腹腔穿刺术74459

第4章腹腔穿刺术 Abdominocentesis

一、目的

用于检查腹腔积液性质、给药、抽取积液，进行诊断和治疗疾病。

二、适应证

1.进行诊断性穿刺，以明确腹腔积液的性质,协助临床诊断。

2.大量腹水引起严重腹胀、胸闷.气促少尿等症状，使患者难以忍受时。

3.腹腔内注人药物，以协助治疗疾病。

3.拟行腹水回输者。

三、禁忌证

1.躁动、不能合作者。

2.有肝性脑病先兆者。

3.电解质严重紊乱，如低钾血症。

4.结核性腹膜炎广泛粘连、包块。

5.包虫病。

6.巨大卵巢囊肿者。

7.有明显出血倾向。

8.妊娠中后期。

9.肠麻痹、腹部胀气明显者。

10.膀胱充盈，未行导尿者。

四、操作前准备

1.患者准备

1)向患者及家属讲明穿刺必要性,签署知情同意书后实施。

2)有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子，纠正后再实施。

3)过敏体质者,需行利多卡因皮试,阴性者方可实施。

4)穿刺前先嘱患者排尿，以免穿刺时损伤膀胱。

2.材料准备

1)腹腔穿刺包:内有弯盘1个、止血钳2把、组织镊1把、消毒碗1个、消毒杯2个、腹腔穿刺针(针尾连接橡皮管的8号或9号针头)1个、无菌洞巾、纱布2~3块、棉球无菌试管数只(留送常规生化、细菌病理标本等，必要时加抗凝剂);5ml ,20ml或50ml注射器各1个及引流袋(放腹水时准备)(由助手打开包装,术者戴无菌手套后放入穿刺包内)。

2)常规消毒治疗盘1套:碘酒乙醇、胶布、局部麻醉药(2%利多卡因10ml)、无菌手套2副。

3)其他物品:皮尺、多头腹带、盛腹水容器、培养瓶(需要做细菌培养时)。如需腹腔内注药,准备所需药物。

3.操作者准备

1)洗手:术者按6步洗手法认真清洗双手后,准备操作。

2)放液前应测量体重腹围、血压、脉搏和腹部体征,以观察病情变化。

3)根据病情，安排适当的体位,如扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。协助患者解开上衣,松开腰带,暴露腹部，背部铺好腹带(放腹水时)。

五、操作步骤

1.体检:术前并行腹部体格检查,叩诊移动性浊音,已确认有腹水。

2.体位:扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。

3.选择适宜穿刺点:

1)位置1:一般取左下腹部脐与左髂前上棘连线中外1/3交点处;

2)位置2:取脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm 偏左或偏右1.5cm处;

3)位置3:少量腹水患者取侧卧位,取脐水平线与腋前线或腋中线交点;

4)少量或包裹性积液，需在B超指导下定位穿刺。

备注：位置1不易损伤腹壁动脉;位置2无重要器官且易愈合;位置3常用于诊断性穿刺。

4.消毒:

将穿刺部位常规消毒，消毒2次，范围为以穿刺点为中心的直径15cm,第二次的消毒范围不要超越第一次的范围;戴无菌手套,铺消毒洞巾。

5.麻醉:

自皮肤至腹膜壁层用2%利多卡因逐层做局部浸润麻醉。先在皮下打皮丘(直径5-10mm),再沿皮下肌肉，腹膜等逐层麻醉。

备注：麻醉的重点在于皮肤与腹膜。

6.穿刺:

术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉路径逐步刺入腹壁,待感到针尖抵抗突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层,即可抽取和引流腹水。诊断性穿刺可直接用无菌的20ml或50ml注射器和7号针尖进行穿刺。大量放液时可用针尾连接橡皮管的8号或9号针头，助手用消毒血管钳固定针尖并夹持橡皮管(一次性腹穿包的橡皮管末端带有夹子，可代替止血钳来夹持橡皮管)。在放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位。

备注：当患者腹水量大，腹压高时，应采取移行进针的方法(皮肤与腹膜的穿刺点不在同一直线上),以防止穿刺后穿刺点渗液。

7.放腹水的速度和量:

放腹水的速度不应该过快，以防腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚

至休克等现象。一般每次放腹水的量不超过3000-6000ml;肝硬化患者第一次放腹水不要超过3000ml.

备注：在维持大量静脉输入白蛋白(6-8g/L腹水)的基础上，也可大量放液，可于1-2小时内排出腹水4000-6000ml，甚至放尽。如为血性腹水，仅留取标本送检,不宜放液。

8.标本的收集:置腹水于消毒试管中以备做检验用(抽取的第一管液体应该舍弃,不用作送检)。腹水常规:需要4ml以上;腹水生化:需要2ml以上;腹水细菌培养无菌操作下,5ml注人细菌培养瓶;腹病理:需收集250ml以上沉渣送检。

9.穿刺点的处理:

放液结束后拔出穿刺针，盖上消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定并用腹带将腹部包扎。

备注：如遇穿刺孔维续有腹水渗漏时,可用蝶形胶布或涂上火棉胶封闭。

10.术后的处理:

术中注意观察患者反应，并注意保暖。术后测量患者血压、脉搏，测量腹围。送患者安返病房并交代患者注意事项，术后当天穿刺点口不要弄湿，嘱患者尽量保持使穿刺点朝上的体位;腹压高的患者，穿刺后嘱患者尽量保持使后需腹带加压包扎。

11.术后清洁用品的处理:

穿刺后腹水的处理:400ml腹水放Ig疫克灵粉，保留30分钟后，倒入专门倾倒医疗污物的渠道。穿刺针注射器等锐器须放入专门的医疗锐器收集箱；其余物品投人标有放置医疗废物的黄色垃圾袋内。

六、并发症及处理

1.肝性脑病和电解质紊乱

1)术前了解患者有无穿刺的禁忌证。

2)放液速度不要过快，放液量要控制，一次不要超过3000ml。

3)出现症状时,停止抽液，按肝性脑病处理，并维持酸碱、电解质平衡。

备注：主要表现:

头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白，由于腹膜反应，或腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象所致。

2.出血、损伤周围脏器

1)术前要复核惠者的出凝血时间。

2)操作动作规范轻柔,熟悉穿刺点，避开腹部血管。

3.感染

1)严格按照腹腔穿刺的无菌操作。

2)感染发生后根据病情适当应用抗生素。

4.腹膜反应、休克

1)注意控制放液的速度。

2)立即停止操作，作适当处理(如补液、吸氧、使用肾上腺素等)。

5.麻醉意外

1)术前要详细询问患者的药物过敏史，特别是麻醉药。

2)如若使用普鲁卡因麻醉,术前应该做皮试。