CRRT SOP 连续性血液净化疗法

带涤纶环长期导管

CRRT SOP
定义及概述 适应证和禁忌证 治疗前患者评估 治疗时机 治疗方式和处方 血管通路 抗凝 血滤器选择 臵换液 操作程序及监测 治疗并发症及处理
抗凝
治疗前：评估凝血状态，选择抗凝药物，确
定抗凝方案
治疗中：抗凝监测，处理并发症
电解质和酸碱代谢紊乱
肿瘤溶解综合征 过高热
禁忌证
无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用
无法建立合适的血管通路
严重的凝血功能障碍
严重的活动性出血，特别是颅内出血
CRRT SOP
定义及概述 适应证和禁忌证 治疗前患者评估 治疗时机 治疗方式和处方 血管通路 抗凝 血滤器选择 臵换液 操作程序及监测 治疗并发症及处理
CRRT标准操作规程 (SOP)
梅长林
CRRT标准操作规程
定义及概述 适应证和禁忌证 治疗前患者评估 治疗时机 治疗方式和处方 血管通路 抗凝 血滤器选择 臵换液 操作程序及监测 治疗并发症及处理
连续性肾脏替代治疗
（continuous renal replacement therapy，CRRT）
治疗时机
单纯性AKI
血清肌酐>354umol/L 或尿量<0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上 或无尿达12小时
重症AKI
血清肌酐增至基线水平2～3倍
或尿量<0.5ml/(kg.h)，时间达12小时
治疗时机
脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、
ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗
治疗前患者评估
由有资质的肾脏专科或ICU医师
选择合适的治疗对象
确定治疗方案
——保证CRRT的有效性及安全性
CRRT SOP
定义及概述 适应证和禁忌证 治疗前患者评估 治疗时机 治疗方式和处方 血管通路 抗凝 血滤器选择 臵换液 操作程序及监测 治疗并发症及处理
定义及概述 适应证和禁忌证 治疗前患者评估 治疗时机 治疗方式和处方 血管通路 抗凝 血滤器选择 臵换液 操作程序及监测 治疗并发症及处理
血管通路
临时导管
常用颈内、锁骨下及股静脉 双腔留置导管


首选右侧颈内静脉插管
应严格无菌操作 提倡在B超引导下置管, 可 提高成功率和安全性 若预计治疗时间超过3周， 使用带涤纶环的长期导管， 首选右颈内静脉
非直接治疗模 式对比研究 排除CKD患者 开始治疗平均 时间(ICU收住 后6~8天)
CRRT治疗剂量
来源
Tolwani et al. (2008) Saudan et al. (2005)
研究设计 样本
单中心RCT CVVHDF 单中心RCT CVVH(D)F 206 200
分组
25 vs 42 ml/h· kg


一组体外血液净化的治疗技术，每天持续治疗24h
所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称 不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救 与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要
主要技术
缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF） 连续性静－静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration， CVVH） 连续性静－静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF） 连续性静－静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis， CVVHD）
Effluent
CVVHD
CVVHDF
治疗模式
SCUF
血流量（ml/min） 透析液流量（ml/min） 清除率（L/24h） 超滤率（ml/min） 中分子清除率 血滤器/透析器 置换液 溶质转运方式 2～ 5 ＋ 高通量 无 无 50～100 －
CVVH
CVVHD
CVVHDF
50～200 10～20 20～40 8～12 ＋＋＋ 高通量 需要 对流＋弥散
抗凝方案：普通肝素
前稀释
首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg/h
后稀释
首剂量20～30mg，追加剂量8～15mg/h
治疗结束前30～60min停止追加
依据患者的凝血状态个体化调整剂量
治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少
抗凝方案：低分子肝素
首剂量60～80IU/kg，推荐在治疗前
滤器前：1～2μg/(kg· min) 持续给药
也可给予250μg/kg左右的首剂量
依据凝血状态和血浆APTT监测，调整剂量
抗凝方案：无抗凝剂
治疗前
40mg/L肝素盐水预冲
保留灌注20min NS 500ml冲洗
治疗中
每30～60min， NS 100～200ml 冲洗管 路和滤器
溶质
CHFD：ARF伴高分解代谢
CVVHDF：清除炎症介质，适用于脓毒症
CPFA：去除内毒素及炎症介质
透析剂量
推荐采用体重标化的超滤率作为
CRRT剂量单位
ml/(kg· h)
CRRT治疗剂量
来源 研究设计 样本
1508
分组
25 vs 40 ml/h· kg
结果
初步结果：90天生存 率没有明显改善
100~200 mg/dl (5.5～11.1 mmol/L)
前稀释与后稀释模式
CVVH和CVVHDF模式 前稀释法
置换液从滤器前动脉管路输入 优点：使用肝素量小、不易凝血、滤器使用时间长 缺点：进入滤器的血液已被稀释，清除效率降低 适用于每日清除液体超过25L或基础血粘度相对较高 （Hct>35％） 置换液从滤器后静脉管路输入，为标准方法 优点：节省置换液用量，清除效率高 缺点：容易凝血，超滤速度不能超过血流速度的30%
结果
两组死亡率、肾功恢 复率无显著差异 高剂量组生存率显著 升高
存在问题
单中心
25 vs 42 ml/h· kg
单中心
Bouman
et al. (2002) Ronco et al. (2000)
两中心RCT
CVVHF 单中心RCT
372
24-36 vs 7296 l/24 h
不改善28天生存率 和肾功能恢复率
治疗模式
治疗模式
Access Access Return Return
H F
+
Replacement
Effluent
Effluent
SCUF
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
CVVH
治疗模式
Access Dialysate Return
Access Dialysate
H F
S
Return
P
S
Replacement
Effluent
CRRT SOP
定义及概述 适应证和禁忌证 治疗前患者评估 治疗时机 治疗方式和处方 血管通路 抗凝 血滤器选择 臵换液 操作程序及监测 治疗并发症及处理
血滤器选择
通常采用高通透性生物相容性透析器 根据治疗模式的不同进行选择
推荐高通量膜
需要进行大量液体清除
患者入选偏 倚
425
CVVHF
20vs 35 vs 45 ml/h· kg
增加剂量显著升高生 存率
单中心
治疗剂量
CVVH后臵换模式超滤率至少达到35～45
ml/(h· kg) 才能获得理想的疗效
尤其是在脓毒症、SIRS、MODS等以清除
炎症介质为主的情况下，更提倡采用高容量 模式
CRRT SOP


连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）
连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF） 连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）
CRRT SOP
临床治疗时达 高治疗剂量未能改 善患者ICU死亡率， 成剂量和处方 剂量有差异 但显著缩短ICU住 院时间和机械通气 时间
ATN(V 多中心RCT A/NI CVVHDF H) IHD, SLED (2008)
1124
vs
IHD,SLED 3/w or CVVHDF 20 ml/h· kg
强化治疗未能改善 患者的60天生存率
静脉端：0.056mmol/L氯化钙生理盐水液（10% 氯化 钙80ml + NS 1000ml）40ml/h，控制体内游离钙离 子浓度1.0～1.35mmol/L 也可采用枸橼酸臵换液 重要：需考虑实际血流量， 依据游离钙离子检测相应调 整枸橼酸钠（或枸橼酸臵换 液）和氯化钙输入速度

抗凝方案：阿加曲班
推荐低通量膜
需要进行以弥散为主的清除
CRRT SOP
定义及概述 适应证和禁忌证 治疗前患者评估 治疗时机 治疗方式和处方 血管通路 抗凝 血滤器选择 臵换液 操作程序及监测 治疗并发症及处理
置换液


电解质：原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠、钾和 碱基浓度 碱基
20～30min IV
追加剂量30～40IU/kg，每4～6h IV
治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少
有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活
性，根据测定结果调整剂量
抗凝方案：局部枸橼酸抗凝