手术室术前术后访视单

手术史（有 □无 □）过敏史（有 □

无 □）既往史：乙肝系列

检查：（正常□

□异常）

查阅病历

观察患者

心理状况(乐观□

平静□精神状况(良好□

一般□

营养状况(良好□一般□肢体活动(自如□

一般□

皮肤情况(完整□破损□部体温(正常□

异常□

血管情况(充盈□

一般□

访视内容

1.自我介

绍 我是2.心理疏

导 明天3.入室须

知 A.

B. 入室

C. 请于

D. 请不

E. 介绍

患者签名

.

术后访视时间

患者精神状况(良好□ 一般

□ 欠佳□)伤口愈合情况(甲□ 乙

□ 丙□)体温(正常□

异常□)患者对访视态度(欢迎□ 一般

□ 否定□)患者对手术室工作(很好□ 好

□ 一般□)

特殊意见：眉山心脑血管病医院

手术室术前术后访视单

B超结果 冠状造影结果.

患者一般资料术前访视时间 年 月 日手术时间 年 月 日访视者 .患者姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 .术前诊断 手术名称 心功能 级

患者签名.