整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案(最新)

整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案为加快推进城乡居民医保制度建设，根据国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（X发〔X〕X号）、省政府办公厅《关于统一城乡居民基本医疗保险提升服务效能的实施意见》（X政办发〔X〕7X号）、省政府X年第29次专项问题会议纪要等文件精神，结合我市实际，制定本方案。

一、总体目标通过有序整合，将城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度“合二为一”。

在制度运行上，建立覆盖范围、筹资政策、待遇标准、医保目录、医保定点、基金管理“六统一”的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度；在制度管理上，实现市级统筹、运行方案、信息系统、经办服务“四统一”。

从X年1月1日起，按新制度运行。

二、整合内容（一）统一覆盖范围。

城乡居民医保制度覆盖范围包括全市现有城镇居民医保和新农合所有应参保人员，即覆盖全市除职工基本医疗保险应参保人员以外的所有城乡居民，以家庭为单位整户参保。

农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，确有困难的可参加城乡居民医保。

各县区要确保参保率稳定在95％以上，借助信息化等手段严格参保身份核查，促进应保尽保，防止重复参保。

（二）统一筹资政策。

城乡居民医保继续实行个人缴费与财政补助相结合的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

年度筹资标准随政策调整。

X年全市暂按X年城乡居民个人缴费标准和各级财政补助政策筹资，即人均筹资标准770元，其中个人缴费250元，政府补助520元，学生、儿童与成人缴费标准一致。

待X年缴费标准通知后补缴其差额部分。

城乡最低生活保障对象、特困供养人员参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道予以资助。

大病医疗保险基金从当年城乡居民医疗保险基金中提取。

城乡居民医保实行年缴费制度，每年9月至12月缴纳下一年度的参保费用。

市县区财政要将城乡居民医保政府补助纳入年度预算安排，确保及时足额拨付到位。

（三）统一待遇标准。

按照“保障适度、收支平衡、权利义务对等”原则，从X年1月1日起执行全市统一的城乡居民医保起付标准、报销比例和最高支付限额等待遇保障政策，落实“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

对城乡贫困人口的基本医保和大病保险可采取降低起付线、提高报销比例和封顶线等倾斜政策，提高贫困人口保障水平，做好医保扶贫工作。

（四）统一医保目录。

按照中省基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，执行全省统一的城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材和医疗服务设施范围目录。

（五）统一医保定点。

X年按照“先归拢、再规范”的原则，统一将原人社部门确定的医疗保险、生育保险和原卫计部门确定的新农合协议医疗机构纳入新的医保定点医疗机构管理，由市县区医保部门负责统筹区域内所有医保定点机构的复核、确认、规范、准入、退出和监管。

凡纳入医保定点的各级医疗机构均要建立医生工作站，全面建立电子病历、电子处方等全部诊疗过程的网络系统，并确保医疗信息与医保结算嵌入式信息系统有效对接，实现入出院结算数据实时上传。

（六）统一基金管理。

将原城镇居民医保基金和原新农合基金合并，统一为城乡居民医保基金，市县区税务部门负责征收，纳入市级财政专户（账），建立收入户（账）、支出户（账），实行市级统筹、分县区经办核算。

严格执行国家统一的基金预决算制度、财务制度和会计制度。

“收支两条线”管理，任何单位和个人不得挤占或挪用。

三、时间节点按照省政府要求，X年底前，要全面建立统一的城乡居民基本医保制度，X年1月1日起按新制度运行。

从现在到X年底为城乡居民医保整合过渡期，在过渡期内各项原有政策、措施、任务维持不变。

同时，为确保明年1月1日起顺利实施统一的城乡居民医保制度，做好三项工作：一是10月底前完成城乡居民基本医疗保险实施办法制定工作，11月底前发布城乡居民基本医疗保险实施办法，同步做好新政策的人员培训、宣传和对接准备工作。

二是配合省医保局10月底前完成各级经办信息系统的升级改造、接口联通，并将新的医保管理系统终端连接到县区、镇办、村社区、“两定机构”，实现信息互通、资源共享，按新的经办信息系统开展医保结算业务。

新系统建成前，原新农合、城镇居民医保、大病保险、医疗救助、补充医疗保险等信息管理平台仍由原管理部门负责管理维护和运行，保证工作有效衔接。

三是11月底前，完成原人社、卫健、民政部门管理的城镇职工医保、城镇居民医保、大病保险、医疗救助、补充医疗保险、生育保险基金，截止X年12月31日的资产负债损益核查工作。

X年12月31日前发生的县区统筹的新农合等医保待遇，由市县区医保经办机构负责审核经办，基金出现亏空的，按照收支平衡的原则，由县区政府提出明确化解方案、县区财政负责填平补齐，X年12月底前统一归集到市级财政专户，实现新农合市级统筹。

四、责任分工各县区政府:负责全民参保计划的落实工作，确保城镇职工医保、城乡居民医保参保率稳定在95％以上，确保贫困人口100％参加城乡居民医保；负责组建本县区医疗保障局及医疗保障经办机构，并将卫健部门管理的新农合经办机构整建制并入医疗保障经办机构，实现新农合、城镇居民医保经办一个机构、一套人马，不再保留原新农合经办机构；负责本县区医疗保障局及所属医疗保障经办机构办公用房、设施设备、工作经费的保障工作。

X年12月底前基金出现亏空的，负责填平补齐。

市委组织部:负责医保部门和经办机构领导班子的配置，落实划入人员的转隶工作；将城乡居民医保参保率纳入县区年度目标责任考核。

市委政研室（改革办）：将推进城乡居民医保制度整合纳入改革任务台账，加强对整合城乡居民医保制度的统筹协调、督促检查。

市委编办:按照医保经办管理和基金安全工作需求，科学设置市县区医保经办、基金结算、信息管理机构。

市发改委：负责城乡居民医保信息化建设项目立项，做好医疗服务价格、药品价格管理和监督职能的移交工作。

市教育局：督促各级各类学校加大政策宣传力度，积极引导学生自愿参保。

市公安局：提供全市本年度城乡户籍人口和流动人口相关数据，依法打击医疗保险欺诈骗保犯罪。

市民政局：做好城乡居民医疗救助工作职能、档案资料等的整理移交工作，定期向医保部门提供特困供养人员、孤儿、城乡最低生活保障对象等困难人员相关信息；提供改革初期医疗救助信息系统运行的网络保障。

市财政局：配合市医疗保障局整合城乡居民医疗保险制度并落实相关政策，做好医疗保障基金的拨付和管理工作，制定城乡居民医疗保险基金管理办法，指导县级医疗保障基金按期归集，确保基金运行规范。

市人社局：做好城镇职工医疗保险、生育保险和离休干部、伤残军人、厅级干部医疗保障业务、人员、相关资产及信息系统、数据资料等的移交工作；负责城乡居民社会保障卡的制发和使用后台运行保障；提供改革初期医保信息系统运行的网络保障；做好经办机构划入人员的转隶工作。

市卫健委：做好新型农村合作医疗和补充医疗保险机构、职能、人员、各类资产及信息系统数据资料等的移交工作；提供改革初期新农合信息系统运行的网络保障；负责指导、督促、推进医疗机构，按照医保管理要求落实信息化建设；加强医疗服务管理，规范医疗服务行为。

市审计局：配合医保部门完成城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗基金、大病保险基金、医疗救助基金以及城镇职工医疗保险基金、生育保险基金的审计，并协调指导县级审计做好新型农村合作医疗基金、医疗救助基金的审计工作。

市医保局：拟定并组织实施整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案等；做好城乡居民医保的经办管理和服务工作；改造完善医疗保障经办管理信息系统，负责在医保定点医药机构信息系统中加装嵌入式系统，确保医药机构信息系统与医保信息系统联网运行；做好城乡居民医保基金监管以及新制度的实施、解释、宣传工作。

市扶贫局：做好扶贫对象的精准认定工作，并定期向同级医保部门提供扶贫对象的基础信息。

市税务局:负责城镇职工医疗保险、生育保险和城乡居民医疗保险基金征缴系统建设及基金全责征收，并及时按规定缴库进入市级财政专户。

负责尽快建立科学方便筹资程序和渠道，确保广大群众能够通过微信、支付宝、网银、手机银行等多种方式和途径及时参保缴费，确保X年9月1日起正常开展城乡居民医保基金征缴工作，X年12月31日前全面完成X年度城乡居民基本医疗保险筹资缴费、参保人员信息录入核对工作，并将情况及时通报给同级医保经办机构。

五、工作要求（一）加强组织领导。

市上成立整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组，市政府常务副市长任组长、分管副市长任第一副组长，市政府分管副秘书长、市医保局局长任副组长，市委组织部、市委政研室（改革办）、市委编办、市政府督查办、市民政局、市财政局、市人社局、市卫健委、市审计局、市扶贫局、市税务局、市银保监分局等相关部门为成员单位，领导小组办公室设在市医保局，负责协调推进城乡居民医保整合工作。

市政府督查办适时进行专项督查，对不能按期完成任务的通报批评。

（二）强化协作配合。

城乡居民医保整合是中省市要求今年必须达标的重点改革任务。

各部门单位要站在讲政治的高度，服从改革大局，加强协作配合，明确责任人和联系人，按照职责分工协调处理相关工作，确保整合期间思想不乱、工作不断、队伍不散、资料不丢、基金和国有资产不流失、居民参保缴费和享受待遇不受影响。

（三）严明工作纪律。

整合期间，除国家和省上明确要求外，禁止出台新的调整基金用途的政策和措施，不得随意无原则调整医保报销政策突击花钱，不得瞒报或虚报负债额度。

做好新旧政策制度的衔接，做到不打折扣、不推责任、不搞变通、不留隐患，确保基金、财务、信息数据安全完整，机构人员按时移交到位。

（四）注重宣传引导。

充分运用门户网站、广播电视、报纸、微信、短信等群众喜闻乐见的载体和形式，广泛宣传整合城乡居民基本医疗保险制度的重要意义，通俗易懂地解读制度整合后的具体政策和经办流程，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，提高广大市民的知晓率、认可度和满意率，营造人人参与、人人支持的良好社会氛围。