朗格汉斯细胞组织细胞增生症的病理与临床

关键词组织细胞增多症；朗格汉斯细胞中图分类号R551.1 文献标识码 A文章编号1001-7399(2000)02-0149-05朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis，LCH)是外检中比较少见的疾病。

由于对它的认识不足，易致漏诊和误诊；另一方面由于对它的认识还在不断深化，以致无论在诊断名称的选用和对其本质及预后的判断上均存在混乱。

现对其作简介如下。

1 “组织细胞”的起源与分类从免疫学的角度看，“组织细胞”是能捕捉、加工、处理抗原，并将抗原提呈给抗原特异性淋巴细胞的一类免疫辅佐细胞(accessory cell, A细胞)，称抗原提呈细胞(antigen-presenting cell, APC)。

它包括单核巨噬细胞系统(mononuclear phagocyte system, MPS)和树突状细胞系统(dendritic cell system, DCS)。

目前认为，抗原提呈细胞的两大系统均起源自骨髓CD34阳性干细胞，它先发育为粒细胞、红细胞、单核/巨噬细胞及血小板克隆形成单位(colony-forming unit granulocyte-erythroid-monocyte/macrophage-megakaryocyte, CFU-GEM-M)，进而发育为粒细胞-巨噬细胞克隆形成单位(CFU-GM)。

后者可分化为粒细胞和单核巨噬细胞，或发育为树突状-朗格汉斯细胞克隆形成单位(CFU-dendritic-Langerhans cell, CFU-DL)。

CFU-DL再分化为树突状细胞、朗格汉斯细胞(CD1a阳性)及单核/巨噬细胞(CD1a阴性)〔1〕。

1.1 单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞体积大，表面有较多的嵴状突起，并有多种受体，如FcγR、C3bR、吸附淋巴细胞受体、细胞因子受体、清道夫受体等。

胞质丰富，伊红染，内有较完善的细胞器，尤其是溶酶体与线粒体。

核圆或卵圆或肾形，中位或偏位。

单核细胞具有强大的吞噬功能；并能产生大量细胞因子；参予摄取、加工、处理、提呈抗原并激发免疫反应和参予免疫调节。

免疫组化显示CD68(Kp-1)(+)、Mac387(+)、溶菌酶(+)、CD15(+)、LCA(+/-)。

单核巨噬细胞在体内分布：结缔组织(组织细胞)、肝(Kupffer细胞)、肺、胸腔、腹腔(巨噬细胞)、淋巴结与脾(索)(游走及固定巨噬细胞)、骨髓(固定巨噬细胞)、骨(破骨细胞)、神经组织(小胶质细胞)、关节(滑膜A型细胞)。

在外检中最常遇到的单核巨噬细胞病变是肉芽肿、组织细胞起源或参予的肿瘤。

1.2 树突状细胞系统树突状细胞包括朗格汉斯细胞(Langerhans cell, LC)、隐蔽细胞(veiled cell,也称面纱细胞，位于淋巴结输入淋巴管)、胸腺树突状细胞(位于胸腺髓质)、交指树突状细胞(interdigitating dendritic cell, IDC，位于淋巴结T区及脾淋巴鞘区)、间质树突状细胞(位于除脑及中央角膜以外的实质器官)、真皮树突状细胞、滤泡树突状细胞(follieular dendritic cell, FDC，位于淋巴结生发中心的亮区及边缘部)和外周血中树突状细胞(树突白细胞，LD)等。

LC分布于表皮和粘膜的鳞状上皮基底层内，亦见于胃肠粘膜上皮、真皮(皮肤附件周围)、淋巴结的副皮质区、胸腺髓质及脾脏。

有学者认为，它本位于表皮，捕获抗原后离开表皮，经淋巴进入淋巴结，并成为隐蔽细胞及转变为IDC。

LC为一种较大的长形细胞，胞浆有长的树突状分支，末端逐渐变细或膨大，甚至呈纽扣状。

胞浆透明，有发育良好的高尔基器，无张力原纤维及黑色素颗粒，但有独特的Birbeck颗粒，这是一种长度不一的僵硬小管状或纲球拍状结构，平均直径34 μm，外有单位膜，中心有一致密的齿条状线纹，形似拉链(图1)。

用重建技术，证明Birbeck颗粒为一重扁平的盘状结构，可以弯曲、扭转甚至呈杯状。

核形不规则，呈分叶状、扭曲状，有的可见与核长轴平行的沟纹，核膜薄，染色质细。

细胞表面有FCR和C3bR。

它也有提呈抗原的功能。

LC的免疫组化显示：S-100蛋白(+)、MAb O10(+)、CD1a(冷冻切片，+)、vimentin(+)、CD68(+/-)、溶菌酶(+/-)、LCA(+/-，冷冻切片)，EMA(-)、CD21(-)、CD15(-)。

图1 电镜示Birbeck颗粒呈网球拍状，其管状部可见拉链状条纹。

2 朗格汉斯细胞组织细胞增生症2.1 概念朗格汉斯细胞组织细胞增生症，亦称朗格汉斯细胞肉芽肿(Langerhans cell granulomatosis, LCG)，旧称组织细胞增生症X(histiocytosis X)。

LCH是LC克隆性增生性疾病，病因不明，目前，认为其为肿瘤性疾病，但生物学行为多样，仍不甚了解〔2～5〕。

其基本病变是LC的显著增生，常杂有嗜酸性粒细胞、单核或多核组织细胞、嗜中性粒细胞和小淋巴细胞、浆细胞，晚期可有较明显的纤维化。

其临床表现因累及的部位、范围而异，治疗与预后也因此而有较大差异。

目前主张将本病分为以下3型：单灶性(unifocal)疾病、单系统多灶性疾病和多系统多灶性疾病。

1997年，WHO新的分类中，将它分为：LCH(局限性、全身性、怠惰性、进展性)和LC肉瘤〔6〕。

2.2 临床表现LCH是一种不多见的疾病。

男性约为女性的2倍。

Lieberman等〔7〕回顾50年内遇到的238例，发病年龄为1月～66岁，56.6%发病在15岁以内。

Kilpatrick等〔2〕分析263例中，儿童172例，成人91例。

2.2.1 多系统多灶性LCH(multifocal multisystem LCH) 也称广泛性播散性LCH(widely disseminated LCH)，发生于小儿者相当于以往的Letterer-Siwe?s disease。

多发生于3岁以内。

临床有广泛的红斑样鳞屑或湿疹样皮疹，肝、脾、淋巴结肿大，多发性溶骨性损害(无痛或疼痛)，发热，贫血，血小板减少，肺部病变所致的咳嗽、气急，反复感染(中耳炎、乳突炎)倾向。

病变发展快，不经治疗常迅速死亡。

给予有效化疗，约50%病人可存活5年或以上。

此型也可见于成人。

2.2.2 单系统多灶性LCH 最多累及骨骼系统，病灶可自2个到4个或更多，甚至可达9个。

其次为淋巴结(可累及颈部、腹股沟淋巴结，甚至全身淋巴结)、皮肤、女性生殖系统(可累及外阴、阴道、宫颈、内膜及卵巢)、消化系统(如食道、胃及肠)和肺。

其临床表现依部位及病灶数目而异。

2.2.3 单灶性LCH 常发生于儿童和青少年。

最常累及骨。

最多累及的是头骨，其次为肋骨、股骨、椎体及骨盆。

表现为无痛或疼痛的溶骨性病损，偶可致病理性骨折。

单独侵犯肺者，有咳嗽、气急、胸痛、发热、咯血及体重下降。

X 线显示肺内有结节性、网状结节性、间质性、肺泡性或囊性病变。

此外，亦可单独累及淋巴结(颈部及腹股沟多见，为疼痛性淋巴结肿大)、胸腺、甲状腺、颌下腺及软组织。

发生于骨者病变常呈惰性进展。

可以自愈，或经局部切除或放疗治愈。

组织细胞学会(Histiocyte Sociaty)推荐对LCH进行病理学分期，认为与治疗及预后有关。

LCH病理学分期：A.仅有骨侵犯，或骨伴首站引流淋巴结侵犯(骨淋巴结病)和(或)骨伴邻近软组织受犯。

A1.单一骨病灶A2.单一骨病灶伴骨淋巴结病A3.单一骨病灶伴邻近软组织受犯A4.多溶骨病灶A5.多溶骨病灶伴骨淋巴结病A6.多溶骨病灶伴邻近软组织受犯B.皮肤和(或)仅有其它粘膜鳞状上皮侵犯或伴相关表浅淋巴结受犯。

B1.结节性病灶：婴儿期不伴淋巴结病变B2.结节性病灶：婴儿期伴淋巴结病变B3.多结节或弥漫性斑丘疹不伴淋巴结病变B4.多结节或弥漫性斑丘疹伴淋巴结病变C.仅有软组织和内脏受犯，排除上述情况和多系统病变。

详列受累的组织，如肺、淋巴结、脑。

D.多系统病变伴上述任何一种联合病变，详列受累的器官或组织，如皮肤、骨、骨髓。

3 病理形态3.1 组织学形态LC细胞常弥漫排列，疏密不一，呈网状、串簇状或成片状，其间可夹杂上述细胞及小的血管，可呈肉芽组织样和肉芽肿性炎的背景。

早期病变常以LC为主或LC与嗜酸性粒细胞为主(图2)。

中期病变中组织细胞数量增加。

晚期病变纤维化明显，细胞成分减少，LC少见，淋巴细胞、浆细胞相对较多。

一般无LC的坏死，但在嗜酸性粒细胞密集区可出现嗜伊红性微脓肿形态，有时也可见LC坏死。

图2 大量LC成片状(图右半部)，其中杂有小血管，嗜酸性粒细胞及小淋巴细胞，图左半部示大量嗜酸性粒细胞浸润。

HE×1003.2 细胞形态LCH的主要细胞是LC，它具有LC的基本特征。

但也有人认为，在光镜下，LCH中的LC并不完全相似与其对应的正常细胞，在免疫组化中，也与正常LC有差异，显示被激活，因此应称其为LCH细胞。

LCH中的LCs大致有以下4种形态：①典型LCs，体积中等大小，直径约12～15 μm，胞界不清。

胞浆中等量，淡伊红染或透亮。

单个核，核形不整，有皱褶、凹陷、扭曲或分叶，可见明显的核沟纹(咖啡豆样核)；核膜薄，染色质细，无核仁或有小而不明显核仁；核分裂象无或罕见。

总体感觉核较柔和(图3，4)。

②单核细胞样LC，大致如上述，但核形较规则，圆或卵圆形或肾形，免疫组化及电镜支持其为LC(图5)。

③多核巨细胞型LC，细胞大，胞界清楚。

胞浆丰富，淡伊红染或微偏嗜双色。

有几个到十几个核，核形态类似上述LC(图6)，无吞噬，整个细胞形态较柔和。

④大圆细胞形LC，细胞大，胞界清。

胞浆丰富，淡伊红染或空淡。

核大，圆形，核膜清楚，染色质细或稍粗，可有1～2个小红核仁。

形态很像单核巨噬细胞，但无吞噬。

核分裂象易见，可达>10个/10 HPF。

，多数细胞核有纵沟或分叶，图中央可见核分裂象，其右侧1个LC的图3 示LCS核呈多向性凹陷。

HE×400。

左下图为油镜下核沟及核裂。

HE×1 000核形不规则，有扭曲、分叶。

HE×400，左下图HE×1 000图4 LCS图5 单核细胞样LC，细胞境界较清晰，胞浆粉红色细颗粒状，核圆、卵圆，部分也可见核沟。

HE×400图6 多核LC，细胞体积大，胞界清楚，富于胞浆(轻度嗜双色性)，核形不规则，与周围的LC细胞核相似。

HE×400。

LCH中除LCs外，尚伴有以下细胞：①嗜酸性粒细胞；②嗜中性粒细胞；③组织细胞，单核或多核，可有吞噬，甚至呈泡沫细胞样，电镜及免疫组化支持为单核巨噬细胞；④淋巴细胞及浆细胞；⑤纤维母细胞，晚期呈纤维化。

上述细胞在不同病灶的数量可有较大差异。