医学ppt--急性缺血性卒中血管再通治疗
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血管内介入治疗决策适应证和术前检查：介入组医 生
决策责任人：介入二线主任医师负责并组织实施 相关科室联系：由当日值班的介入医生负Biblioteka Baidu联系安
排导管室及麻醉医师 患者去向：1）患者必须收入病区 2）办理住院手续
须与急诊手术同时进行，或后期补办 手术操作：由当日值班的二线介入医生负责，介入
主治医师完成，操作必须由符合我院资质认定的医 生进行。
的患者，静脉溶栓启动后立即进入介入治疗程序 若静脉溶栓后症状明显改善者（NIHSS下降8分或降
至3分以内）是否必须进行脑血管造影？
二、血管内介入治疗
1.血管内介入治疗的适合人群： 有静脉溶栓禁忌证的患者 超过静脉溶栓时间窗（4.5h）的患者
2.血管内介入治疗的时间窗* 动脉内溶栓：前循环6h，后循环24小时 取栓和/或直接支架置入：前循环8h，后循环可酌情延长至 24h（症状出现时间定义为患者能够被证实的最后正常时间） *指到治疗开始的时间，例如动脉内溶栓指导管到位后开始 滴注溶栓药物，取栓指支架已经到位可开始取栓和/或支架 置入
ASPECTS≤4分往往表示已经有大面积脑梗死，预后差。
后循环ASPECTS评分 （posterior circulation Acute Stroke Prognosis Early CT Score）
pc-ASPECTS的评分也为0~10分，每分对应每一侧的 丘脑、小脑半球、大脑后动脉供血区，中脑以及桥 脑各为2分，10分表示没有任何低密度病灶，预后往 往较好，每个部位的低密度缺血病灶或灰白质交界 模糊（不包括脑肿胀）分别减去相应的分数，0分最 低，预后最差，出血转化的发生率也高。这样的半 定量评分系统有助于临床预判。
相对禁忌证
病情自动的轻度或快速的改善 怀孕 遗留有神经功能损害的癫痫发作 14天内有过大手术或严重创伤 21天内有过消化道或泌尿道的出血 3个月内有过急性心梗
3-4.5小时静脉溶栓
静脉溶栓时间窗3小时，ECASSⅢ试验将rt-pa延长至 4.5小时
指征：
诊断缺血性卒中并有检测到神经功能缺损 发病3－4.5小时内
导管室C臂拍片） 腰穿（怀疑SAH并CT阴性）
EEG（怀疑癫痫）
虽然应该检查，但不应该耽误静脉溶栓的尽早进行， 除非怀疑有凝血机制障碍疾病，患者使用了肝素或
华发林或其它抗凝药物。
急性缺血头颅平扫CT的判断
急性缺血头颅CT的早期征象 颅内大血管的非对称性高密度 hyperdense artery
第一节 血管内介入治疗的术前准备
术前需要的检查项目： 一、所有患者评估项目 平扫的CT或磁共振 血糖 动脉血氧饱和度（可采用简单） 电解质和肾功能 血常规和血小板计数 心梗的标记物 PT/INR、 APTT、 ECG
二、特殊病人评估项目 肝功能（有严重肝功能障碍者） 毒物（怀疑毒品或中毒者） 血酒精浓度（怀疑酗酒后） 妊娠试验（怀疑妊娠） 动脉血气（怀疑缺氧） 胸片（怀疑胸部病变，介入治疗需全麻的，直接在
急性缺血性卒中的溶栓预案治疗
解放军第123中心医院 高压氧医学专科中心
杨世泉 2014年10月30日
静脉溶栓
3小时静脉溶栓治疗的指证 1.诊断缺血性卒中并有检测到神经功能缺损 2.发病3小时内 3.年龄≥18岁
静脉溶栓的禁忌症
1.3个月内有过头颅外伤或脑卒中（程度？） 2.症状提示为SAH 3. 7天内有过无法压迫部位动脉的穿刺 4.有颅内出血病史 5.颅内肿瘤、动静脉畸形、或动脉瘤 6.近期有过颅脑或脊髓的手术史 7.严重的高血压，收缩压超过185毫米汞柱或舒张压超 过110毫米汞柱（若在15分钟内降至180/105内，也可溶 栓） 8.活动性内出血
禁忌证：
年龄大于80岁NIHSS大于25 口服抗凝药物，不需要INR结果 有糖尿病病史或缺血性脑卒中病史
总结
严格的时间窗限制（3—4.5小时） 合并大动脉闭塞再通率低（13%--18%） 从中获益患者3% 90天病死率及致残率高达21%和68% 治疗效果过不满意
急性脑梗死血管内介入治疗流程规范
第三节 血管内介入治疗的 适应证和禁忌证
(一) 动脉溶栓的适应证和禁忌证 （1）适应证 年龄18-80岁 临床症状符合缺血性卒中，神经系统功能症状持续
30min以上者且在治疗前未缓解。 发病6小时内 NIHSS 4-25分（后循环不受NIHSS限制？） 造影发现不可取栓的动脉闭塞，且为责任病灶； 取栓后远端血管闭塞者？
第二节 急性缺血性卒中流程
一、静脉溶栓 争分夺秒争取尽快开始静脉溶栓 所有急性卒中患者均同时做好静脉溶栓和介入治疗
的准备，包括知情同意 如果NIHSS≤4分，静脉溶栓在2小时内开始的患者，
可以观察到3小时再决定是否进一步介入治疗 NIHSS≥10分，或NIHSS为8-9但CT有大血管闭塞征象
ASPECTS评分 (the Alberta Stroke Program Early CT Score, or Acute Stroke Prognosis
Early CT Score)
正常是10分，基底节水平的尾状核、豆状核、内囊、 岛带、额叶后部、颞叶前部、颞叶后部（后三者均 为MCA供血区）、侧脑室体水平的额叶前部、后部、 顶叶皮层（这三者也是MCA供血区）有低密度病灶 或者灰白质分界模糊（不包括脑肿胀）分别减去1分， 最低为0分。
sign 灰白质交界的模糊 loss of gray-white interface 岛带征消失（岛叶灰质的低密度）loss of insular
ribbon 灰质低密度灶 focal low attenuation within the gray
matter 豆状核低密度 attenuation of the lentiform uucleus
9.近期的血液透析治疗 10.血小板计数低于10万 11.48小时内使用肝素导致aPTT超过上限 12.使用了抗凝药物，INR＞1.7或PT ＞15秒 13.目前使用了凝血酶抑制剂或因子Ⅹa抑制剂导致凝
血指标异常
14.血糖＜2.7mmol/L 15.CT发现脑叶梗死，梗死面积大于1/3半球
决策责任人：介入二线主任医师负责并组织实施 相关科室联系：由当日值班的介入医生负Biblioteka Baidu联系安
排导管室及麻醉医师 患者去向：1）患者必须收入病区 2）办理住院手续
须与急诊手术同时进行，或后期补办 手术操作：由当日值班的二线介入医生负责，介入
主治医师完成，操作必须由符合我院资质认定的医 生进行。
的患者，静脉溶栓启动后立即进入介入治疗程序 若静脉溶栓后症状明显改善者（NIHSS下降8分或降
至3分以内）是否必须进行脑血管造影？
二、血管内介入治疗
1.血管内介入治疗的适合人群： 有静脉溶栓禁忌证的患者 超过静脉溶栓时间窗（4.5h）的患者
2.血管内介入治疗的时间窗* 动脉内溶栓：前循环6h，后循环24小时 取栓和/或直接支架置入：前循环8h，后循环可酌情延长至 24h（症状出现时间定义为患者能够被证实的最后正常时间） *指到治疗开始的时间，例如动脉内溶栓指导管到位后开始 滴注溶栓药物，取栓指支架已经到位可开始取栓和/或支架 置入
ASPECTS≤4分往往表示已经有大面积脑梗死，预后差。
后循环ASPECTS评分 （posterior circulation Acute Stroke Prognosis Early CT Score）
pc-ASPECTS的评分也为0~10分，每分对应每一侧的 丘脑、小脑半球、大脑后动脉供血区，中脑以及桥 脑各为2分，10分表示没有任何低密度病灶，预后往 往较好，每个部位的低密度缺血病灶或灰白质交界 模糊（不包括脑肿胀）分别减去相应的分数，0分最 低，预后最差，出血转化的发生率也高。这样的半 定量评分系统有助于临床预判。
相对禁忌证
病情自动的轻度或快速的改善 怀孕 遗留有神经功能损害的癫痫发作 14天内有过大手术或严重创伤 21天内有过消化道或泌尿道的出血 3个月内有过急性心梗
3-4.5小时静脉溶栓
静脉溶栓时间窗3小时，ECASSⅢ试验将rt-pa延长至 4.5小时
指征：
诊断缺血性卒中并有检测到神经功能缺损 发病3－4.5小时内
导管室C臂拍片） 腰穿（怀疑SAH并CT阴性）
EEG（怀疑癫痫）
虽然应该检查，但不应该耽误静脉溶栓的尽早进行， 除非怀疑有凝血机制障碍疾病，患者使用了肝素或
华发林或其它抗凝药物。
急性缺血头颅平扫CT的判断
急性缺血头颅CT的早期征象 颅内大血管的非对称性高密度 hyperdense artery
第一节 血管内介入治疗的术前准备
术前需要的检查项目： 一、所有患者评估项目 平扫的CT或磁共振 血糖 动脉血氧饱和度（可采用简单） 电解质和肾功能 血常规和血小板计数 心梗的标记物 PT/INR、 APTT、 ECG
二、特殊病人评估项目 肝功能（有严重肝功能障碍者） 毒物（怀疑毒品或中毒者） 血酒精浓度（怀疑酗酒后） 妊娠试验（怀疑妊娠） 动脉血气（怀疑缺氧） 胸片（怀疑胸部病变，介入治疗需全麻的，直接在
急性缺血性卒中的溶栓预案治疗
解放军第123中心医院 高压氧医学专科中心
杨世泉 2014年10月30日
静脉溶栓
3小时静脉溶栓治疗的指证 1.诊断缺血性卒中并有检测到神经功能缺损 2.发病3小时内 3.年龄≥18岁
静脉溶栓的禁忌症
1.3个月内有过头颅外伤或脑卒中（程度？） 2.症状提示为SAH 3. 7天内有过无法压迫部位动脉的穿刺 4.有颅内出血病史 5.颅内肿瘤、动静脉畸形、或动脉瘤 6.近期有过颅脑或脊髓的手术史 7.严重的高血压，收缩压超过185毫米汞柱或舒张压超 过110毫米汞柱（若在15分钟内降至180/105内，也可溶 栓） 8.活动性内出血
禁忌证：
年龄大于80岁NIHSS大于25 口服抗凝药物，不需要INR结果 有糖尿病病史或缺血性脑卒中病史
总结
严格的时间窗限制（3—4.5小时） 合并大动脉闭塞再通率低（13%--18%） 从中获益患者3% 90天病死率及致残率高达21%和68% 治疗效果过不满意
急性脑梗死血管内介入治疗流程规范
第三节 血管内介入治疗的 适应证和禁忌证
(一) 动脉溶栓的适应证和禁忌证 （1）适应证 年龄18-80岁 临床症状符合缺血性卒中，神经系统功能症状持续
30min以上者且在治疗前未缓解。 发病6小时内 NIHSS 4-25分（后循环不受NIHSS限制？） 造影发现不可取栓的动脉闭塞，且为责任病灶； 取栓后远端血管闭塞者？
第二节 急性缺血性卒中流程
一、静脉溶栓 争分夺秒争取尽快开始静脉溶栓 所有急性卒中患者均同时做好静脉溶栓和介入治疗
的准备，包括知情同意 如果NIHSS≤4分，静脉溶栓在2小时内开始的患者，
可以观察到3小时再决定是否进一步介入治疗 NIHSS≥10分，或NIHSS为8-9但CT有大血管闭塞征象
ASPECTS评分 (the Alberta Stroke Program Early CT Score, or Acute Stroke Prognosis
Early CT Score)
正常是10分，基底节水平的尾状核、豆状核、内囊、 岛带、额叶后部、颞叶前部、颞叶后部（后三者均 为MCA供血区）、侧脑室体水平的额叶前部、后部、 顶叶皮层（这三者也是MCA供血区）有低密度病灶 或者灰白质分界模糊（不包括脑肿胀）分别减去1分， 最低为0分。
sign 灰白质交界的模糊 loss of gray-white interface 岛带征消失（岛叶灰质的低密度）loss of insular
ribbon 灰质低密度灶 focal low attenuation within the gray
matter 豆状核低密度 attenuation of the lentiform uucleus
9.近期的血液透析治疗 10.血小板计数低于10万 11.48小时内使用肝素导致aPTT超过上限 12.使用了抗凝药物，INR＞1.7或PT ＞15秒 13.目前使用了凝血酶抑制剂或因子Ⅹa抑制剂导致凝
血指标异常
14.血糖＜2.7mmol/L 15.CT发现脑叶梗死，梗死面积大于1/3半球