护理不良事件分享PPT
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注射和输液查对制度；输血查对 查对制度
制度；无菌物品查对制度；手术 安全查对制度；饮食查对制度
执行到位，杜绝“差不多”
100-1=0
2020/4/5
安全
执行
只说不做，执行力等于零
说了不等于做了，做了不 等于做对了，做对了不等 于做好做到位了，今天做 好做到位了不等于永远做 好做到位了。
16
防范用药错误
相关事 件分析
01 护理人员 nurse
02
管理
administration
03 患者自身 patient
6
护理人员
nurse
2020/4/5
发药护士：1.为两个低年资护士，未按夜
间发药规定，让病人在自己房间门口等候服 药； 2.对病人所服药物和药杯所在位置不熟悉； 3.发药时思想不集中，责任心欠缺，查对不 认真，导致发现错误时，患者已经将药物服 下。
7
护理人员
nurse
犯错误是不可 避免的
医疗护理人员是 好人而不是坏人
2020/4/5
主班护士
风险意识不强，未履行好自己主班的 职责，人员安排不合理；未安排护士 维持发药时病房的秩序。
副班护士
工作懈怠，责任心欠缺，没有有效的 维持病房秩序；没有有效的监督和帮 助发药护士发药。
责任护士
健康宣教不到位。
管理 足，服药车
设备简陋。
发药流程不 合理，存在 安全隐患
工作松懈，
缺乏严谨
性
护理
管理
缺乏有效的监督 专业知识不 查对制度和 和考核机制 足，人员培 服药制度落 训不到位 实不到位
原因 分析
12
对护理不良事件的处理原则
frist 对事，不对人。
third 承认错误，过而能改
fifth
重视小事，预防大问 题
重视细节工作
差错源于细节，从点滴 做起，从工作中的小细 节做起，杜绝违规行为。
2020/4/5
无规矩不 成方圆
制定监督考核制度
严格执行查对制度和给药 制度，人人掌握，相互监 督，定期考核，对违规行 为加大扣分力度。
做好高危管理
认真交接班，做好高危 时期、高危时间段、高 危病人的安全管理。
18
对0违2规的认识
患者生命体征平稳，意识清，问话可答，答话切题，未诉不适，看 护一级病室观察，嘱多饮水，至晨起床无不适，测生命体征平稳，晨进 食馒头一个、汤约300ml。
2020/4/5
3
护理不良事件等级
2020/4/5
未造成后果事件， 评定为：Ⅲ级
事故的发生往往是量的积累结果，再好的 技术，再完美的章程，在实际操作层面上， 也无法取代人的素质和责任心。
second 没有人愿意故意犯错
fourth
发现问题，解决问 题，防范再次发生
2020/4/5
13
改进措施
Corective actions
2020/4/5
01 加强护理管理，严格执行查对制度 02 完善管理制度，注意重点环节 03 加强安全教育，提高风险防范意识 04 合理人力调配，提高工作效率
加强慎独修养，牢记自己的职 责，在工作中严格执行规章制 度和操作规程，尤其是核心制 度的落实
2017精神科给药错误 护理不良事件分析及讨论
2020/4/5
1
患者基本资料
• 姓名：张x • 性别：女 • 年龄：51岁 • 文化程度：文盲 • 诊断：精神分裂症 • 护理级别：二级 • 入院时间：2017.10.30
2020/4/5
2
不良事件详细经过
2017年11月08日20时晚服药时间，护士在发药时，患者张x和王 x同时站在服药车前等待发药，护士错将21床王x的口服药发给了22床张 x，及时发现，但患者张x已经将药服下。主班护士立即通知值班医生， 遵医嘱立即催吐，吐出少量胃内容物，随后遵医嘱给予静脉液体输入。
4
原因分析
1 护理人员因素
2 护理管理因素
why
3 患者自身因素
4 病区管理因素
2020/4/5
大多数医疗过失不 是因个人的粗心大 意或者某特定群体 的行为而产生的， 这不是某一个人犯 错的问题，更普遍 的是，错误的系统、 流程、还有导致人 们犯错或未能预防 错误发生的条件导 致了错误的产生。
5
2020/4/5
现实中，完成护理工作，提供服务是大家最为关注的 事情
潜意识上误区：完成病人给药或者治疗
患
药
者
物
树立“准确完成病人给药或者治疗”的观念，严格执行查对制度
患者
核对
药物
2020/4/5
17
2、完善管理制度，注意重点环节
改变服药方式
严格执行给药制度，服药 时按照新规定将服药车推 到病人房间内，核对好患 者信息后再发药。
2020/4/5
工作负荷大会增加违规的可能性
违规变成习惯，因为可以节约时间
对违规行为视而不见，等于默许违规 行为存在，即埋下安全隐患 侥幸心理，低估违规的危害
19
3我O、我u0r们们S2e加的r的vi服c强e服务务安全教育，提高风险防范意识
对护理人员进行相关培训， 提高护士风险意识水平和综 合素质是降低不良事件发生 的根本途径。
14
改进措施
Corective actions
2020/4/5
加强人员培训，提高护理人员的业务素质和
05 技术水平。
加强护患沟通，做好健康宣教，提高护
06 理质量
07
加强病区管理，做好基础设施维护，确 保病人安全
15
，1、加强护理管理，严格执行查对制度
八项护理核心制度
查对制度：医嘱查对制度；服药、
8
管理
administration
C 护理管理
护理管理
B
培训不到位
护理操作流
专业知识欠缺，
程不合理
药物不熟悉，岗
发药流程存在
位职责不清楚
D
安全隐患。
管理监督不
查对制度未
到位
缺乏有效的监 督考核机制
落实
护理管理
2020/4/5
护理管理
未严格执行三 查七对制度和 给药制度。
A
积极性 缺失
E 工作懈怠，
患者
11
原因分析—鱼骨图
自知力 人员
文盲，学 缺如，不 习理解能 了解药物 力差
病人
听力下降，沟通交流困难
责任心 护士对病人服用药 Fra Baidu bibliotek缺 物不了解 消极倦怠心理，
护士
健康宣教 风险意 未认真 不到位 识不足 履行职责
2020/4/5
病人急着服 药，秩序乱
病区 管理
环境嘈杂
人员配置 不合理 照明设施不
缺乏严谨性
护理管理
9
管理 dministration
1
病区环境
工作量大，人员配置不 合理； 病人催促，环境嘈杂， 服药秩序乱。
2020/4/5
2
病区设施
部分地方照明系统相对 不足； 服药车简陋。
10
患者自身
patient
01
自知力缺如
02
文盲，健康宣教困难
03
体弱，听力差，沟通困难
2020/4/5
制度；无菌物品查对制度；手术 安全查对制度；饮食查对制度
执行到位，杜绝“差不多”
100-1=0
2020/4/5
安全
执行
只说不做，执行力等于零
说了不等于做了，做了不 等于做对了，做对了不等 于做好做到位了，今天做 好做到位了不等于永远做 好做到位了。
16
防范用药错误
相关事 件分析
01 护理人员 nurse
02
管理
administration
03 患者自身 patient
6
护理人员
nurse
2020/4/5
发药护士：1.为两个低年资护士，未按夜
间发药规定，让病人在自己房间门口等候服 药； 2.对病人所服药物和药杯所在位置不熟悉； 3.发药时思想不集中，责任心欠缺，查对不 认真，导致发现错误时，患者已经将药物服 下。
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护理人员
nurse
犯错误是不可 避免的
医疗护理人员是 好人而不是坏人
2020/4/5
主班护士
风险意识不强，未履行好自己主班的 职责，人员安排不合理；未安排护士 维持发药时病房的秩序。
副班护士
工作懈怠，责任心欠缺，没有有效的 维持病房秩序；没有有效的监督和帮 助发药护士发药。
责任护士
健康宣教不到位。
管理 足，服药车
设备简陋。
发药流程不 合理，存在 安全隐患
工作松懈，
缺乏严谨
性
护理
管理
缺乏有效的监督 专业知识不 查对制度和 和考核机制 足，人员培 服药制度落 训不到位 实不到位
原因 分析
12
对护理不良事件的处理原则
frist 对事，不对人。
third 承认错误，过而能改
fifth
重视小事，预防大问 题
重视细节工作
差错源于细节，从点滴 做起，从工作中的小细 节做起，杜绝违规行为。
2020/4/5
无规矩不 成方圆
制定监督考核制度
严格执行查对制度和给药 制度，人人掌握，相互监 督，定期考核，对违规行 为加大扣分力度。
做好高危管理
认真交接班，做好高危 时期、高危时间段、高 危病人的安全管理。
18
对0违2规的认识
患者生命体征平稳，意识清，问话可答，答话切题，未诉不适，看 护一级病室观察，嘱多饮水，至晨起床无不适，测生命体征平稳，晨进 食馒头一个、汤约300ml。
2020/4/5
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护理不良事件等级
2020/4/5
未造成后果事件， 评定为：Ⅲ级
事故的发生往往是量的积累结果，再好的 技术，再完美的章程，在实际操作层面上， 也无法取代人的素质和责任心。
second 没有人愿意故意犯错
fourth
发现问题，解决问 题，防范再次发生
2020/4/5
13
改进措施
Corective actions
2020/4/5
01 加强护理管理，严格执行查对制度 02 完善管理制度，注意重点环节 03 加强安全教育，提高风险防范意识 04 合理人力调配，提高工作效率
加强慎独修养，牢记自己的职 责，在工作中严格执行规章制 度和操作规程，尤其是核心制 度的落实
2017精神科给药错误 护理不良事件分析及讨论
2020/4/5
1
患者基本资料
• 姓名：张x • 性别：女 • 年龄：51岁 • 文化程度：文盲 • 诊断：精神分裂症 • 护理级别：二级 • 入院时间：2017.10.30
2020/4/5
2
不良事件详细经过
2017年11月08日20时晚服药时间，护士在发药时，患者张x和王 x同时站在服药车前等待发药，护士错将21床王x的口服药发给了22床张 x，及时发现，但患者张x已经将药服下。主班护士立即通知值班医生， 遵医嘱立即催吐，吐出少量胃内容物，随后遵医嘱给予静脉液体输入。
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原因分析
1 护理人员因素
2 护理管理因素
why
3 患者自身因素
4 病区管理因素
2020/4/5
大多数医疗过失不 是因个人的粗心大 意或者某特定群体 的行为而产生的， 这不是某一个人犯 错的问题，更普遍 的是，错误的系统、 流程、还有导致人 们犯错或未能预防 错误发生的条件导 致了错误的产生。
5
2020/4/5
现实中，完成护理工作，提供服务是大家最为关注的 事情
潜意识上误区：完成病人给药或者治疗
患
药
者
物
树立“准确完成病人给药或者治疗”的观念，严格执行查对制度
患者
核对
药物
2020/4/5
17
2、完善管理制度，注意重点环节
改变服药方式
严格执行给药制度，服药 时按照新规定将服药车推 到病人房间内，核对好患 者信息后再发药。
2020/4/5
工作负荷大会增加违规的可能性
违规变成习惯，因为可以节约时间
对违规行为视而不见，等于默许违规 行为存在，即埋下安全隐患 侥幸心理，低估违规的危害
19
3我O、我u0r们们S2e加的r的vi服c强e服务务安全教育，提高风险防范意识
对护理人员进行相关培训， 提高护士风险意识水平和综 合素质是降低不良事件发生 的根本途径。
14
改进措施
Corective actions
2020/4/5
加强人员培训，提高护理人员的业务素质和
05 技术水平。
加强护患沟通，做好健康宣教，提高护
06 理质量
07
加强病区管理，做好基础设施维护，确 保病人安全
15
，1、加强护理管理，严格执行查对制度
八项护理核心制度
查对制度：医嘱查对制度；服药、
8
管理
administration
C 护理管理
护理管理
B
培训不到位
护理操作流
专业知识欠缺，
程不合理
药物不熟悉，岗
发药流程存在
位职责不清楚
D
安全隐患。
管理监督不
查对制度未
到位
缺乏有效的监 督考核机制
落实
护理管理
2020/4/5
护理管理
未严格执行三 查七对制度和 给药制度。
A
积极性 缺失
E 工作懈怠，
患者
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原因分析—鱼骨图
自知力 人员
文盲，学 缺如，不 习理解能 了解药物 力差
病人
听力下降，沟通交流困难
责任心 护士对病人服用药 Fra Baidu bibliotek缺 物不了解 消极倦怠心理，
护士
健康宣教 风险意 未认真 不到位 识不足 履行职责
2020/4/5
病人急着服 药，秩序乱
病区 管理
环境嘈杂
人员配置 不合理 照明设施不
缺乏严谨性
护理管理
9
管理 dministration
1
病区环境
工作量大，人员配置不 合理； 病人催促，环境嘈杂， 服药秩序乱。
2020/4/5
2
病区设施
部分地方照明系统相对 不足； 服药车简陋。
10
患者自身
patient
01
自知力缺如
02
文盲，健康宣教困难
03
体弱，听力差，沟通困难
2020/4/5