不良事件原因分析图鱼骨图
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不良事件原因分析图鱼
骨图
文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范 薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程 未严格执行查对制度
图2 健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估
（主要）
未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不
到位(主要)
为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施 交接班制度没有落实 护士发现病情
和巡视病人不到位