阶段性安全评价申请表

开工安全条件审查申请表

宁乡县建筑工程安全监督站：

由公司施工，项目经理，监理的项目，现已完成施工准备相关工作：

施工单位己完成以下工作:

1、企业门楼、五牌一图已到位,临建设施已完善,消防措施己按施工进度落实;

2、项目安全生产保证体系已建立、运行情况良好;

3、已对施工现场重大危险源完成辩识和并公示。建立重大危险源台帐,已按规定编审工程项日安全生产事故应急救援预案

4、施工组织设汁、方案己完成编制、审核、审批。

5、工程项目的安全生产专项资金使用计划、安全生产投入以及相关保证措施已制定。

6、已按规定为施工现场从事危险作业人员办理意外伤害保险。

监理部已完成以下工作:

1、监理项目部已建立,人员已到位,己编制安全监理规划、细则,危险性较大的专项工程安全生产监理实施细则;

2、已查验工程项目所有施工单位(包括分包单位)的资质和安全生产许可证;相关管理人员的安全生产考核合格证以及特种作业人员的特种作业证;

3、已对施工单位的施工组织设汁(方案)进行了审批;

4、现场进场设备设施已验收;

按照《建筑施工安全检查标准》JGJ59-99要求，我监理部组织建设、施工单位对现场生产现场安全生产、文明施工进行初步评价,评价，请贵单位派员于__年月_ __日时(地点: ）进行开工安全条件审查。

施工单位评价意见建设、监理单位评价意见签章：签章：

年月日年月日

注：1、阶段性安全评价验收山项目总监理工程师组织，参加人员为施工单位项目技术、安全负责人，其他单位派人员参加。

2、验收三日前，应将本通知书和相关资料报送安监站监督组。

基础阶段性安全评价申请表

宁乡县建筑工程安全监督站：

我单位监理(建设)的项目，现已施工至基础阶段，形象进度己达，外脚手架搭设已超过二步架。

施工单位已完成以下工作：

1、临时用电已按施工组织设计方案实施，脚手架按方案搭设并已验收；

2、安全防护用品、设备进场己验收，安全操作棚已搭设完毕；

3、已建立农民工学校并组织安全技术交底；

4、施工组织设计、方案实施情况。

监理部已完成以下工作：

1、己审查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用计划；

2、施工单位现场安全资料齐备，编写及时；

3、已督促施工单位对危险性较大的专项工程施工方案按照规定内容组织专

家论证。

按照《建筑施工安全检查标准》JGj59—99要求，我监理部组织建设、施工单位对现场生产现场安全生产、文明施工进行初步评价，评价，请贵单位派员于年月日时(地点：）进行评价验收。

施工单位评价意见建设、监理单位评价意见签章：签章：

年月日年月日

注：1、阶段性安全评价验收山项目总监理工程师组织，参加人员为施工单位项目技术、安全负责人，其他单位派人员参加。

2、验收三日前，应将本通知书和相关资料报送安监站监督组。

主体阶段性安全评价申请表

宁乡县建筑工程安全监督站：

我单位监理(建设)的项目，现已施工至主体阶段，形象进度己达。

施工单位已完成以下工作：

1.公司对项目已进行__ __次检查,记录详细;

2.现场安全防护情况；

3.安全防护、文明施工措施费使用情况；

4.施工施工组织设计、方案的执行；

5.现场起重机械设备已通过检测，已报使用登记备案至县安监站;

6.施工安全重大危险源的台帐建立、检查记录、整改记录情况_ ；监理部已完成以下工作:

1、对工地存在的问题已下发份监理通知,施工单位已整改并回复;

2、施工单位对施工组织设计的执行情况；

3、施工单位使用安全防护、文明施工措施费情况；

4、设备设施运行情况。

按照《建筑施工安全检查标准》JGJ59—99要求，我监理部组织建设、施工单位对现场生产现场安全生产、文明施工进行初步评价，评价，请贵单位派员于年月日时(地点：）

进行评价验收。

施工单位评价意见建设、监理单位评价意见签章：签章：

年月日年月日

注：1、阶段性安全评价验收山项目总监理工程师组织，参加人员为施工单位项目技术、安全负责人，其他单位派人员参加。

2、验收三日前，应将本通知书和相关资料报送安监站监督组。

装饰阶段性安全评价申请表

宁乡县建筑工程安全监督站：

我单位监理(建设)的项目，现已施工至装饰阶段，形象进度己达。

施工单位已对脚手架、临时用电、临边防护等设施组织自检并整改到位；我监理部的工程项目安全生产隐患台帐建立、记录齐备，项目安全生产监理资料已归档。

按照《建筑施工安全检查标准》JGJ59-99要求，我监理部组织建设、施工单位对现场生产现场安全生产、文明施工进行初步评价，评价，贵单位派员于年月日时(地点：）进行评价验收。

施工单位评价意见建设、监理单位评价意见签章：签章：

年月日年月日

注：1、阶段性安全评价验收山项目总监理工程师组织，参加人员为施工单位项目技术、安全负责人，其他单位派人员参加。

2、验收三日前，应将本通知书和相关资料报送安监站监督组。

竣工验收申请表

宁乡县建筑工程安全监督站

我单位监理(建设)的项目，施工单位已完成全部合同工程内容，施工机械、电器、防护设施已全部撤离施工现场，已达到竣工要求：

①、施工过程中所发生的伤亡事故、机械事故等已处理完毕，有关部门已作批复。

②、已填要《建设项目施工安全等级评定申请表》，备有《建筑工程阶段性安全评价表》，安全等级已完成自我评定，县安监站各次检查评估记录齐全。

③、所有安全生产资料已按建筑施工安全管理资料目录整理汇编成册。

我监理部已对施工单位的安全管理资料进行了初验，资料齐全，对不合格的已通知施工单位整改。特定于_ __年月日___时（地点）请贵单位派员进行验收。

施工单位评价意见建设、监理单位评价意见签章：签章：

年月日年月日

注：1、阶段性安全评价验收山项目总监理工程师组织，参加人员为施工单位项目技术、安全负责人，其他单位派人员参加。

2、验收三日前，应将本通知书和相关资料报送安监站监督组。