护理文书书写基本原则和要求
护理文书书写要求的基本原则是
护理文书书写要求的基本原则是护理文书是医疗护理中不可或缺的一部分，它记录了患者的相关信息、护理计划和实施情况，对提供连续的护理服务和保证患者安全起到了关键作用。
为了确保护理文书的准确性和可读性，以下是护理文书书写要求的基本原则：1. 笔迹清晰、工整：护理文书中的内容需要清晰地展现出来，以便医护人员能够准确地阅读和理解。
为了达到这个目的，护士在书写护理文书时应注意书写工整，避免模糊不清的笔迹。
2. 使用规范的术语和缩写：护理文书中应使用规范的医学术语和常见的缩写，以便医护人员能够准确理解患者情况和护理计划。
同时，应避免使用个人独特的缩写和术语，以免产生歧义。
3. 逻辑清晰，条理分明：护理文书中应按照一定的顺序和结构进行组织，使内容具有逻辑性和连贯性。
例如，可以按照时间顺序记录相关的护理措施和患者反应，或者根据护理计划的各个方面来组织文书内容。
4. 精确记录：护理文书中的内容应准确地反映患者的状况和护理过程。
需要记录的内容包括患者的主诉、体温、脉搏、呼吸等生命体征指标的测量结果，以及给药、输液、疼痛评估等护理措施的实施情况。
准确的记录有助于医护人员进行患者状况的评估和护理计划的调整。
5. 及时更新：护理文书应及时更新，反映患者的最新情况和护理计划的变化。
特别是在发生重大事件或重大护理措施变更时，应立即记录并通知相关的医护人员。
及时更新的护理文书可以为医护人员提供及时的信息和指导，确保患者得到恰当的护理。
6. 保护患者隐私：在书写护理文书时，应注意保护患者的隐私权。
患者的姓名、个人信息应该谨慎处理，避免泄露患者的隐私。
在讨论患者情况和护理计划时，应在保护患者隐私的前提下进行。
7. 合理使用缩写和符号：在护理文书中，合理使用缩写和符号可以提高书写效率，但需要遵循规范和统一的约定。
不正确使用缩写和符号可能会导致误解和错误的解读，因此护士应对常用的缩写和符号进行熟悉，并遵循医疗机构的规定和流程。
综上所述，护理文书书写要求的基本原则包括笔迹清晰、使用规范的术语和缩写、逻辑清晰、精确记录、及时更新、保护患者隐私以及合理使用缩写和符号。
护理文书书写要求的基本原则是
护理文书书写要求的基本原则是护理文书书写的基本原则是确保内容清晰准确、结构合理、条理清楚、规范统一。
在书写护理文书时，需要遵循以下几个基本要求。
首先，内容要清晰准确。
护理文书的内容应该准确反映患者的情况和护理措施，例如患者基本信息、病情描述、护理诊断、护理计划等。
信息要准确，不得夸大或隐瞒实际情况，要遵守医疗伦理和法律法规。
其次，结构要合理。
护理文书的结构应该清晰明了，包括标题、摘要、患者信息、护理评估、护理措施、效果评价等部分，各部分之间要有明确的分隔和标识。
每个部分的内容要有层次感，可以采用标题、数字或列表等方式进行整理。
再次，条理要清楚。
护理文书的内容要有逻辑性，各部分之间要有明确的联系和顺序。
例如，在护理措施部分，可以按照时间顺序或优先级进行安排；在效果评价部分，可以根据目标设定进行填写。
通过明确的条理结构，读者可以更加清晰地了解患者情况和护理过程。
此外，在书写护理文书时，还需要注意以下几点：1. 使用简洁明了的语言：避免使用过多的专业术语和缩写，遵循普通人也能理解的原则。
同时，避免使用难懂的长句和过多的修饰性词语，以免造成歧义。
2. 注意语法和标点符号的正确使用：使用正确的语法和标点符号可以使文书更加易读和易懂。
例如，要注意主谓一致、时态使用、句子和段落的结构等。
3. 遵循规范要求：护理文书需要按照医疗机构或相关标准规定的格式进行书写，例如护理记录单、护理评估表等。
在书写时，要遵循统一的表头、表格框架等规定，并填写完整、规范。
最后，不得在护理文书中出现链接。
链接的出现可能会引起信息的误解或不准确，而且纸质文书无法直接跳转到链接所指的内容，因此在护理文书的书写中应避免出现链接。
总之，护理文书的书写要求基于内容准确、结构合理、条理清楚的原则，并遵循简洁明了的语言、规范要求和正确使用语法和标点符号的要求。
这样可以确保护理文书的质量，提高信息传递的效果，保障患者的安全和护理质量。
护理文书书写要求的基本原则是
护理文书书写要求的基本原则是护理文书书写是护士工作中的重要环节之一，具有重要的临床意义。
为了确保文书的准确性、规范性和可读性，以下是护理文书书写的基本原则：1. 内容准确全面：护理文书应真实记录患者的病情信息和护理过程，包括患者的个人信息、主要症状、体征指标、护理措施、治疗效果等。
内容需详实，不得夸大或隐瞒实情。
2. 使用简洁明了的语言：护理文书的语言应简练、准确，避免使用口语化、模糊或含糊不清的表达方式。
要使用专业术语，避免使用缩写词、俚语或不规范的口语表达。
3. 结构合理清晰：护理文书应具有明确的结构，包括标题、时间、患者信息、主诉、病情描述、护理措施、效果评价等。
可以根据实际情况增加或调整结构，但要保持整体的逻辑性和清晰性。
4. 规范书写格式：护理文书要遵循医疗机构的相关规范和标准，包括字体、字号、行距、边距等方面的要求。
需使用黑色或蓝色的水笔书写，不得使用红色墨水，以免误导或影响阅读。
5. 笔迹清楚可辨：护理文书的书写要求字迹清晰、工整，不得涂改或使用涂改液。
字体大小适中，不得过小或过大，以保证所有用户能够轻松阅读。
6. 日期和时间准确记录：在护理文书中记录的日期和时间应准确无误，以便于医护人员查阅和沟通。
需要注意的是，不得使用模糊的时间表达方式，如“昨天”、“今天”等，应使用具体明确的时间。
7. 不得出现链接：护理文书中不得出现任何链接，尤其是外部网址链接。
因为纸质文书无法直接点击链接，链接的出现可能导致信息缺失或难以访问，影响文书的完整性和可读性。
8. 保护患者隐私：在护理文书书写过程中，要严格遵守保护患者隐私的原则，不得透露患者的敏感信息，如姓名、年龄、地址等。
尤其是在与其他科室或医疗机构进行信息交流时，要注意隐私的保护。
总之，护理文书书写的基本原则是确保准确性、规范性、可读性和隐私保护。
护士在书写文书时，应严格遵守这些原则，确保文书的质量和价值，提高护理工作的效率和安全性。
护理文书书写规范及要求(最新版)精选全文
直接录
血压
Spo2
2024/8/24
护理记录单
（七）吸氧 单位为升/分（L/min），可根据实际情 况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录 吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
2024/8/24
（八）出入量 1.入量 入量项目包括：使用静脉输注的各种药物 、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的 营养液等。 2.出量 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物 等，必要时，写明颜色、性状。
系指护士根据医嘱和病情对患者住院 期间护理过程的客观记录
2024/8/24
2024/8/24
眉栏填写： 科室、病人姓名、性别、年龄、
床号、住院号、诊断、入院日期
2024/8/24
护理记录单
项目栏：
（一）意识 ：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷 、意 识模糊、谵妄状态等等。
2024
2024/8/24
一概念
临床护理文书：指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
2024/8/24
护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录
单
的时间段注“外出”，直至返院。 • 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在
体温单最近的时间段内。 • 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。
2024/8/24
脉搏
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色 笔在体温符号外划“○”。
2024/8/24
护理文书基本要求
护理文书基本要求
以下是 8 条关于护理文书基本要求的内容：
1. 书写要准确呀！就像医生开药方一样，不能有丝毫错误。
比如记录病人的体温，你可不能写错啦，不然会误导后续的治疗呢！
2. 一定要及时记录哦！不要等事情都过了好久才写，那可就像追悔莫及的感觉哦。
比如病人刚用过药，马上就记录下来嘛。
3. 内容得详细全面呀！这可不能偷懒哟。
好比你描述一件宝贝，得把它的每个细节都说到呀。
像病人的症状表现，都得详细写写呀！
4. 表述要清晰明白啊！不能模棱两可让人猜。
就如同给人指路一样，得明明白白说清楚。
例如描述病情变化，要让人一看就懂呀！
5. 语言要简洁易懂呀！别整那些复杂绕口的词。
就像是跟朋友聊天，简单直接多好。
写护理措施的时候，就直说重点就行啦！
6. 得注意格式规范呀！这可不是能随便乱来的。
好比排队要整齐一样，得有规矩嘛。
比如各种项目要按顺序记录清楚呀！
7. 要客观真实哟！不能凭想象瞎写。
就好像拍照片，得拍出真实的样子呀。
病人的实际情况是怎样就怎样写呀！
8. 要保持认真的态度啊！这可不是能敷衍的事呀。
就像对待珍贵的宝物一样认真对待护理文书嘛。
我觉得呀，护理文书真的太重要啦，可千万不能马虎对待，一定要严格按照这些要求来做呀！。
人民医院护理文书书写规范及要求
人民医院护理文书书写规范及要求一、基本要求1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。
实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过医院合法注册护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名格式为：注册护士/实习、进修护士。
3、护理文件书写应该规范使用医学术语、文字工整、语句通顺、字迹清晰、表述准确、标点符号应用正确。
护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、书写过程中出现错字，应当用双横线划在错字上，记录者本人用原书写笔划双横线；上级护理人员修改时用红色墨水笔画双横线并在上方注明修改内容,日期，修改者签全名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，保持原记录清晰可辨。
5、病历书写数字时除特殊情况外均使用阿拉伯数字。
时间采取24小时制记录。
6、因抢救危急患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
7、护士需要填写或书写的护理文件包括:体温单、医嘱单、护理记录、病程记录的手术清点记录。
二、书写内容及要求第一部分体温单按照体温单项目分为楣栏、一•般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写要求如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号。
科别、床号靠左填写，以便转科、转床用“一”表示，如有转科、转床，在原床号、科室后加“一”号，并写明转往的科室、床号，例如：内二科一外一科，2—3。
三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（一）日期：住院日期每页的第1日需填写年-月-日（如：2010-03-06）其余只填写日期。
如遇新的年份或月份需写年或（和）月，年份必须写4位数。
（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
护理文书书写要求的基本原则
护理文书书写要求的基本原则稿子一：
嗨，亲爱的小伙伴们！今天咱们来聊聊护理文书书写要求的基本原则。
这第一个原则呀，就是得真实准确。
可不能瞎写乱写哦，每一个字都要反映出病人的真实情况。
想象一下，如果写得不对，那医生怎么能做出正确的诊断和治疗呢？
然后呢，就是要及时。
咱们护理的过程中，有啥情况就得赶紧记下来，别等过了好久才想起来，那可就不准确啦。
还有哦，书写得清晰明白。
字要写得工整，别让人看半天都看不懂。
语句也要通顺，别东一句西一句的，让人摸不着头脑。
再有就是完整啦。
该写的信息一个都不能少，从病人的基本情况到护理的每一个细节，都得写清楚。
呀，要注意书写的规范。
按照规定的格式和要求来写，这样看起来才整齐有序。
稿子二：
亲爱的朋友们，咱们来谈谈护理文书书写要求的基本原则，这可重要着呢！
呀，一定要客观。
别把自己的主观想法随便加进去，就实实在在地写看到的、听到的、做到的。
书写的时候，简洁很重要哟！别啰嗦一大堆，抓重点，把关键的信息写清楚就行。
还有啊，一致性也不能忽视。
前后说的得对得上，别今天这样写，明天又那样写。
别忘了准确性哦，数字、时间啥的都不能错，这可关系到病人的治疗呢。
书写得有条理也很关键，按照一定的顺序来，让人一看就明白。
而且哦，咱们得保护病人的隐私，不该写的可别往上写。
护理文书就像是我们护理工作的小日记，写好了才能更好地帮助病人，也能让我们的工作更出色哟！
怎么样，大家记住这些原则了吗？。
2024规范护理文书基本要求和简化书写关键点(含案例)
2024规范护理文书基本要求和简化书写关键点（含案例）护理文书是临床护理过程中护士工作行为记录的文字材料，包括护理文书主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含病重病危护理）、入院护理评估单、血糖监测单、健康教育计划单等，作为病历资料的组成部分，具有法律效力。
近年来，随着优质护理服务的深入开展，护理管理中越来越强调在规范书写的基础上简化护理文书书写，实现以下目的：①直接减轻临床护士书写护理文书负担，减少医疗差错；②优化护理资源配置，护士释放出更多时间和精力为患者提供精细化护理服务；③密切护患双方的关系，提高护理质量和患者满意度。
那么，应该怎么简化护理文书呢？哪些内容能省，哪些不能省？一、书写格式、内容及修改要求以下护理文书书写基本要求不能省：1.记录应认真、及时、准确、完整、真实。
2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
3.各种记录表格的楣栏，包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写，不得漏写。
4.内容简明扼要，应确切运用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
使用规定的点、线、圈。
5.文理通顺、字迹清楚、端正，不得涂改、粘、刮、剪贴或滥用非规定简化字及英文缩写。
记录者签全名。
6.如出现文字书写错误，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。
7.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。
特定人群书写要求：没有取得护士执业的人，不能书写护理文书。
实习进修护士书写的由带教老师负责并签名。
实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名。
进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录。
进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。
护理文书书写基本原则和要求
一、临床护理文书的作用
6、体现护理工作核心制度（《护理工作管理规 范》）、护理文书管理相关制度（本书第三章） 和《临床护理技术规范》的具体实施。
7、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护 理管理质量依据，评价护士专业能力的依据。
护理文书书写基本原则和要求
二、临床护理文书书写基本原则
1、符合卫生部《病历书写基本规范》及 《广东省病历书写规范》的要求
2、护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视 护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写 过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放组长。 高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修 改下级护士书写的护理记录。
护理文书书写基本原则和要求
四、临床护理文书管理的基本原则
3、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专 科护理单等各类护理文书的适应范围、使用护士层 级（权限）、书写内容和方法。
5、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院 颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医 药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进 一步明确了临床护理文书的法律地位。根据《医疗 事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录 单等属于需要提供患者复印或复制的范围。
护理文书书写基本原则和要求
护理文书书写基本原则和要求
三、临床护理文书书写基本要求
7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患 者知情同意书
8、因抢救急危重患者而未及时书写的记录， 有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记
护理文书书写基本原则和要求
四、临床护理文书管理的基本原则
1、护理部根据第四章修改和完善本医院的护理文 书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保 证记录真实性。
一、临床护理文书的作用
护理文书书写要求及存在的问题
护理文书书写要求及存在的问题一、护理文书书写要求护理文书是护士对病人进行护理过程中记录的文书，对于病人的病情观察、护理措施、效果评估等起到了非常重要的作用。
因此，护理文书的书写要求非常高，必须准确、清晰、完整、规范。
以下是护理文书书写的基本要求：1. 准确性：护理文书必须准确地反映病人的病情和护理过程，严禁编造虚假信息。
2. 清晰性：护理文书必须清晰易懂，使用简练明了的句子和专业术语，避免口头表达的模糊性和歧义。
3. 完整性：护理文书必须包括病情观察、护理措施、效果评估等主要内容，护士需要在护理过程中做到全面观察和记录。
4. 规范性：护理文书必须符合相关的护理文件书写规范，包括字体、字号、行距、格式等方面的要求。
同时，需要使用正确的术语和标点符号，注意书写的整齐和规范。
二、存在的问题尽管护理文书书写有着严格的要求，但在实际操作中仍然存在着一些问题，这些问题常常会影响到病人的护理质量和安全性。
以下是一些常见的问题：1. 错误的术语使用：有些护士对于专业术语的理解不够准确，常常将相似但含义不同的术语混淆使用，导致护理文书的准确性受到影响。
2. 不规范的格式：有些护士对于护理文件的书写格式不够熟悉，导致文书的格式不规范，字体大小、行距等方面不符合要求，给阅读者带来了困扰。
3. 缺乏完整性：有些护士在记录护理过程中经常遗漏重要的观察内容，导致病人的病情评估不准确，影响后续的护理计划的制定。
4. 语言表达不清：有些护士在书写护理文书时，语句表达不清晰，使用的句型复杂，容易引起歧义，给读者带来了困惑。
三、解决办法对于存在的问题，我们可以采取以下措施来加以解决：1. 加强术语学习：护士应当注重学习相关的专业术语，通过不断学习和积累，确保在护理文书中使用准确的术语。
2. 规范书写格式：护士应当熟悉并掌握相关的护理文书书写规范，遵循规定的字体、字号、行距等要求，保证文书的格式规范。
3. 注重完整性：护士需要全面观察病人的病情，并在护理文书中记录下来，确保护理过程的完整性和连续性。
护理文书书写制度
护理文书书写制度
一、原则：护理文书书写应遵循《安徽省护理文书书写要求》、《病历书写规范》、《电子病历基本规范》的要求，做到客观、真实、准确、及时、完整和规范。
二、笔色：使用蓝黑或碳素墨水，打印纸张时油墨应清晰。
三、语言：使用中文和通用的外文缩写，应用医学术语，文字工整、字迹清晰，表述准确、语句通顺；用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。
四、修改：
（一）书写中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨、并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（二）实习生、进修生及未取得执业证书的护士书写的文书，应由本机构合法执业护士审阅、修改后签全名。
（三）护士长有审查修改护士书写质量的责任。
五、时限：
（一）医嘱执行时间和危重护理记录时间应具体到分钟。
（二）因抢救危重患者未能及时书写的，应在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。
（三）打印：电子护理文书满页后及时打印、签字。
入院护理评估记录单要求本班内完成打印、签名。
六、保管：所有病历资料，在使用期间由病人所在科室妥善保管，离院后应由医院病案室统一保管。
七、样册：具体护理病历书写内容和要求参照医院护理书写样本册。
护理文书书写规范
同时，医院和科室也应该加强护理文书书写规范的管理和培训，建立完善的质量控制体系，确保护理文书的真实、完整、规范和安全
通过共同努力，为病人提供更加优质、高效的医疗服务
护理文书书写规范是提高护理质量和保障病人权益的重要保障
每一位护理人员都应该充分认识到护理文书的重要性，严格遵守书写规范，不断提高书写水平
保护隐私：应注意保护病人的隐私，避免泄露个人信息和敏感数据
护理文书书写的常见问题及注意事项
规范签名：签名应规范、清晰，注明日期和时间
01
核对内容：在书写过程中，应核对内容是否准确、完整，避免出现遗漏或错误
02
特殊情况说明：对于特殊情况或突发事件，应详细说明情况、处理应遵循相关法律法规的要求，如《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等
护理文书书写的常见问题及注意事项
护理文书书写的常见问题及注意事项
在护理文书书写过程中，可能会遇到一些常见问题，需要注意以下事项
时间格式：时间应按照规定格式书写，如"2023-07-06 14:30"的形式
用词准确：用词应准确、专业，避免使用模糊或含糊不清的词语
记录及时：应及时记录病人的病情变化和护理措施，避免遗漏或延误
护理文书的意义和价值
记录病人病情
护理文书详细记录了病人的病情变化、治疗措施和护理过程，为医生对病人的诊断和治疗提供了重要的参考依据
保障病人权益
通过护理文书的书写和管理，能够有效地保护病人的隐私权、知情权等合法权益，提高病人的满意度和信任度
提高护理质量
促进医护沟通
辅助教学和科研
应对医疗纠纷
结语
结语
04
保存和管理：护理文书应及时归档保存和管理，避免丢失或损坏。同时，也应定期进行整理和更新，以便随时查阅和使用
护理文书书写基本要求
护理文书书写基本要求
1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写
5、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单（如：脑外科观察记录单）、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
护理文书书写的基本原则
护理文书书写的基本原则
1.符合国务院颁布的《医疗事故处理条例》及国家卫生部下发的有关法律、法规要求的原则。
2.符合医疗护理常规、制度、职责和规范要求的原则。
3.符合维护护患双方合法权益，防范医疗护理纠纷的原则。
4.符合患者早诊断、早治疗、早康复的原则。
5.符合客观、真实、准确、及时、完整、规范记录的原则。
6.符合有利于提高护理质量的原则。
7.符合为医疗、教学、科研提供可靠客观资料的原则。
8.符合集科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为一体，体现现代护理专业特点和学科发展水平的原则。
9.符合有利于科学、规范护理管理,预防护理差错、事故及纠纷的原则。
10.符合方便、快捷，提高工作效率的原则。
护理文书书写规范及管理规定
护理文书书写规范及管理规定基本原则与要求一、基本原则1. 符合医疗事故处理条例及其配套文件的要求；2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范；3. 有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷；4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化,有利于促进护理质量提高,为教学、科研提供可靠的客观资料；5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体,体现护理的专业特点和学术水平；6. 规范护理管理,明确职责,谁执行,谁签字,谁负责,预防护理差错事故及纠纷发生；二、书写要求1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录,具有客观性、真实性,不能推测;2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写不分白天、晚上;3. 护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确;书写过程中出现错字时,应当在错字上用双线划线,在划线的错字上方签全名,应保持原记录清晰可辨,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语;通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文;5. 护理文书应当按照规定的内容书写,并由相应的护士签名;实习护士、试用期护士书写的病历,应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名;6. 因抢救危重患者,未能及时书写记录时,当班护士应在抢救后6小时内据实补记,并加以注明;护理文书书写规范各项记录均应正确、及时,一律用红、蓝黑墨水书写,并须保持整洁,均应填明年、月、日;签名要写全名,字体必须端正清楚、容易辨认;一、体温单附图一眉栏用蓝笔填写下列各项：1姓名；2科别；3病区；4床号；5住院号；6住院日期；7日期每张体温单的第一日应写明年月;床号若二在42～40°横线之间,用红笔记录下列各项：1入院时间；2手术不写名称；3转科注明科别；4分娩时间；5出院；6死亡时间时间一律用中文书写×时×分；与临时医嘱时间应一致;7体温拒试应写“拒试”;三自呼吸记录以下各项,用蓝笔记录阿拉伯数字以免记计量单位;1、呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录;2、大便次数：每隔24小时填写前一日的大便次数,如无大便记“O”；如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写E,加3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；12/E表示自解一次,灌肠后解2次；/E表示清洁灌肠后大便多次;人工肛门、大便失禁者写“”;3、小便是记录24小时内的次数,入院第二日开始填写,以后每日填写一次,根据医嘱记录24小时尿量者,在本栏内只填写数字,C表示导尿,表示小便失禁4、24小时总入量、总出量分别填写在相应栏内;5、尿量：需记录者由大夜班护士每日6AM填写;6、空格做机动用,记录痰量、抽出液、腹围等的数字,不作他用,液体记ml数,长度记cm数,免记单位名称;7、体重：以kg计数填入,凡因各种原因不能测体重者,首次应按实际记录”轮椅或平车”以后此格记录“卧床”;8、血压：单位为mmHg,如120/80;每日两次均记录在体温单上,每日三次,记录一次在护理记录单上;9、手术后日期：一般记一周即止,如系第二次手术的第一天写成Ⅱ-1,第二天写成Ⅱ-2,依此类推;此格亦可用于记录急性传染病的患病日数或产妇的分娩日数;10、页码以蓝笔写;四体温：按实际测量读数记录,不得折算;1、口内温度以蓝点表示“”;2、直肠温度以蓝圈表示“○”3、腋下温度以蓝叉表示“×”4、物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷后的体温,以红圈表示,并用红色虚线与物理降温前的体温相连,下一次体温亦应与物理降温前体温相连;5、任何异常的高或低体温,应重复测量,待肯定无误后记入,并须立即报告护士长或医师,体温＜35°,则于34～35°横线之间用蓝笔写“不升”两字,曲线断开不连;患者外出因故未测体温,前后两次体温断开不连;五脉搏：1、脉率以红点表示;2、心率以红圈表示;3、若需记录脉搏短绌图表,则于心率与脉率之间以蓝笔涂满;六脉搏与体温重迭于一点时,先画体温,再将脉搏用红圈画于其外,若系肛表体温,先以蓝圈表示体温,其内以红点表示脉搏;二、医嘱本一凡需改变医嘱,均需停止原医嘱,另开新医嘱;二有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等,均须有医嘱方可执行;所有医嘱均由医师直接书写,仅于紧急情况下可先做后补,并应及时抄写在医嘱本上,待医师到达立即签名;三医嘱一律用蓝黑墨水书写;必须准确正规,如有错误,不准随意涂改,可用红笔在原医嘱上写“作废”,并由医师签全名;长期医嘱一般宜在上午10：00—10：30前开出,特殊情况例外;医嘱内容：医嘱时间×时×分、患者床号、姓名、常规护理、饮食、药物、剂量和用法,其他治疗；手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等,医师签名;四临时医嘱有效期不超过24小时的医嘱开出后必须在15分钟内执行；执行后,写上执行时间,签全名;五长期医嘱有效期超过24小时的医嘱由护士转录于治疗单、服药单;六各种注射的简写式：皮下注射写作 IH 或皮下,皮内注射写作IC或皮内,静脉注射写作IV或静注,静脉滴入写作VD或静滴,肌内注射写作IM或肌;七每班护士必须校对上一班护士已处理的医嘱,校对后签名;每周应进行总查对一次; 八医嘱及执行治疗时间的写法,以24小时计,如上午7时写作7am,中午12时写作12n,午夜12时写作12mn或0am,中午12时5分,则写1215/pm;九书写医嘱用拉丁文缩写词或中文,每日3次写为tid或3/日,每4小时1次写成q4h 或1/4小时,每晚一次写为qn或1/晚;三、病室报告本各班交接前填写病室报告并签名；日班用蓝笔书写,小夜班、大夜班用红笔书写;一要完整填写眉栏各空白项目,无入院者写“O”,不能写“/”;备注栏内可填写病房内须特别交待的事项;二按床号顺序报告下列情况的患者：1、减员：出院、转院及转科应交待转出原因及去向、死亡应扼要交待病情变化及抢救经过,呼吸、心跳停止时间;2、增员：入院、转入注明由何科转来;3、今日重点：手术、分娩、重危、有异常情况或病情突变的患者;4、预备工作交代：预手术、预检查、留取检验标本如抽血等;5、入院、转入、转出、手术、分娩、病危者,应在姓名项下以红笔注明;三报告内容：1、新入院患者,应报告体温、脉博、入院时间、主诉;病情、曾行过何种治疗、目前的病情,入院后做何种处理,并交代下班须观察及注意的事项;2、手术患者,应报告施行何种手术、术中情况,清醒时间,创口敷料有无渗血,是否已排尿及嘱用的镇痛药剂等;3、危重患者要交代神志、意识、重要病情变化,所用治疗方法、护理措施、效果、反应等;4、产妇应报告胎次、产程、分娩时间、会阴创口及恶露情况;5、预手术,预检查、待行的特殊治疗,应注明注意事项,术前用药及准备情况;6、患者的思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况;首次护理书写要求入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录;1．入院患者护理评估应由护士在患者入院4小时内完成;遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时,须在24小时内完成;2．有过敏史者,应详细填写过敏的药物、食物名称及反应的症状;3．有既往病史者,应写明过去所患疾病的医疗诊断;4．饮食异常者,应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等;5．睡眠使用药物时,应详细写明药名、剂量;6．皮肤有破损或压疮时,应注明部位,详细情况记入护理记录;7．表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容,如专科护理情况、特殊需求等,应在备注栏内加以描述;住院首次护理记录单填写说明一、住院首次护理记录单是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录,应在患者入院后4小时内完成;二、凡栏目中有“□”的,应在“□”内填写阿拉伯数字;三、出生年月日应按公历填写;四、中医门急诊诊断指患者在住院前,由门急诊接诊医师在住院证上填写的中医门急诊诊断;五、西医门急诊诊断指患者在住院前,由门急诊接诊医师在住院证上填写的西医门急诊诊断;六、主诉：应以专业术语,不超过20个字精练综合患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间,症状一般不宜用病名或诊断性名词,但同一种疾病反复入院或肿瘤病人反复入院放、化疗外;七、药物过敏：凡在“□”内填写“有”的应在其后的括号内填写具体的药物名称,如：青霉素、普鲁卡因等;八、皮肤状况：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内填写皮肤异常具体情况,如褥疮等;九、大小便：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内做具体描述,如：血尿、尿频、尿急、黑便等;十、告知内容包括病区环境、有关规章制度如探视、进餐、作息时间等,经治医师和责任护士等;十一、其他：指患者入院后护士收集到的在“首次护理记录单”中未列入的项目; 一般患者护理记录书写要求护理记录单一一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录;记录内容包括楣栏、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等;1. 楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码;2. 日期记录为“年—月—日” ,时间具体到分钟;首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”;3. 记录具体内容时,应及时、依日期顺序记录,体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性;记录完毕,在记录内容的最后一行的最右边签全名;4. 病情稳定的普通患者每三日记录1次;入院当日、手术当日天及出院前应有记录,患者病情变化时随时记录;入院当日护理记录包括患者入院的原因、针对患者的护理措施及注意事项;手术患者的护理记录与“危重患者护理记录书写要求”相同;出院患者护理记录包括患者的一般情况、出院指导如活动、休息、用药、饮食、伤口护理、管道护理等;危重患者护理记录书写要求护理记录单二危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录;内容包括楣栏、生命体征、出入水量等病情观察、辩证护理措施、效果及护士签名; 1．楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码;2．时间记录方式为“年—月—日”,时间具体到分钟;与医嘱时间一致;首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”;3．记录内容：①体温单位为“℃”;②脉搏单位为“次/分”;③呼吸的单位为“次/分”;④血压单位用“mmHg”;⑤神志记录为：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷等;⑥瞳孔的观察包括大小和对光反射,大小用数字记录,单位为“mm”,记录于瞳孔标识的正下方；两侧瞳孔等大时,在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时,应分别写明两侧瞳孔的实际大小;⑦入量包括：输液、输血、饮食含水量及饮水量等,如为输液应注明液体加入药物后的总量;⑧出量包括：大便、小便、呕吐量、咳痰量,各种引流量等,同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内;大便的单位为“g”,水样大便或便血时单位用“ml”;⑨卧位：可填写“左”、“右”、“平卧”、“半卧”、“坐位”等;⑩皮肤记录可用：完好、破损、压疮等,后两项应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、局部处理及效果;4．详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果,医嘱“病危”的患者至少每班记录1次,病情变化随时记录；医嘱“病重”的患者至少每一天记录1次,病情发生变化时随时记录;5．记录应体现专科护理特点;应客观记录24小时内病情的动态变化,护理措施和效果,手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等;6．出入水量总结：在入量的项目栏内注明“日间小结”或“24小时总结”;前者为6:00-18:00的出入水量,后者为6:00至次日6:00的出入水量,总出量记入出量栏中最后一空格内,并在其数字下用红墨水笔标识双横线标示,同时将24小时总出入水量记录于三测单的相应栏内;7．因故停止或更换液体时,护士应在记录出入量栏内注明丢弃量,在数字前加“-”如“-100”,并在病情观察栏内说明;8．每次记录均需签名,一次记录多行时在最后一行签名;9．危重病人的抢救应与医生积极配合,协调一致,记录及时、准确、客观、真实;10特殊监测结果表示：1SpO的记录以数字表示,计量符号为“%”2CVP的记录以数字表示,计量单位为“cmHO”;3血糖以数字表示,计量单位为“mmol/L”;4皮肤栏内记录可用完好、破损、压疮等,后两项应在其他栏内记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况5气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理,包括气道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等;记录时,以“滴药”、“换药”、“消毒内管”、“更换内管”等表示; 11．补记抢救内容的填写方法：使用护理记录单一或二时,在病情观察及护理栏内书写“补记抢救记录”字样,另起一行如实填写抢救经过;抢救内容书写完毕后,再起一行在观察病情及护理栏内注明补记时间,应具体到分钟,并在签名栏内签全名;护理文件书写补充规定1. 护理单上不须填写的项目一律画“/”,方向同护理记录单;如：门诊中医诊断等;病人的出生年月日不填具体时间而画“/”,只须填写病人的年龄,以免与医生所写的不一致;2. 首次护理时间不可与病人入院时间相同,须在作完入院宣教等之后记录;如病人9AM入院,首次记录的时间可为9 30/AM,在4小时以内完成即可;因为病人入院后进行护理、治疗需要一段时间;3. 病人不可在护理记录单上签名,可在入院介绍下面书写,如：“为了您的健康,手术后未经医生许可,不可擅自坐起或下床活动,请病人签字”等,以为凭证;4. 病人术晨日的BP,护理记录单、三测单上均要填写;5. 行心电监护的病人要详细记录心率、心律、节律等;如：遵医嘱给予心电监护示窦性心律,律齐等,小结时要记录波动范围;6. 护理记录要记录病人客观存在的症状,不要加上自己的主观判断;如不要写呼吸平稳,而记录呼吸的频率、节律等;7. 护理记录单二每次记录要求空两格;药名要写全名、规范;如：不要把“地塞米松”写成“地米”,%Nacl不可记录为%盐水等;8. 发烧℃以上的患者,应每4小时测一次体温,高热患者应每1小时测一次体温,并绘制在三测单上的相应位置;9. 规范病人不在病房的记录;若病人请假“写病人请假”,回家以后不要每次记,只须记录回病房的时间；若病人未请假,则每次均要写“病人不在病房”;未测者三测单不绘制,前后不连线;若病人回病房后,补测的生命体征记录在护理单上即可;护理文件书写中的潜在的法律问题一、体温单1. 体温单绘制与病人实际情况应相符;如病人外出、手术等体温未测时,体温不绘,前后不连线;2. 体温单与护理记录单应相符;如生命体征、出入量等;3. 体温不升填写正确4. 原始质料应真实二、医嘱单1. 处理及执行医嘱时,做与写应同步;2. 护士执行医嘱后应签全名;3. 取消医嘱时再次用红笔签全名,护士应签在护士签栏内;4. 执行医嘱时间应具体;什么时间执行,签什么时间;医生开医嘱时间不对时,应指出;临时医嘱执行一组,签一组,谁执行谁签名;三、护理记录单1. 记录书写应及时、准确;2. 护理记录书写应完整、详细;3. 记录书写应客观、真实,不能主观判断和虚构;4. 记录重点应突出和具有连续性,特殊用药、治疗后,应有效果观察;5. 健教告知内容应全面记录和体现;6. 护理记录书写应规范,记录应有针对性,运用医学术语;药名、治疗名等均应写全名;7. 护理记录应与医疗记录一致;。
临床护理文书书写的基本要求包括
临床护理文书书写的基本要求包括
临床护理文书的书写需要遵循以下基本要求：
及时性：记录应随时进行，以便于观察病情和患者的状况。
准确性：应准确地记录患者的病情变化、治疗措施和护理措施，不得有任何遗漏或错误。
完整性：记录应全面、详细，包括患者的病情、治疗、护理等方面的信息，不得有任何遗漏或未完成的部分。
客观性：记录应客观、真实，不得有任何主观臆断或虚假信息。
规范性：书写格式和用词应符合规范，不得使用不规范的语言或缩写。
清晰性：记录应清晰易懂，便于医生和其他医护人员阅读和理解。
保密性：患者的个人信息和隐私应得到保护，不得随意泄露或传播。
在书写临床护理文书时，还需注意以下几点：
书写应使用蓝黑或碳素墨水笔，以保证记录清晰、易于阅读。
记录应按照规定的格式和内容进行书写，不得随意更改或省略。
对于患者的病情和治疗方法等重要信息，应反复核对确认后再进行书写。
在书写过程中，如发现错误或遗漏，应及时修改或补充。
书写完毕后，应仔细检查一遍，确保没有遗漏或错误。
以上是临床护理文书书写的基本要求和注意事项，遵循这些要求可以提高护理文书的书写质量，为患者的治疗和康复提供更好的保障。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
其中包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
书写护理文书的基本要求如下：1.护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2.护理文书应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3.护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
体温单体温单是护理文书的重要组成部分之一。
书写体温单的基本要求如下：1.楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2.日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日。
如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3.住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4.手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内，用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5.注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩。
除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
体温曲线绘制1.体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
护理_文书书写规范与示例
容包括：患者、入院日期、科别、床号、诊断、病历号、日期、日数、手术、产后日数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体入量、尿量、大便次数、其他排出量、试敏试验、患者住院周数(日)等.
(二)用蓝黑墨水笔填写下列各项：
1.眉栏：
(1)
(2)入院日期：年份必须填写4位数，格式为年—月—日。例如：2022-07-06
护理文书书写基本原则与要求
一、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施并记录。
三、各类护理文书眉栏共同项目包括：患者、科别、诊断、床号和住院号。
(七)测量频率：
新入院患者每天测体温、脉搏2次(6：00、14：00)，连续3天，无异常者改为每日14：00测体温、脉搏1次；体温达到37.5℃及以上者，每日测体温、脉搏4次(6：00、10：00、14：00、18：00)，至体温恢复正常3天后改为每日1次(14：00)。呼吸遵医嘱测量并记录。
(八)其他：
体温单只能单面使用，不可以正反面印刷和使用。长期住院的精神、康复科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采取自制记录单记录生命体征的测量值。
护理记录书写规与示例
一、护理记录书写规
护理记录是患者住院期间护理过程的客观记录。容包括记录日期、时期、病情、护理措施及效果、护士签名。
1.护士交班及危重护理记录实行交接者双签名。
月—日，遇到新的年度，填写年—月—日。
3.住院日数：从住院当天起为第一天写“1”，连续写至出院当日。
4.底栏：
在体温单绘制图以下栏包括血压、体重、体液入量、尿量、大便次数、其他排出量、药敏试验名称等。项目栏已经注明计量单位名称的，只须填写数字，不必记录单位。
护理文书书写规范及要求
（3）护理记录的重点
护理行为应是记录的重点，即护理措施、护 理观察、护理沟通、健康指导、执行医嘱，但 不应将执行医嘱做核心内容记录，应将心理护 理指导做为一项护理记录内容，体现护理整体 人文观念。
（4）护理记录中必须记录的内容。
①关于患者的不适主诉，与病情有直接关系的症 状和感觉，通过护理查体观察、测量获得的客观 资料。
3、内容简明概要，重点突出，使用医学术语，表达 准确，不主观意断，不随便写主观推断性语言、定测 性的语言及笼统语言，不使用描述忌语。如：通知医 生处理、病情稳定、大量饮水、快速补液、效果待观、 一般尚可、再观、晨护、心内按摩，未在病房（无原 因）、拒测等。
4、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题—处 理—效果”三段式的方法记录。针对问题，保持动态 连续记录，病情变化时按问题重要性调整书写顺序， 先紧急、后常规，先目前状态、后其他状况，先特殊， 后一般。
②病人住院期间病情的转归情况。 ③使用护理方法后，仍不能解除的症状。 ④经治疗或护理后，改善或恶化的症状与征象。 ⑤各种疾病初期症状征象及合并症的先兆。
⑥各器官功能出现障碍的症状与征象。 ⑦情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。 ⑧意外事件的发生经过。（例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等）。 ⑨护理安全防范措施。（例如：已加防护栏、告知用氧安全等）。 ⑩病人请假外出的时间、返回病房的时间及当时的生命体征、病情与情
10、 体重：新入院病人应测体重，因病情不能测 者填“平车”，以后每周测一次并记录相应栏内； 体重在体温单第二页起之后还不能测者填“卧
11、 患者外出（外出做检查等诊疗活动）没测体温者， 应交下一班补测并记录。当日未测者，应据实在35℃ 以下纵向注明“外出”，之间不连线，并在一般护理记 录单上记录。请假者在相应时间35℃以下纵向写“请 假”，之间不连线，并在一般护理记录单上记录。 “日期”，“住院日数”栏天数可累计，如：23号请 假，28号返回，则请假日期为23-27号。
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三级查房 查房人：护士长或专科护师/护理部主任或专科护理小组成 员 参加人员：护士长或专科护师，组长，管床责任护士，学生 目的：指导、培训护士，解决疑难问题，质量控制，检查核 心制度落实情况，了解病人对护士工作和护理质量的满意情 况 查房时机：每周查房1-2次，根据病人的病情和需要,结合本 周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点 查房方式与手段：询问病人，评估病人，查看病历，听下级 护士汇报，检查各种登记本等
二、临床护理文书书写基本原则
8、护理文书书写的场所和方式。各类护理文 书书写场所应当随着“流动护理工作站 （车）”前移到病房或任何护理工作的场所。 护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观 察、评估）随时记
二、临床护理文书书写基本原则
9、护理文书的书写方式要体现和适应临床 护士分层级管理、连续性排班和责任制全人 护理工作模式
六、如何落实《临床护理文书规范》 第二阶段
1、培训：全院培训，科室培训 2、各专科使用相应的专科护理单 3、医嘱、护嘱执行单 4、病房护理交班志 5、实行临床护理文书质量的分级管理和新的 评价标准和方法
七、首次护理记录单
概念：首次护理记录是责任护士对新入 院患者进行的首次全面评估和提出护理 重点的护理记录。 专科：按照专科选用不同的首次护理记 录单。本书中提供了内、外、妇、产、 新生儿、儿科及老年患者首次护理记录 单
七、首次护理记录护理重点的书写
3、患者安全：涉及住院期间患者安全的 所有内容，包括约束、跌倒、转运安全 等。患者安全护理见《临床护理技术规 范》第四章。 4、其他：包括需重点交接班的内容，需 提醒医生给予关注的问题，需提醒家属 给予关爱的问题等。
八、护理记录单
概念：护理记录是护士对住院患者在整 个住院期间的病情观察、采取的护理措 施以及护理效果的真实、客观、实时的 记录。 内容：病情观察，护理措施以及护理效 果。患者病情变化及其处理、护理措施 执行情况、医嘱执行情况等。
七、首次护理记录护理重点的书写
1、基础护理：包括口腔护理、头发清洁、 皮肤清洁、会阴清洁等内容。基础护理技术 见《临床护理技术规范》第五至十一章。
七、首次护理记录护理重点的书写
2、专科护理：涵盖本章第四、五、六、七、 八节中50个专科护理单（产科专科护理、手术 专科护理、急救专科护理、危重症专科护理 （ICU）等专科护理）的内容。当患者存在专 科护理问题时，责任护士在本栏中仅书写相应 的专科护理内容的名称，对患者进行的专科护 理评估及给予的专科护理措施则详细记录在选 用的相应专科护理单上。如患者主诉疼痛时， 责任护士需在本栏中填写“疼痛护理”，并将 进行的评估结果和拟给予的具体护理措施填写 在“疼痛护理单”上。
七、首次护理记录单
内容：包括了个人资料、护理评估、住 院告知、护理重点四个部分 书写者：初级/高级责任护士。建议初始 阶段由高级责任护士完成 完成时间：要求在本班内完成。如遇急 症手术、抢救等特殊情况不能及时评估 时，可在患者入院8小时内完成
七、首次护理记录单
层级：首次护理记录完成后须经上级护 士审阅、修改、补充并签名，要求在24 小时内完成 归档：首次护理记录单随其他文字资料 一起归档。但不提供给病人复印
5、护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护 理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》 的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁 任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一 并保存。
住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分 的资料，主观部分的资料，在发生争议时，共同封存。 门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医 疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。
二、临床护理文书书写基本原则
10、明确权限和职责，谁执行，谁签字， 谁负责 11、健全临床护理文书书写和管理制度
二、临床护理文书书写基本原则
12、在建立前瞻性护理文书质量管理的同 时，充分发挥护理文书质量评价的作用， 促进护理文书质量持续改进
三、临床护理文书书写基本要求
1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、 及时、完整 2、护理文书书写应当使用中文和医学术语。 通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文
三、临床护理文书书写基本要求
5、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水 笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用 蓝色及红色
三、临床护理文书书写基本要求
6、为确保病人安全而设计的各种安全警示， 如药物过敏，防跌倒，防坠床，防烫伤， 防自杀等，提供给病人时要在护理记录中 注明起始时间
三、临床护理文书书写基本要求
八、护理记录书写要求
3、护理记录的书写对象。责任护士负责 书写护理记录的对象就是提供责任护理 的病人。每一个责任护士每班负责管理 的病人数不得超过十五个人。在一个责 任班次下，责任护士负责管理其病人所 有护理工作，包括病情观察与评估、治 疗、生活照顾、护理文书记录等。
八、护理记录书写要求
4、护理记录应能够真实、客观、准确、 及时、完整反映病情。护理记录应反映 专业内涵、相关法律法规的贯彻及护理 的实际效果等。 5、护理记录应体现整体护理的理念和运 用护理程序的方法。
一、临床护理文书的作用
6、体现护理工作核心制度（《护理工作管理规 范》）、护理文书管理相关制度（本书第三章） 和《临床护理技术规范》的具体实施。 7、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护 理管理质量依据，评价护士专业能力的依据。
二、临床护理文书书写基本原则
1、符合卫生部《病历书写基本规范》及 《广东省病历书写规范》的要求 2、符合《护理工作管理规范》（广东省卫 生厅编）、《临床护理技术规范》（广东省 卫生厅编）
业务查房记录
在入院、出院、病危病重、特殊检查治 疗、手术前一天、术后三天的患者必须 有护理查房记录 护理查房记录由初级责任护士或高级责 任护士书写，要体现专科护士或护士长， 护理组长的指导意见，并签名
六、如何落实《临床护理文书规范》
第一阶段
1、培训：全院培训，科室培训 2、全院各病区使用首次护理记录单和护理记录单 3、产科、手术、危重症、血透、急诊专科使用相应 的专科护理单 4、骨科、糖尿病专科使用骨科、糖尿病专科护理单 5、体温单、知情同意单、护理会诊单维持不变
三、临床护理文书书写基本要求
3、护理文书应当按照规定的格式和内容书 写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句 通顺、标点正确。书写过程中出现错字时， 应当划双线在错字上（并签名），不得采用 刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字
三、临床护理文书书写基本要求
4、护理文书应当并由相应的护士签全名， 并清晰容易辨认。实习期或试用期护士书写 的护理记录，由持有护士执业资格证并注册 的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护 理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出 认定后方可书写护理记录；认定前，进修护 士书写的护理记录必须由本院执业护士修改 并签名
八、护理记录单
书写者：责任护士 形式：文字式和表格式两种
八、护理记录书写要求
1、护理记录的书写时间。特别强调护理 记录的“实时性”，即随时做随时记， 即做即记。 2、护理记录的书写场所和方式。随着护 理工作站前移到病人身边，护士应该在 病房或任何开展护理工作的场所完成护 理记录，以保证护理记录的“准确性、 实时性”。护士以手写的方式完成护理 记录。
7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患 者知情同意书 8、因抢救急危重患者而未及时书写的记录， 有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记
四、临床护理文书管理的基本原则
1、护理部根据第四章修改和完善本医院的护理文 书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保 证记录真实性。 2、护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视 护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写 过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放组长。 高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修 改下级护士书写的护理记录。
五、临床护理文书书写与管理相关制度
1、护士层级管理制度 2、护理查房制度 3、护理会诊制度 4、医嘱护嘱执行制度 5、护理查对制度 6、护理交接班制度 7、护理不良事件报告制度 8、患者告知制度
护理查房制度
护理业务查房 护理行政查房 护理教学查房
建立三级护理业务查房制度
一级查房 二级查房 三级查房
四、临床护理文书管理的基本原则
6、提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温 单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印 首次护理记录单、专科护理单、交班本等。 7、医嘱执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁 执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年， 按照时间顺序放置，以利于查询。 8、各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文 书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理 委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临 床使用。
一级查房 查房人：管床的责任护士 参加人员：管床的责任护士，学生 目的：跟进前期护理工作，观察病情，评估 了解病人需要和需求，解答病人的问题 查房时机：每班系统自我查房1次，完成日 常工作以后或与病情观察结合 查房方式与手段：询问，观察，体格检查等
二级查房 查房人：本班组长 参加人员：组长，管床责任护士，学生 查房对象：重点人群 目的：有针对性的指导下级护士，解决疑难问题，质量控制 查房时机：每天固定时间查房至少一次，特殊情况可增加。 A班组长根据本班重点对象，结合当天上班护士的情况 查房方式与手段：询问病人，评估病人，查看病历，听下级 护士汇报等
1、反映患者病情发展和动态变化。 2、反映患者住院期间的医疗护理过程。 3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传 递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断 病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。
一、临床护理文书的作用
4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在 某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行 某种病人安全管理的护理行为。 5、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院 颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医 药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进 一步明确了临床护理文书的法律地位。根据《医疗 事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录 单等属于需要提供患者复印或复制的范围。