护理文书书写基本原则和要求

一级查房 查房人：管床的责任护士 参加人员：管床的责任护士，学生 目的：跟进前期护理工作，观察病情，评估 了解病人需要和需求，解答病人的问题 查房时机：每班系统自我查房1次，完成日 常工作以后或与病情观察结合 查房方式与手段：询问，观察，体格检查等
二级查房 查房人：本班组长 参加人员：组长，管床责任护士，学生 查房对象：重点人群 目的：有针对性的指导下级护士，解决疑难问题，质量控制 查房时机：每天固定时间查房至少一次，特殊情况可增加。 A班组长根据本班重点对象，结合当天上班护士的情况 查房方式与手段：询问病人，评估病人，查看病历，听下级 护士汇报等
护理文书书写基本原则和要求
暨南大学附属第一医院 广州华侨医院 陈伟菊
内容
临床护理文书的作用 临床护理文书书写基本原则 临床护理文书书写基本要求 临床护理文书管理的基本原则 临床护理文书书写与管理相关制度 如何落实《临床护理文书规范》 首次护理记录单的书写要求 护理记录单的书写要求
一、临床护理文书的作用
七、首次护理记录单
内容：包括了个人资料、护理评估、住 院告知、护理重点四个部分 书写者：初级/高级责任护士。建议初始 阶段由高级责任护士完成 完成时间：要求在本班内完成。如遇急 症手术、抢救等特殊情况不能及时评估 时，可在患者入院8小时内完成
七、首次护理记录单
层级：首次护理记录完成后须经上级护 士审阅、修改、补充并签名，要求在24 小时内完成 归档：首次护理记录单随其他文字资料 一起归档。但不提供给病人复印
八、护理记录单
书写者：责任护士 形式：文字式和表格式两种
八、护理记录书写要求
1、护理记录的书写时间。特别强调护理 记录的“实时性”，即随时做随时记， 即做即记。 2、护理记录的书写场所和方式。随着护 理工作站前移到病人身边，护士应该在 病房或任何开展护理工作的场所完成护 理记录，以保证护理记录的“准确性、 实时性”。护士以手写的方式完成护理 记录。
五、临床护理文书书写与管理相关制度
1、护士层级管理制度 2、护理查房制度 3、护理会诊制度 4、医嘱护嘱执行制度 5、护理查对制度 6、护理交接班制度 7、护理不良事件报告制度 8、患者告知制度
护理查房制度
护理业务查房 护理行政查房 护理教学查房
建立三级护理业务查房制度
一级查房 二级查房 三级查房
1、反映患者病情发展和动态变化。 2、反映患者住院期间的医疗护理过程。 3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传 递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断 病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。
一、临床护理文书的作用
4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在 某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行 某种病人安全管理的护理行为。 5、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院 颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医 药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进 一步明确了临床护理文书的法律地位。根据《医疗 事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录 单等属于需要提供患者复印或复制的范围。
7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患 者知情同意书 8、因抢救急危重患者而未及时书写的记录， 有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记
四、临床护理文书管理的基本原则
1、护理部根据第四章修改和完善本医院的护理文 书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保 证记录真实性。 2、护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视 护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写 过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放组长。 高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修 改下级护士书写的护理记录。
二、临床护理文书书写基本原则
10、明确权限和职责，谁执行，谁签字， 谁负责 11、健全临床护理文书书写和管理制度
二、临床护理文书书写基本原则
12、在建立前瞻性护理文书质量管理的同 时，充分发挥护理文书质量评价的作用， 促进护理文书质量持续改进
三、临床护理文书书写基本要求
1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、 及时、完整 2、护理文书书写应当使用中文和医学术语。 通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文
四、临床护理文书管理的基本原则
6、提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温 单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印 首次护理记录单、专科护理单、交班本等。 7、医嘱执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁 执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年， 按照时间顺序放置，以利于查询。 8、各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文 书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理 委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临 床使用。
二、临床护理文书书写基本原则
3、有利于保护医患双方合法权益，减少医 疗纠纷 4、客观、真实、准确、及时、完整
二、临床护理文书书写基本原则
5、重点记录患者病情发展变化和医疗护理 全过程 6、体现护理行为的科学性、规范性，体现 护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平
二、临床护理文书书写基本原则
7、护理文书书写的时间：护理文书书写应 当体现“实时性”，即在完成护理观察、评 估或措施后即刻书写
二、临床护理文书书写基本原则
8、护理文书书写的场所和方式。各类护理文 书书写场所应当随着“流动护理工作站 （车）”前移到病房或任何护理工作的场所。 护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观 察、评估）随时记
二、临床护理文书书写基本原则
9、护理文书的书写方式要体现和适应临床 护士分层级管理、连续性排班和责任制全人 护理工作模式
七、首次护理记录护理重点的书写
1、基础护理：包括口腔护理、头发清洁、 皮肤清洁、会阴清洁等内容。基础护理技术 见《临床护理技术规范》第五至十一章。
七、首次护理记录护理重点的ห้องสมุดไป่ตู้写
2、专科护理：涵盖本章第四、五、六、七、 八节中50个专科护理单（产科专科护理、手术 专科护理、急救专科护理、危重症专科护理 （ICU）等专科护理）的内容。当患者存在专 科护理问题时，责任护士在本栏中仅书写相应 的专科护理内容的名称，对患者进行的专科护 理评估及给予的专科护理措施则详细记录在选 用的相应专科护理单上。如患者主诉疼痛时， 责任护士需在本栏中填写“疼痛护理”，并将 进行的评估结果和拟给予的具体护理措施填写 在“疼痛护理单”上。
三、临床护理文书书写基本要求
5、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水 笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用 蓝色及红色
三、临床护理文书书写基本要求
6、为确保病人安全而设计的各种安全警示， 如药物过敏，防跌倒，防坠床，防烫伤， 防自杀等，提供给病人时要在护理记录中 注明起始时间
三、临床护理文书书写基本要求
三级查房 查房人：护士长或专科护师/护理部主任或专科护理小组成 员 参加人员：护士长或专科护师，组长，管床责任护士，学生 目的：指导、培训护士，解决疑难问题，质量控制，检查核 心制度落实情况，了解病人对护士工作和护理质量的满意情 况 查房时机：每周查房1-2次，根据病人的病情和需要,结合本 周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点 查房方式与手段：询问病人，评估病人，查看病历，听下级 护士汇报，检查各种登记本等
七、首次护理记录护理重点的书写
3、患者安全：涉及住院期间患者安全的 所有内容，包括约束、跌倒、转运安全 等。患者安全护理见《临床护理技术规 范》第四章。 4、其他：包括需重点交接班的内容，需 提醒医生给予关注的问题，需提醒家属 给予关爱的问题等。
八、护理记录单
概念：护理记录是护士对住院患者在整 个住院期间的病情观察、采取的护理措 施以及护理效果的真实、客观、实时的 记录。 内容：病情观察，护理措施以及护理效 果。患者病情变化及其处理、护理措施 执行情况、医嘱执行情况等。
一、临床护理文书的作用
6、体现护理工作核心制度（《护理工作管理规 范》）、护理文书管理相关制度（本书第三章） 和《临床护理技术规范》的具体实施。 7、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护 理管理质量依据，评价护士专业能力的依据。
二、临床护理文书书写基本原则
1、符合卫生部《病历书写基本规范》及 《广东省病历书写规范》的要求 2、符合《护理工作管理规范》（广东省卫 生厅编）、《临床护理技术规范》（广东省 卫生厅编）
八、护理记录书写要求
8、本节提供的“护理记录单”融合了原 “一般患者护理记录”和“危重患者护 理记录”，因此在普通病人和危重病人 之间可以不必转换，但入住ICU的患者记 录，请参见本章第七节护理记录单（危 重患者）记录。
六、如何落实《临床护理文书规范》 第二阶段
1、培训：全院培训，科室培训 2、各专科使用相应的专科护理单 3、医嘱、护嘱执行单 4、病房护理交班志 5、实行临床护理文书质量的分级管理和新的 评价标准和方法
七、首次护理记录单
概念：首次护理记录是责任护士对新入 院患者进行的首次全面评估和提出护理 重点的护理记录。 专科：按照专科选用不同的首次护理记 录单。本书中提供了内、外、妇、产、 新生儿、儿科及老年患者首次护理记录 单
四、临床护理文书管理的基本原则
3、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专 科护理单等各类护理文书的适应范围、使用护士层 级（权限）、书写内容和方法。 4、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每 个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管 理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。
四、临床护理文书管理的基本原则
八、护理记录书写要求
6、病程护理记录应反映护理工作的连续 性，即护士按照护理程序的思路，结合 相应专科疾病护理特点，确定病情观察 和评估重点内容，并及时客观地记录所 观察到的病情及所采取的护理措施和效 果。
八、护理记录书写要求
7、同一患者在同一责任护士班次内应该 出现多个时间点的记录，定时反映病情 及治疗护理动态。
业务查房记录
在入院、出院、病危病重、特殊检查治 疗、手术前一天、术后三天的患者必须 有护理查房记录 护理查房记录由初级责任护士或高级责 任护士书写，要体现专科护士或护士长， 护理组长的指导意见，并签名
六、如何落实《临床护理文书规范》
第一阶段
1、培训：全院培训，科室培训 2、全院各病区使用首次护理记录单和护理记录单 3、产科、手术、危重症、血透、急诊专科使用相应 的专科护理单 4、骨科、糖尿病专科使用骨科、糖尿病专科护理单 5、体温单、知情同意单、护理会诊单维持不变
三、临床护理文书书写基本要求
3、护理文书应当按照规定的格式和内容书 写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句 通顺、标点正确。书写过程中出现错字时， 应当划双线在错字上（并签名），不得采用 刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字
三、临床护理文书书写基本要求
4、护理文书应当并由相应的护士签全名， 并清晰容易辨认。实习期或试用期护士书写 的护理记录，由持有护士执业资格证并注册 的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护 理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出 认定后方可书写护理记录；认定前，进修护 士书写的护理记录必须由本院执业护士修改 并签名
5、护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护 理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》 的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁 任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一 并保存。
住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分 的资料，主观部分的资料，在发生争议时，共同封存。 门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医 疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。
八、护理记录书写要求
3、护理记录的书写对象。责任护士负责 书写护理记录的对象就是提供责任护理 的病人。每一个责任护士每班负责管理 的病人数不得超过十五个人。在一个责 任班次下，责任护士负责管理其病人所 有护理工作，包括病情观察与评估、治 疗、生活照顾、护理文书记录等。
八、护理记录书写要求
4、护理记录应能够真实、客观、准确、 及时、完整反映病情。护理记录应反映 专业内涵、相关法律法规的贯彻及护理 的实际效果等。 5、护理记录应体现整体护理的理念和运 用护理程序的方法。