普外科医疗质量评价体系与考核标准

普外科（六病室）医疗质量评价体系与考核标准

3.医务人员严格遵守 1.

故处理条例》、《医院工作制

度》、《突发公共卫生事件应

急条例》、《医疗废物管理条

例》、《中华人民共和国护士

管理那办法》，以及《抗菌药

物临床应用指导原则》、

《处方管理办法》、《医师外出

会诊管理办法》、《麻醉药品和

精神药品管理条例》《医院感染

管理办法》。

医务人员在临床的诊疗活

发现医护人员在诊疗过程中未

能遵循医疗卫生管理7分

卫生管理法律、法规、动中能遵循与其执业活动法律、法规、规章、诊疗护

规章、诊疗护理规范相关的主要法律、法规、规理规范和常规的，酌情扣

和常规。章、诊疗护理规范和常规。分。

4.制定本科室突发事 1.制定有本科室突发事件应急无相应预案不得分6分件应急预案（医疗和预案和医疗救助方案。

非医疗事件）及医疗2

. 有与相关部门或上级主管部无联系渠道酌情扣分4分

救援任门的联系渠道。

5、建立卫生专业人员1科室有专业技术人员梯队建无科室梯队建设项目、制度3分

梯队建设制度、继续设目标、制度和实施措施。和实施措施的酌情扣分。

教育制度并组织实 2.科室有专业技术人员继续无科室继续教育培训目标4分施。

教育的培训计划和实施目标。

和实施目标的酌情扣分。

3.每年对本科室专业技术人员的

专科技术、科研、继续教育进

行考评。

未进行考评的不得分。4分

6.学科带头人的专业

1

. 学科带头人具备承担省级未达到规定要求的酌情扣5分

技术水平领先。

2

. 以上（含省级）继续教育项目

的能力。

学科带头人在本专业省级以上

（含省级）学术组织人委员以

上职务。

分。

5分

二、门诊医疗质量与持续改进（100分）

1.依据工作量及需

1

、科室严格执行《门诊医疗工未达到规定要求的酌情扣7分

求，合理安排专业技作管理规定》，服从门诊部统一分。

术人员，提高门诊确安排。r未按规定执行者不得分，不诊能力，保证门诊诊2门诊医师按时上班，坚持专家服从门诊部安排者视其情疗质量门诊，不套排，不随意停诊，不节轻重，酌情扣分。

随意顶替，更不允许进修生，实习生上门诊发现不按时出诊，套排，顶替

者不得分。

15分

3严格执仃首诊负责制，门诊会诊制。未严格执行者，视其情况扣

分。

5分

4对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。无监督措施不到位视其情况酌

情扣分。

5分

5做好等待就诊病人出现病情变化

的抢救方案和急救措施（有突发意

外紧急情况的处理预案及完整抢救

物品配备）。

无相应预案及措施不得分。10分

6副高以上职称门诊所占比

例>60%

未达比例者不得分。5分

7在病人外出检查未归时，，医生

不能擅自离岗。发现医生擅自离岗者不得分。

10分2门诊医疗文书书写1门诊病例书写规范，符合要不符合书写规范者酌情扣9分规范。求。分。

2门诊处方及检查申请单书写规

范，符合要求不符合书写规范者酌情扣分。

9分

3严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要

1执行《中华人民共和国传染病防

治法》，疫情报告及时准确并有登

记。

未及时上报疫情者不得分。10分

求。2严格遵照预检，分诊制度，发现

传染或疑似传染病患者，到指定隔

离室诊治，并做好必要的隔离和消

毒。未严格遵照疫检，分检制度，

酌情扣分。

5分

3在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。未执行好消毒隔离措施，酌情

扣分。

5分

三.病区医疗质量与持续改进（200分）

4所有工作人员在接诊过程中必须

严格执行无菌操作规程并做好自我

防护。

未做好无菌操作，酌情扣分5分

1由具备执业资质的1、病区执行三级医师负责制度未执行三级医师负责制度10分医生，护士，按照制2、普通患者入院后由当班就医不得分。

度，程序与病情评估师和护士接诊，并根据病人病情未在规定时间内执行的酌10分

结果为患者提供规范的服务。

确定初步诊疗和护理计划，并在2

小时内执行。

情扣分

3、危急重病人入院后医生和护士立即进行初步评估，立即通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。未按照规定及时进行处置

的视其情况酌情扣分。

10分

2由上级医生负责评价与核对住院诊疗

（药物，手术/介入、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历。

3.应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化1普通病人应在48小时内有主治

医生评估结果及诊疗方案，72 小时

内应有副主任医师评估结果及诊

治方案，并逐步实施。

2危重病人应成立相应抢救小组，

并由副主任医生及以上职称者担

任组长，随时记录病人病情变

化，及时调整治疗方案。

3. 在72小时内不能确诊的患

者，科室应进行疑难病例讨论，

确定诊疗方案，并加以实施。

4. 急诊手术必须请示二线医

师，查看病人确定治疗方案，方

能执行。

1根据病人临床特征，辅助检查及

初始诊疗效果，确定病人下一步

诊疗途径，根据专业特点，尽力

达到诊疗流程的标准化。

2.执行临床路经的过程中必须遵循

相关医疗原则，特点是核心制度

必须落实。

1）交接班制度：实行晨交班

制，

每日应有值班医师与当班对病区

患者进行交接，并有记录。危重

病人及当日手术后病人应实

行床旁交班。

2）查房制度：入院2小时应有

住院医师查房，48小时内应有主

治医师查房，72小时内应有副主

任及以上医师查房，住院医师随

时查看病人，主治医师上下午各

查看一次。危重病人随时查看、

副主任以上职称医师每周至少查

房一次、住院总医师执行夜查

房，周末应有主治医师以及上职

称医师查房，节假日副主任医师

及以上职称医师查房、

3）疑难病例讨论制度：对诊断

不明的病例，应进行疑难病例讨

未按规定执行的不得

分。

未成立抢救小组的不得

分。未随时对病情变化进

行记录的酌情扣分。

科室未进行疑难病讨论的

不得分。

未按规定执行的不得分。

无诊疗路径的不得分，诊疗

次序混乱的不得分。

未落实相应核心制度的，视

其情况发现一条未执行，该

项不得分。对核心制度落实

不到位的，视其情况酌情扣

分。

20分

10分

20分

10分

10分

30分