产科技术规范-引产术

引产术

妊娠晚期引产与催产是使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除或缓解母亲严重的合并症及并发症所采取的一种措施。孕晚期引产是产科处理高危孕妇最常用的手段之一，如果应用不得当,将危害母儿健康，故应严格掌握引产指征并规范操作，以减少并发症的发生。[妊娠晚期引产的指征]

（一）母体方面

1. 妊娠高血压疾病轻度、重度先兆子痫胎儿已成熟，或重度先兆子痫经非手术治疗效果不明显或病情恶化，子痫控制后无产兆,并具备

阴道分娩条件者。

2. 各种妊娠合并症需提前终止妊娠如妊娠合并慢性高血压、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎反复发作、糖尿病等。

3. 胎膜早破胎儿已成熟,12h 未自然临产者。

4. 绒毛膜羊膜炎继续妊娠可能造成胎儿宫内感染。

5. 延期或过期妊娠妊娠达41 周以上,生化或生物物理监测指标提示胎儿胎盘功能不良者或妊娠达42 周。

（二）胎儿方面

1. 宫内环境不良:如胎儿生长受限，母儿血型不合,羊水过少。

2. 死胎及胎儿严重畸形。

[妊娠晚期引产禁忌证]

（一）绝对禁忌证

1. 子宫手术史:包括古典式剖官产、子宫整形术、子宫肌瘤别除术手术透过内膜进入宫腔、子宫穿孔修补术史等。

2. 前置胎盘（尤其是中央性前置胎盘）或前置血管。

3. 绝对或相对头盆不称。

4. 胎位异常,不能经阴道分娩者。

5. 胎儿不能耐受阴道分娩者（严重胎儿胎盘功能不良）。

6. 脐先露或脐带隐性脱垂。

7. 孕妇不能耐受阴道分娩负荷如心功能衰竭、重型肝肾疾患、重度子痫前期并发脏器损害者。

8. 软产道异常，产道阻塞。

9. 宫颈浸润癌。

10. 某些生殖感染性疾病（如疱疹感染活动期、未控制的HIV 感染等）。

11. 骨盆异常。

（二）相对禁忌证

1. 子宫下段剖宫产史是前列腺素制剂引产的绝对禁忌。

2. 臀位。

3. 羊水过多。

4. 双胎及多胎妊娠。

5. 经产妇分娩次数≥ 5 次者。

6. 孕妇心脏病或重度高血压。

[引产前准备]

1. 严格把握引产指征。

2. 仔细核对预产期，防止人为的早产和不必要的引产。

3. 判断胎儿成熟度:如果胎肺尚未成熟，如情况许可，尽可能先促胎肺成熟后,再引产。

4. 详细检查骨盆大小及形态、胎儿大小、胎位胎头是否入盆、头盆是否相称，排除阴道分娩禁忌证。

5. 对高危妊娠孕妇在引产前应常规行胎心监测、 B 超检查胎儿状态和羊水情况，必要时生物物理评分，以了解胎儿胎盘储备功能，胎儿能否耐受阴道分娩。

6. 妊娠合并内科疾病，在引产前,需请内科医师会诊，充分估计孕妇原发病严重程度及经阴道分娩的风险, 并进行相应检查制定详细防治预案。

7. 引产医师应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理，要严密观察产程，做好详细记录,引产期间需配备阴道助产及剖宫产人员和设备。

8. 宫颈成熟度的评价: 目前公认的评估宫颈成熟度常用的方法是Bishop 评分法。评分≤ 4 分提示宫颈不成熟，需促宫颈成熟。评分≥7 分提示宫颈成熟。评分越高，宫颈越成熟, 引产成功率越高。0~3 分引产不易成功,4~6 分成功率仅50%,7~8 分成功率80% , 评分≥8 分者,引产成功率与阴道分娩自然临产结果相似。

宫颈改良Bishop 评分

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(一)前列腺素(prostaglandins, PG) 制剂

1. 作用机制

(1) 软化宫颈:PG 刺激子宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶对宫颈胶原加速分解, 或是由于宫颈的弹性硬蛋白及氨基葡萄糖聚多酶的变异,使胶原纤维排列改变，胶原束间隙扩大，而使宫颈松弛、扩张。

(2) 可增强子宫肌层对内源或外源缩宫素的敏感性。

2. 种类目前临床较广泛使用的有以下两种剂型:即地诺前列酮凝

胶(dino-prostone gel, prepidil) 和控释地诺前列酮栓

( dinoprostone insert cervidil, 普贝生)，后者在美国已通过FDA( 美国食品和药品管理局)批准可用于妊娠晚期引产。此外尚有米索前列醇亦较广泛用于引产。

(1) 控释地诺前列酮栓，是一种可控制释放的前列腺素E2 栓剂，含有10mg 地诺前列酮，置于一个连有终止带的聚酯编织袋中。

将普贝生栓横放置于阴道后穹窿内, 药物随之开始持久稳定释放，控制在以每小时0. 3mg 速度释放,在12h 内药物逐渐缓慢吸收入阴道组织，主要用于宫颈不成熟时的引产。普贝生用于妊娠晚期引产，具有促宫颈

成熟，缩短引产至分娩时间及发生子宫过度刺激能及时取出等优点。应用方法:①外阴消毒后将普贝生置于检查手的指缝, 可用少量的水溶润滑剂将普贝生置于阴道后穹窿深处。②为确保普贝生留在原位，将其旋转90 ”,使栓剂横置于阴道后穹隆。因为纵向放置，检剂易于脱落。在阴道外保留2~ 3cm 终止带以便于取出。

在置入普贝生后，嘱孕妇平卧30min 以上以利栓剂吸水膨胀。2h 后复查，仍在原位后可活动。③要终止地诺前列酮释放，可轻轻地牵拉终止带，将栓剂取出。由于栓剂不会在阴道中降解，因而无须特殊处理。④如出现过强和过频的宫缩、变态反应和胎心率异常时应立即取出。⑤需冷藏储存。

(2) 米索前列醇(misoprostol, 简称米索), 是一种人工合成的前列腺素E1 类似物，有100 μg和200 μg两种片剂,主要用于防治消化道溃疡, 现已广泛用于晚期妊娠促宫颈成熟。从已发表的文献证实,规范使用

米索促宫颈成熟和引产是有效的、安全的更具有价格低、易保存、作用时间长等优点。由于其便宜, 使用方便，国内外已有大量报道。鉴于其在全世界的广泛应用，美国妇产科医师学院(ACOG)1999 年规范了米索晚期引产的应用。美国FDA2002 年将米索禁用于晚期妊娠的条文删除。虽然米索前列醇用于妊娠晚期引产未经美国FDA 认证，但ACOG2003 年又重申对米索使用的规范，我国2002 年和2006 年中华妇产科学会产科学组会议推荐并规范了米索的应用方法。