低位直肠癌的内括约肌切除术
低位直肠癌行经腹括约肌间切除术治疗的观察及患者肛门功能评估
低位直肠癌行经腹括约肌间切除术治疗的观察及患者肛门功能评估发表时间：2019-05-15T09:28:10.157Z 来源：《中国结合医学》2019年第03期作者：刘志刚[导读] 经腹括约肌间切除术治疗低位直肠癌可有效改善患者的术后肛门功能，而腹腔镜手术的创伤小、恢复快，较开放手术更具优势。
涟源市民盟医院湖南涟源 417100摘要：目的：观察经腹括约肌间切除术治疗低位直肠癌的效果及其肛门功能评估情况。
方法：我院2016年5月至2018年9月收治的低位直肠癌患者78例，对照组（行开放经腹括约肌间切除术）、观察组（行腹腔镜经腹括约肌间切除术）患者各39例，对比两组患者的临床效果及肛门功能。
结果：与对照组相比，观察组术中出血量少、住院时间短（P＜0.05）。
对照组、观察组肛门功能良好率为84.62%和87.18%（P＞0.05），并发症发生率为25.64%和7.69%（P＜0.05）。
结论：经腹括约肌间切除术治疗低位直肠癌可有效改善患者的术后肛门功能，而腹腔镜手术的创伤小、恢复快，较开放手术更具优势。
关键词：低位直肠癌；经腹括约肌间切除术；肛门功能低位直肠癌是直肠癌的常见类型，约占70-80%。
目前，直肠癌的治疗以外科手术为主。
随着人们对直肠癌病理改变的深入研究，保肛手术逐渐成为临床关注的重点。
经括约肌间切除术在实现极限保肛方面有确切效果，但传统手术需经肛分离，视野较小，费时又费力。
然而，经腹延续全直肠系膜切除术的“神圣平面”，至肛提肌裂孔处的内外括约肌间进行分离，实现经腹括约肌间切除，可为低位直肠癌的治疗及保肛提供更多便利[1]。
本研究以我院2016年5月至2018年9月收治的低位直肠癌患者为对象，采用经腹括约肌间切除术治疗疾病，同时通过对开放手术与腹腔镜手术的观察、比较，进一步探讨了经腹括约肌间切除术的最佳方式。
现报告如下。
1资料和方法1.1一般资料选取我院2016年5月至2018年9月收治的低位直肠癌患者共78例，其中39例行开放经腹括约肌间切除术，设为对照组；另39例行腹腔镜经腹括约肌间切除术，设为观察组。
超低位直肠癌经内外括约肌间切除术后恢复肛门功能的研究进展
ｄｏｉ：１０．１１６５９／ｊｊｓｓｘ．０１Ｅ０１９０８８·综 述·超低位直肠癌经内外括约肌间切除术后恢复肛门功能的研究进展杨 越，唐 波，王 智 （陆军军医大学第一附属医院全军普通外科中心，微创胃肠外科中心，重庆４０００３８）［摘 要］ 直肠癌是发生率较高的消化道恶性肿瘤之一，其中超低位直肠癌占全部直肠癌的３／４。
为了提高保肛率，近年来临床多选择行经内外括约肌间切除术（ＩＳＲ），术后虽保留肛门，但其功能会大大降低，患者生活质量也受之影响。
为了提高患者的生活质量，肛门功能的恢复必不可少。
近年来恢复肛门功能的方法各式各样且效果显著，本文就超低位直肠癌ＩＳＲ术后患者恢复肛门功能的研究进展进行综述。
［关键词］超低位直肠癌；经内外括约肌间切除术；肛门功能［中图分类号］Ｒ５７４．６３；Ｒ５７４．８ ［文献标识码］Ａ ［收稿日期］２０１９ ０１ １６ ［基金项目］重庆市科技攻关计划（ＣＳＴＣ２０１２ｇｇｙｙｊｓ１００２９） ［通信作者］唐 波，Ｅ ｍａｉｌ：２２１１９３４０２９＠ｑｑ．ｃｏｍＲｅｓｅａｒｃｈａｄｖａｎｃｅｓｉｎｒｅｃｏｖｅｒｙｏｆａｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｏｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｕｌｔｒａｌｏｗｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒａｆｔｅｒｉｎｔｅｒｎａｌａｎｄｅｘｔｅｒ ｎａｌｓｐｈｉｎｃｔｅｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎＹＡＮＧＹｕｅ，ＴＡＮＧＢｏ，ＷＡＮＧＺｈｉ （ＧｅｎｅｒａｌＳｕｒｇｅｒｙＣｅｎｔｅｒｏｆＰＬＡ，ＭｉｎｉｍａｌｌｙＩｎｖａｓｉｖｅＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌＳｕｒｇｅｒｙＣｅｎｔｅｒ，ＦｉｒｓｔＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＡｒｍｙＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ４０００３８，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒｉｓｏｎｅｏｆｔｈｅｍａｌｉｇｎａｎｔｔｕｍｏｒｓｏｆｄｉｇｅｓｔｉｖｅｔｒａｃｔｗｉｔｈｈｉｇｈｉｎｃｉｄｅｎｃｅ，ｔｈｅｕｌｔｒａ ｌｏｗｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒａｃｃｏｕｎｔｅｄｆｏｒ３／４ｏｆａｌｌｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ．Ｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ，ｔｈｅｉｎｔｅｒｓｐｈｉｎｃｔｅｒｉｃｒｅｓｅｃｔｉｏｎｉｓｓｅｌｅｃｔｅｄｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｒａｔｅｏｆａｎａｌｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎ．Ａｌｔｈｏｕｇｈｔｈｅａｎｕｓｉｓｒｅ ｔａｉｎｅｄａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｉｔｓｆｕｎｃｔｉｏｎｗｉｌｌｂｅｇｒｅａｔｌｙｒｅｄｕｃｅｄａｎｄｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅｗｉｌｌａｌｓｏｂｅａｆｆｅｃｔｅｄ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｉｎｏｒｄｅｒｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ，ｔｈｅｒｅｓｔｏｒａｔｉｏｎｏｆａｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｗｉｌｌｂｅｅｓｓｅｎｔｉａｌ．Ｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ，ｔｈｅｍｅｔｈｏｄｓｔｏｒｅｓｔｏｒｅａｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎａｒｅｖａｒｉｏｕｓａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｍｅｔｈｏｄｓｏｆｒｅｓｔｏｒｉｎｇａｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｕｌｔｒａ ｌｏｗｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒａｆｔｅｒＩＳＲｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｕｌｔｒａ ｌｏｗｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ；ｉｎｔｅｒｓｐｈｉｎｃｔｅｒｉｃｒｅｓｅｃｔｉｏｎ；ａｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎ 结直肠癌（ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ，ＣＲＣ）是一种消化道恶性肿瘤，其发病率继肺癌、胃癌、肝癌和乳腺癌之后，居我国恶性肿瘤第五位［１ ２］。
腹腔镜TME联合经内外括约肌间切除术治疗超低位直肠癌临床分析
２ ０１ ４年 ２月
长 治 医学 院学报
Ｊ ＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＣＨ ＡＮＧＺＨ Ｉ Ｍ ＥＤＩ ＣＡＬ ＣＯＬＩ ＥＧＥ
ＶｏＬ ２ ８ ＮＯ ．１
Ｆ ｅ ｂ ． ２ ０ １ ４
４９
腹 腔 镜 ＴＭＥ联 合 经 内外 括 约 肌 间切 除术 治疗 超低位直肠癌 临床分 析
（ ｔ ｏ ｔ ａ ｌ ｍｅ ｓ ｏ ｒ ｅ ｃ ｔ ａ ｌ ｅ ｘ ｉ ｓ ｉ ｏ ｎ Ｔ ＭＥ ） 联合 Ｉ Ｓ Ｒ 保 肛 手 术 。现 报道 如下 。
声 检查 判 断 ＵＴ ＮＭ 分 期 ， 其 中 Ｔ１期 ２例 ， Ｔ ２期 １ ５例 ； 肛 门功 能 检 测 ： ｌ ５例 肛 门 收 缩 有 力 ， ２例 肛
对 于超 低位 直肠 肿瘤 （ 直 肠肿瘤 下 缘距 肛缘 不
例； 肿瘤 直径 平均 ２ ． ５ （ １ ． ０ ～５ ． ５ ）ｃ ｍ， 肿 瘤下 缘 距 肛 缘平 均距 离 ２ ． ７ （ １ ． ９ ～４ ． ６ ）ｃ ｍ， 距 齿 状 线 距 离
平均 １ ． ２ （ Ｏ ． ７ ～２ ． ０ ）ｃ ｍ； 术 前 均 行 经 直 肠 肛 管 超
肌侵 犯依 据 。 （ ３ ） 病 理 检 查 为高 中分 化 腺癌 。（ ４ ） 术前 肛 门括 约肌功 能正 常 。（ ５ ） 无 肛外 器官 远处 转
１ 资 料 与 方 法 １ ． １ 一般 资料
２ ０ ０ ７年 ３月至 ２ ０ １ ２年 ７月 对 １ ７例 无肛 门外 括约 肌受 侵 的 低 位 直 肠 癌 患 者 行 ＴＭＥ＋Ｉ Ｓ Ｒ 手 术 。其 中男 １ ０例 ， 女 ７例 ， 年龄 ３ ８ ～６ ７岁 ， 平 均 ５ ７ ． ７岁 ； 直 肠癌 １ ６ 例， 直 肠管 状绒 毛状 腺瘤 恶变５ 孔法 ： 脐部设 置 观察 孔 进行 探
2023版《低位直肠癌经括约肌间切除术中国专家共识》解读ppt课件
定期随访
设立随访制度，对患者进行 定期随访，及时了解患者病 情变化，评估治疗效果，调 整治疗方案。
健康宣教
加强患者及家属的健康宣教 ，提高患者对疾病的认知和 自我管理能力，促进患者全 面康复。
05
专家共识的意义与影 响
提高手术质量
规范手术操作
通过制定和遵循专家共识，低位直肠癌经括约肌间切除术的 操作更加规范化，降低手术操作中的变异性，提高手术的稳 定性和可重复性。
肿瘤分期较晚
对于分期较晚的低位直肠癌，经括约肌间切除术可能无法 达到根治效果，其他手术方式如腹会阴联合切除术可能更 为适合。
患者一般情况较差
如果患者一般情况较差，无法耐受手术，或者存在严重的 心、肺、肝、肾功能不全等基础疾病，则不应进行低位直 肠癌经括约肌间切除术。
术前评估
全面的体格检查
对患者进行全面的体格检查，包 括心、肺、肝、肾等重要脏器的 功能评估，以确保患者能够耐受
THANKS
感谢观看
适用机构
指出共识适用的医疗机构 ，包括综合医院、专科医 院等。
地域范围
说明共识适用于全国范围 内的医疗机构和从业人员 ，以促进全国范围内的治 疗水平提升。
02
低位直肠癌经括约肌 间切除术的适应症与 禁忌症
适应症
肿瘤下缘距肛缘的距离较短
低位直肠癌经括约肌间切除术主要用于肿瘤下缘距肛缘距离较短的 患者。这种手术方式能够保留肛门功能，同时实现根治性切除。
高龄或合并其他疾病
对于高龄或合并其他疾病的患者，传统的开腹手术风险较大。低位 直肠癌经括约肌间切除术具有较低的创伤性，更适合这些患者。
要求保留肛门功能
对于强烈要求保留肛门功能的患者，低位直肠癌经括约肌间切除术 提供了一种有效的治疗选择。
腹腔镜联合内括约肌切除术治疗超低位直肠癌
第４ ０卷 第 ４期 ２ ０年 ７月 ０１
温
州
医
学
院
学
报
Ｖｏ ． ０ Ｎ ｏ． １４ ４ Ｊ １２ ０ ｕ ． ０ｌ
Ｊ ｕ ｎ ｌｏｆＷ ｅ ｈｏ ｅ ｉ ａ ｏ ｒ ａ ｎｚ ｕ Ｍ ｄ ｃ ｌＣｏｌ ｇ ｌ ｅ ｅ
论
著
腹腔 镜 联合 内括 约 肌 切 除术 治 疗 超 低 位直 肠 癌
ｍ ｓ ｒ ｃ ａ ｘ ｉ ｉ ｎ （ Ｍ ）ｃ ｍ ｉｅ ｗ ｔ ｎ ｅ ｓ ｈ ｎ ｔ ｒ ｃ ｒ ｓ ｃ ｉ ｎ （ Ｓ ） ｉ ｒ ａ ｍ ｎ ｆ ｕ ｔ ａｌ ｗ ｅ ｏ ｅ ｔ ｌ ｅ ｃ ｓ ｏ Ｔ Ｆ ｏ ｂ ｎ ｉ ｈ ｉ ｔ ｒ ｐ ｉ ｃ ｅ ｉ ｅ ｅ ｔ ｏ ＩＲ ｎ ｔ ｅ ｔ ｅ ｔ ｏ ｌ ｒ －ｏ
联 合 内括 约肌 切除 术是 治疗 超 低 位直 肠 癌 和 保 留肛 门 的 可行 途 径 ，其 肛 门 功 能 及 治 疗 效 果 均 令 人 满 意 。
［ 关键 词］ 直肠肿瘤 ；腹腔镜 ；全直肠 系膜切除； 内括 约肌切除 ［ 中图分类号］ Ｒ ７ ．３ ［ ５４ ６ 文献标识码］ Ａ ［ 文章编号］ １０ — １８ （ ０ ０ ０ — ３ ３ ０ ０ ０ ２ ３ ２ １ ）４ ０ ４ — ３
Ｍｅ ｃ Ｃｏ ｅ ｄｉ ａｌ １１ ｇｅ， ； ｎ ｆ ｚｈｏ ｅ ｕ， ３ ２５００ ０
极限保肛之低位直肠癌经括约肌间切除术(ISR)
括约肌，属躯体骨骼肌。 切除内括约肌，保留外括
中国肿瘤外科杂志 ２０２１ 年 ４ 月第 １３ 卷第 ２ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｓｕｒｇ Ｏｎｃｏｌ， Ａｐｒｉｌ ２０２１，Ｖｏｌ．１３，Ｎｏ．２
约肌，实现了超低位极限保肛的目标。
５ ＩＳＲ 手术的理论基础
ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，腹会阴切除术） 。
７ ＩＳＲ 手术的技术要求
腹部手术采用开放、腹腔镜、机器人手术均可。
肛管远端 １ ／ ３ 的静息压，中上 ２ ／ ３ 肛管的静息压主
机器人手术视野最好。 盆腔的游离要充分，特别是
５ ３ 病理学基础 结肠癌沿纵轴浸润一般在５ ～
侧游离。 直肠后方和两侧的解剖进入肛提肌裂孔
【 Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｓｕｒｇｅｏｎｓ ｈａｖｅ ｎｅｖｅｒ ｓｔｏｐｐｅｄ ｔｈｅ ｅｘｐｌｏｒａｔｉｏｎ ｏｆ ａｎｕｓ⁃ｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇ ｓｕｒｇｅｒｙ， ｏｎｌｙ ｏｎ
ｔｈｅ ｂａｓｉｓ ｏｆ “ ｌｉｆｅ⁃ｓａｖｉｎｇ， ｆｕｎｃｔｉｏｎ⁃ｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇ” ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｉｓｓｕｅ ｏｆ ａｎｕｓ⁃ｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇ． Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ
瘘术，其瘘口不能有效地控制，除了在人情上外观
上的无谓的一点作用之外，无论在哪方面来讲，它
的价值总远逊于腹壁上的开口”
［２］
。 这些今天看来
有失偏颇的论断，恰恰在提醒我们，患者的生命永
远是第 一 位 的， 肛 门 的 功 能 是 第 一 位 的。 只 有 在
“ 保命、保功能” 的基础之上，我们才能探讨保留肛
失去工作，对个人和家庭的影响都是难以估量的。
抛开思想上的局限不谈，永久性造口也会严重降低
低位直肠癌括约肌间切除术论证评估表模板
低位直肠癌括约肌间切除术论证评估表序号项目评估标准评分1 患者基本情况芳龄、性莂、病史、体征 /102 肿瘤相关指标肿瘤大小、浸润深度、分化程度 /103 术前评估肛门直肠指诊、超声胃镜、CT/MRI检查结果/104 术前准备肠道准备、抗感染、营养支持、术前精神状态/105 手术方式选择开腹手术、腹腔镜手术、机器人辅助手术/106 术中操作切除范围、间隙处理、术中出血、手术耗时/107 并发症发生情况术后出血、感染、肠壁缺血、尿潴留等/108 术后恢复情况术后肠功能恢复、营养支持、疼痛管理 /109 随访观察术后1、3、6、12个月复查情况 /1010 远期预后术后5年生存率、复发率、肠功能、生活质量/10评估总分：/100本评估表所涉及的评分标准，仅供医务人员在进行低位直肠癌括约肌间切除术时进行综合评估参考，具体应根据患者实际情况进行综合分析。
在实际操作中，医务人员应根据患者具体情况进行综合评估，并进行个性化治疗。
在手术过程中应根据患者的病情变化做出及时调整，以确保手术效果和患者的生命质量。
低位直肠癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，发病率逐年递增。
由于低位直肠癌易侵犯括约肌，因此在术前的评估和手术操作过程中需要进行全面综合的评估和治疗。
术前评估是手术的关键环节，包括患者基本情况、肿瘤相关指标、术前评估、术前准备等内容。
患者的芳龄、性莂、病史、体征等可以帮助医生了解病情，进而选择合适的治疗方案。
肿瘤相关指标如肿瘤大小、浸润深度、分化程度等可以作为手术方案制定的重要依据。
术前评估包括肛门直肠指诊、超声胃镜、CT/MRI检查结果等，可以帮助医生充分了解肿瘤的具体情况。
术前准备包括肠道准备、抗感染、营养支持、术前精神状态等，在手术前要做好充分的准备工作，以保障手术的顺利进行。
在手术方式选择阶段，需要根据患者的具体情况选择合适的手术方式，包括开腹手术、腹腔镜手术、机器人辅助手术等。
术中操作阶段包括切除范围、间隙处理、术中出血、手术耗时等，医务人员需要在手术过程中严格按照操作规范进行操作，确保手术操作的准确性和安全性。
低位直肠癌的内括约肌切除术
2．Parks术（经肛门结肠肛管吻合术） 3．ISR术 （经括约肌间直肠癌切除术） 4．APPEAR术：经前会阴超低位直肠前切除术，简称为 APPEAR术(anterior perineal planE for ultralow anterior resection of the rectum，APPEAR)
2005年法国学者Rullier提出低位直肠癌的保肛极限手 术，经内外括约肌间切除术，强调肛门内括约肌与肛门外 括约肌的去留问题
1、按照TME原则切除直肠肿瘤，达到肿瘤下缘2cm； 2、在齿线以上垂直切入肛门内外括约肌； 3、分离肛门内括约肌与外括约肌； 4、内外括约肌间的止血（原则电凝止血即可，很少用到结
resection，ISR）
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各种保肛手术
一、距肛缘5～8 cm直肠癌的手术方式 1．经腹直肠癌前切除术(Dixon术) 2．改良Bacon术（拉出式，无吻合） 3．改良Welch术（拉出式，吻合）
二、超低位(距肛缘<5 cm)直肠癌保肛术式 1．Mason术。 (1)经肛门括约肌径路(transsphincteric
低位直肠癌的内括约肌切除术
大连医科大学普外一科 刘焕然
பைடு நூலகம்
背景介绍
低位直肠癌的定义：低位直肠癌是指距离肛缘8cm的直肠 癌。其中包括超低位直肠癌，即距离肛缘5cm以下的直肠 癌。
低位直肠癌手术方式以是否保留肛门分为两类。 1、不保留肛门手术： 传统Miles手术（APR） 柱状经腹会阴切除术(cylindrical APR) 提肛肌外腹会阴联合切除术（ELAPE） 2、各种保肛手术 本次介绍的内括约肌切除术 （intersphincteric
经内外括约肌间切除术在超低位直肠癌治疗中的应用进展
政 ）；３００１９３天 津 中 医 药 大 学 （王 涛 、陈 硕 ） 通 讯 作 者：付 文 政 ，Ｅｍａｉｌ：１３６５２０２７８７７＠ １６３．ｃｏｍ
一、直肠癌经内外括约肌间切 除术的现状 恶性肿瘤的治疗目标是 降低病 灶局部 复发 率并减 少远 处转移的发生率。低位直肠癌治疗还有其特殊性，就是如何 最大限度的保 留肛 门功 能。１９０８年 Ｍｉｌｅｓ［１］首 先 阐述 了通 过正确的解剖间隙切除直肠及其上游可能存在转移 的区域， 称 之 为 腹 会 阴 联 合 切 除 术 （ａｂｄｏｍｉｎｏｐｅｒｉｎｅａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎ， ＡＰＲ），使当时 直肠 癌的 复发 率降 至 ２９．５％，可以 称作 为里 程碑式的手术。然而伴随 而来的 是患者 围手术 期死亡 率的 升高及生活质量的明显下降。因此一百多年来，找到在根治 肿瘤和保留功能之间保持最佳平衡的手术方案，一直是外科 医生探寻的目标。ＩＳＲ的 诞生 无疑 为低 位直 肠癌 患者 提高 术后生活质量带来了希望。该术 式最初由 Ｌｙｔｔｌｅ等 ［２］提出， 其目的是减少因炎症性肠病而需要作全结肠、直肠切除患者 的手术创伤，仅仅切 除直肠肛 管的内 括约肌，保 留外 括约肌 和周围组织，从而达到避免患者会阴部切口 长期不愈合的目 的。此后，该术式又结合了结 肠-肛管吻合 技术，发 展成为一 种保留肛门的方法，主要用于 低位、尚未 侵出肛 门内 括约肌 的直肠癌、低恶性度直 肠肿瘤 及直肠 良性肿 瘤的 保肛治 疗， 也可用于盆腔特别狭窄但位置稍高的直肠癌的保肛治疗 ［３］。 二、ＩＳＲ的理论基础 传统 直 肠 癌 保 肛 手 术 局 部 复 发 率 很 高 ，甚 至 可 达 ４０％［４，５］，这是由于过度重视 远端肠壁 切除不 够所导 致的切
腹腔镜全直肠系膜切除联合内括约肌切除术治疗低位直肠癌84例
腹腔镜全直肠系膜切除联合内括约肌切除术治疗低位直肠癌84例陈金秀【摘要】目的探讨低位直肠癌采用腹腔镜全直肠系膜切除（TME ）联合内括约肌切除术治疗的临床应用效果。
方法选取肛肠科2009年5月至2011年3月收治的低位直肠癌患者84例，采用随机数字表法分为开腹组和腹腔镜组，每组各42例；分别采用开腹TME 联合内括约肌切除术及腹腔镜TME 联合内括约肌切除术治疗；比较2组患者手术时间、术中淋巴结清扫数量、术中出血量、术后排气时间、住院时间及术后并发症发生情况。
结果腹腔镜组患者术中出血量、术后排气时间及住院时间较开腹组明显减少（P 均＜0．05），但2组患者手术时间及淋巴结清除数比较无统计学差异（P 均＞0.05）。
腹腔镜组患者术后并发症发生率较开腹组明显降低（9．5%vs 31．0%，P ＜0．05）。
结论低位直肠癌腹腔镜TME联合内括约肌切除术治疗效果确切，能够减少术中创伤，缩短病程，且并发症发生风险显著降低。
【关键词】腹腔镜；开腹；低位直肠癌；全直肠系膜切除术；内括约肌切除术中图分类号：R 735．3+7文献标识码：B文章编号：1674－8182（2013）01－0027－02全直肠系膜切除（TME ）联合内括约肌切除术被认为是治疗未侵犯肛管外括约肌层低位直肠癌的首选手术方式。
同时随着近年来腹腔镜技术发展成熟，其微创、术后恢复快等优势得到广泛证实，故低位直肠癌腹腔镜TME 联合内括约肌切除术开始在临床得到广泛应用。
笔者选取我院肛肠科2009年5月至2011年3月收治的低位直肠癌患者84例，42例采用腹腔镜TME 联合内括约肌切除术治疗，并与开腹TME 联合内括约肌切除术治疗的42例比较，探讨低位采用直肠癌腹腔镜TME 联合内括约肌切除术治疗的临床应用效果。
1资料与方法1．1临床资料选取我院肛肠科2009年5月至2011年3月收治的低位直肠癌患者84例，均为中高分化腺癌，病灶距肛门距离＜10cm ，且无远处转移。
腹腔镜全直肠系膜联合内括约肌切除术治疗超低位直肠癌的围手术期护理
直肠 癌是 胃肠外科 常见 的恶性 肿瘤 。 传统 上对肿 瘤下 缘距 肛缘 小 于 ５ ｃ 的超 低位 直肠 癌 ， ｍ 临床 上多采 用 Ｍｉ ｓ ｌ ｅ
表 １ １ ２例 Ｒ 患 者 术 后 肛 门功 能 评 价 Ｓ
化腺 癌 ９例 ． 高分化 腺癌 ２例 ． 癌 １例 ； 中 １例患 者行 类 其 术前 新辅 助治 疗 。所有 患者 行胸 部 ｘ线 、 腹 Ｃ 全 Ｔ检查 未 发现 远 处转 移灶 ，盆腔 ＭＲ 显示 肿瘤 组 织未侵 犯 外 括约 Ｉ 肌， 术前 肛 门括约肌 功能 正常 ， 心肺功 能 良好 ， 患者 均有 且 强烈 的保 肛要求 。
评 ４ 讨 论
３２１ 术 后常规 护理 ．．
全麻未 清醒 的患者 ， 予去 枕平 卧头
侧位 ， 防止 发生误 吸 。 清醒 的患者 半坐 卧位 ， 密切监 测生命
体征 ， 尤其 需注 意血 压 、 率 、 心 呼吸 和血气 的变化 ， 以便及 时发现 内出血 、 碳酸血症 等严重 并发症 。 高 予低 流量吸 氧 ， 并嘱患 者进行快 速胸 式深 呼吸 ， 进体 内 Ｃ 促 Ｏ 的排 出 。鼓
３１１ 心理 护理 ．．
腹 腔 镜治疗 直 肠 癌是 近 年来 新 开展 的
手术 方式 ．患者 常常 顾虑手 术 的安全 性 和疗效 的可 靠性 。
岭 南现 代临 床外科 ２１年 １ 旦 ０１ ｏ 箜 鲞 箜 塑 Ｌ ｌ ｉ 衄 ！
塑
！ Ｑ ： 鳇
！ ． ！
１５ ｄ ． 。术 后 Ｔ Ｍ 分期 ： Ｎ Ｉ期 ９例 ， ⅡＡ 期 ２例 ，１ １Ｂ期 １ Ｉ
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符合保肛术适应证的低位直肠癌不会因施行Miles术而增加 其5年生存率。
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二、低位直肠癌手术方式 （一）不保留肛门手术：
传统Miles手术（APR）
柱状经腹会阴切除术(cylindrical APR)
提肛肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）
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（二）各种保肛手术
1、距肛缘5～8 cm直肠癌的手术方式
腹腔镜直肠癌经括约肌间切除术
青海大学附属医院
胃肠外科
一、背景介绍
（一）低位直肠癌的定义：低位直肠癌是指距离肛缘8cm的 直肠癌。其中包括超低位直肠癌，即距离肛缘5cm以下的直 肠癌。 （二）保肛手术的病理解剖学基础 腹膜返折以下直肠的淋巴引流是向上、向侧方扩散，无 向下扩散，直肠癌远侧肠管切除2 cm以上已足够。
1、适应症
（3）肿瘤分化相对较好，恶性度低的 （中高分化）
（4）肛门括约肌功能功能良好者
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（二）ISR适应症与术前评估： 2、术前评估 （1） MRI：判断直肠癌分期，预测CRM（侧 切缘）、外括约肌是否受累。 （2）活检病理： ISR术前病理活检要求肿瘤
为高一中分化，主要是因为低分化癌恶性程度
男 性
创新弧形，直达骨盆低位 女
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性
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传统弧形器械:遮挡术野 锐达智能弧形钉仓：无遮挡
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谢谢
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耻骨阴道肌
肛提肌
耻骨联合下缘
耻骨直肠肌
耻尾肌
闭膜管
髂尾肌
肛提肌弓腱 ATLA
坐骨棘 尾骨肌
梨状肌
闭孔筋膜
尾骨
骶尾韧带 骶岬
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肛提肌分部
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超低位直肠前切除手术路径
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（二）ISR适应症与术前评估：
（1）肿瘤距离肛缘5cm以内
（2）肿瘤未侵及肛门外括约肌 （术前应用MRI评估浸润深度）
2、还纳手术前应行肛门测压以及肛门指诊评价肛门部的紧 张程度。必要时行经肛造影，以了解有无内瘘的可能。
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（八）ISR术后的功能评价：
1、肛管静息压主要是由内括约肌（55％ )、肛垫(1 5％ )、 外括约肌（30％)产生。若切除部分内括约肌，肛管静息压 由105cmH2O降至75cmH2O，切除全部内括约肌降至 40cmH2O。 由于静息压的改变及储便功能的丧失，30％60％患者术后会出现前切除后综合征(anterior resection syndrome)，表现为便频、便急、便不尽感、排便不规律， 一般在术后1年症状可基本消失.
间直肠癌切除术）
APPEAR术：经前会阴 超低位直肠前切除术
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三、本课题重点介绍ISR的手术方式
1、内括约肌末端低于齿状线1-1.5cm，切除内括约肌或上 1/3～1/2内括约肌可使得远切缘在固定标本上延长 1.5-1.9cm、活体标本延长2.2cm。
ISR的解剖学基础
2、因此对距肛缘<5 cm的直肠癌(肿瘤下缘距齿状 线<2 cm)．切除部分或全部内括约肌可以达到根治性要求
Dixon术
改良Bacon术（拉出式，无吻合）
改良Welch术（拉出式，吻合）
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（二）各种保肛手术
经肛门括约肌径路 的Mason手术 Mason术 经骶部径路的 Kraske手术 经肛门径路TSE 手术
Parks术（经肛门 超低位(距肛缘<5 cm)直 肠癌保肛术
结肠肛管吻合术）
ISR术 （经括约肌
2、在齿线以上垂直切入肛门内外括约肌；
3、分离肛门内括约肌与外括约肌；
4、内外括约肌间的止血（原则电凝止血即可，很少用到结 扎）；
5、切除标本后上端结肠做储袋，拉入肛门外括约肌肌环内， 与肛管做吻合。
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（七）covering stoma转流性造口术与还纳
1、对于ISR，原侧上常规行末端回肠预防性造瘘术，术后39个月行造口还纳手术。
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4、腹腔镜直肠癌经括约肌间根治切除术
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锐智：Tri-StapleTM 智能吻合技术 敏锐：术野无遮挡 通达：可从直肠侧方或前方多向置入 直达：创新弧形，直达骨盆低位
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பைடு நூலகம்25
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3、对于肿瘤侵及齿状线或超过齿状线者应行全内括 约肌切除，远切线在齿状线与肌间沟之间
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肛 门 解 剖
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肛 门 解 剖
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盆底肛提肌相关解剖
盆壁肌：
闭孔内肌 梨状肌
盆底肌： 肛提肌 尾骨肌 盆膈pelvic diaphragm 盆膈上、下筋膜
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盆底肛提肌相关解剖（女性）
2、ISR术后约75％ 的患者控便功能良好，虽有文献报道结 肠储袋肛管吻合的排便功能优于结肠肛管的直接吻合，但这 个技术可引起明显的排空不全或便秘，这是因为用结肠的什 么部位做储袋或理想的储袋容积尚不明确。
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1、完全ISR经肛吻合
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2、经肛拖出式直肠肛管吻合
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3、腹腔镜下肛提肌显示
高，扩散范围广，行ISR的5年生存率仅为33%。
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（三）Mile术与ISR的切除线
肛提肌 联合纵肌
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（四）ISR的方法
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（五）ISR重建方法
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（六）ISR术式的关键点
2005年法国学者Rullier提出低位直肠癌的保肛极限手术， 经内外括约肌间切除术，强调肛门内括约肌与肛门外括约肌 的去留问题 1、按照TME原则切除直肠肿瘤，达到肿瘤下缘2cm；