低位直肠癌的内括约肌切除术

2、ISR术后约75％ 的患者控便功能良好，虽有文献报道结 肠储袋肛管吻合的排便功能优于结肠肛管的直接吻合，但这 个技术可引起明显的排空不全或便秘，这是因为用结肠的什 么部位做储袋或理想的储袋容积尚不明确。
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1、完全ISR经肛吻合
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2、经肛拖出式直肠肛管吻合
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3、腹腔镜下肛提肌显示
符合保肛术适应证的低位直肠癌不会因施行Miles术而增加 其5年生存率。
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二、低位直肠癌手术方式 （一）不保留肛门手术：
传统Miles手术（APR）
柱状经腹会阴切除术(cylindrical APR)
提肛肌外腹会阴联合切除术（ELA百度文库E）
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（二）各种保肛手术
1、距肛缘5～8 cm直肠癌的手术方式
1、适应症
（3）肿瘤分化相对较好，恶性度低的 （中高分化）
（4）肛门括约肌功能功能良好者
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（二）ISR适应症与术前评估： 2、术前评估 （1） MRI：判断直肠癌分期，预测CRM（侧 切缘）、外括约肌是否受累。 （2）活检病理： ISR术前病理活检要求肿瘤
为高一中分化，主要是因为低分化癌恶性程度
男 性
创新弧形，直达骨盆低位 女
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性
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谢谢
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2、在齿线以上垂直切入肛门内外括约肌；
3、分离肛门内括约肌与外括约肌；
4、内外括约肌间的止血（原则电凝止血即可，很少用到结 扎）；
5、切除标本后上端结肠做储袋，拉入肛门外括约肌肌环内， 与肛管做吻合。
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（七）covering stoma转流性造口术与还纳
1、对于ISR，原侧上常规行末端回肠预防性造瘘术，术后39个月行造口还纳手术。
间直肠癌切除术）
APPEAR术：经前会阴 超低位直肠前切除术
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三、本课题重点介绍ISR的手术方式
1、内括约肌末端低于齿状线1-1.5cm，切除内括约肌或上 1/3～1/2内括约肌可使得远切缘在固定标本上延长 1.5-1.9cm、活体标本延长2.2cm。
ISR的解剖学基础
2、因此对距肛缘<5 cm的直肠癌(肿瘤下缘距齿状 线<2 cm)．切除部分或全部内括约肌可以达到根治性要求
2、还纳手术前应行肛门测压以及肛门指诊评价肛门部的紧 张程度。必要时行经肛造影，以了解有无内瘘的可能。
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（八）ISR术后的功能评价：
1、肛管静息压主要是由内括约肌（55％ )、肛垫(1 5％ )、 外括约肌（30％)产生。若切除部分内括约肌，肛管静息压 由105cmH2O降至75cmH2O，切除全部内括约肌降至 40cmH2O。 由于静息压的改变及储便功能的丧失，30％60％患者术后会出现前切除后综合征(anterior resection syndrome)，表现为便频、便急、便不尽感、排便不规律， 一般在术后1年症状可基本消失.
耻骨阴道肌
肛提肌
耻骨联合下缘
耻骨直肠肌
耻尾肌
闭膜管
髂尾肌
肛提肌弓腱 ATLA
坐骨棘 尾骨肌
梨状肌
闭孔筋膜
尾骨
骶尾韧带 骶岬
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肛提肌分部
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超低位直肠前切除手术路径
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（二）ISR适应症与术前评估：
（1）肿瘤距离肛缘5cm以内
（2）肿瘤未侵及肛门外括约肌 （术前应用MRI评估浸润深度）
Dixon术
改良Bacon术（拉出式，无吻合）
改良Welch术（拉出式，吻合）
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（二）各种保肛手术
经肛门括约肌径路 的Mason手术 Mason术 经骶部径路的 Kraske手术 经肛门径路TSE 手术
Parks术（经肛门 超低位(距肛缘<5 cm)直 肠癌保肛术
结肠肛管吻合术）
ISR术 （经括约肌
腹腔镜直肠癌经括约肌间切除术
青海大学附属医院
胃肠外科
一、背景介绍
（一）低位直肠癌的定义：低位直肠癌是指距离肛缘8cm的 直肠癌。其中包括超低位直肠癌，即距离肛缘5cm以下的直 肠癌。 （二）保肛手术的病理解剖学基础 腹膜返折以下直肠的淋巴引流是向上、向侧方扩散，无 向下扩散，直肠癌远侧肠管切除2 cm以上已足够。
高，扩散范围广，行ISR的5年生存率仅为33%。
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（三）Mile术与ISR的切除线
肛提肌 联合纵肌
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（四）ISR的方法
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（五）ISR重建方法
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（六）ISR术式的关键点
2005年法国学者Rullier提出低位直肠癌的保肛极限手术， 经内外括约肌间切除术，强调肛门内括约肌与肛门外括约肌 的去留问题 1、按照TME原则切除直肠肿瘤，达到肿瘤下缘2cm；
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4、腹腔镜直肠癌经括约肌间根治切除术
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锐智：Tri-StapleTM 智能吻合技术 敏锐：术野无遮挡 通达：可从直肠侧方或前方多向置入 直达：创新弧形，直达骨盆低位
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3、对于肿瘤侵及齿状线或超过齿状线者应行全内括 约肌切除，远切线在齿状线与肌间沟之间
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肛 门 解 剖
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肛 门 解 剖
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盆底肛提肌相关解剖
盆壁肌：
闭孔内肌 梨状肌
盆底肌： 肛提肌 尾骨肌 盆膈pelvic diaphragm 盆膈上、下筋膜
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盆底肛提肌相关解剖（女性）