中小学生体检表

中小学生体检表 Prepared on 24 November 2020

中小学生健康体检表

学校名称：年级班级

姓名：性别民族学号

出生日期年月日

入学日期年月日

既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病

□地方病□过敏史□其它

安徽省教

育厅

监制

安徽省卫

生厅

检查项目

检查日期

年

月日

年月日

年月

日

年月

日

年月日年月日

形体机能身高cm 体重kg

血压mmHg 医生签名

内

科

心

肺

肝

脾

医生签名

口

腔龋齿━╋

━

━╋━━╋━━╋━━╋━━╋━

牙周

医生签

名

眼科

沙眼

视

力

右

左

医生签名

检查项目

检查日期

年

月

日

年月日

年月

日

年月

日

年月日年月日

外科

头部颈部脊柱胸部四肢皮肤淋巴结医生签名

*检验

结核菌素试验

医生签名

**肝谷丙转氨酶（IU/L）

功能

胆红素（umol/L）

检查结论

正常

需复查

项目

病名

主检医生

签名

注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，

地方病、过敏史、“其它”写上病名。

２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。

３、“*”小学、初中入学新生必检项目。“**”寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。

广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力，

是一个民族旺盛生命力的体现，是社会文明进步的标志，是

国家综合实力的重要方面。希望学生们走向操场、走进大自

然、走到阳光下，形成体育锻炼的热潮，养成良好的体育锻

炼习惯和健康的生活方式，以强健的身体为中华民族的伟大

复兴而努力学习。