外科手术后静脉血栓栓塞症的预防和治疗

必要的实验室检查包括：血红蛋白、血细胞压积和血小板
计数，血型以备输血时用。
ACCP 8th指南抗凝治疗总结




骨科大手术后、大型普外手术、大型妇科手术及大型开放性 泌尿外科手术后均推荐以LUDH，LWMH（克赛）和磺达肝癸钠 进行抗凝治疗。 普通外科术后推荐LMWH延长抗凝 (可至 28 天)。 髋骨骨折术后抗凝及延长抗凝中磺达肝癸钠均为1A推荐 对于因急性内科疾病住院患者推荐以LUDH，LWMH（克赛）和 磺达肝癸钠进行抗凝预防治疗 ICU内的患者均需评估VTE风险，多数需要抗凝预防治疗。 单纯抗血小板治疗（阿司匹林）VTE无效。 非类固醇抗炎药治疗DVT的疗效证据有限。不推荐应用非甾 体类抗炎药治疗DVT。
可能会造成(HIT)

长期应用可能会导致骨质疏松
低分子肝素（LMWH）

根据体重调整剂量 严重出血并发症少
皮下注射使用方便 较安全


一般无需常规监测
Xa因子抑制剂
治疗窗宽

固定剂量
无需常规监测
可用于HIT
间接抑制剂
磺达肝癸钠
皮下注射
较依诺肝素效好 安全性相似

直接抑制剂
利伐沙班
较LMWH效好
应用方便
2012 中国DVT指南---诊断流程
深静脉血栓形成可能性评估
低度可能性
D-二聚体检测
中、高度可能性 超声检查 阳性
诊断成立
阳性 超声检测 阳性 诊断成立 阴性 排除诊断
阴性 排除诊断
阴性
影像学检查 阳性 诊断成立 阴性 排除诊断
深静脉血栓形成诊断流程
4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期
2012中国DVT指南--溶栓治疗
肺血栓栓塞症(Pulmonary

VTE = DVT + PTE

DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现
外科患者
( n = 30827 )
64.4 % 存在VTE危险
Cohen AT., Tapson VF., Bergmann JF.. Lancet 2008; 371: 387–94

治疗疗程： LMWH或者UFH至少应用5天，并在 治疗第一天开始华法林，INR稳定且>2.0时，停 用肝素。
溶栓治疗


适应证： 新发生的大面积髂股血管DVT患者，尽管经足 量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽 危险的患者。 急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血 倾向的患者。 溶栓的时间窗： 越早越好，但14天仍可获益。
治疗方法
2008旧指南适应症
治疗急性期的严重髂股静脉血栓在 适当的抗凝治疗下。可考虑使用溶栓
2012新指南适应症
对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状 况好，预生存期≥1年，出血风险较小的前提 下，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶 栓的条件，可进行系统性溶栓。
溶
栓
治疗。 建议导管溶栓的使用应限定于某些

低分子肝素：低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使 用较安全。主要由肾脏排泄，不需监测出血状况， 除非在较特殊的情况下如肾衰竭（内生肌酐清除 率< 30mL/min ）、极度肥胖( 体重> 100kg) 、 极度消瘦(体重< 40kg) 的患者，按体重给药的剂 量要减少。 维生素K拮抗剂（VKA）—华法林
股静脉血栓形成，可考虑使用取栓术。 以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良
好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。
中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期 中华外科杂志2012年7月第50卷第7期
2012中国DVT指南--下腔静脉滤器的放置
治疗方法 下 肢 静 脉 滤 器
2008旧指南适应症
对于大多数DVT患者，推荐不常规应用 腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有 并发症，或者充分抗凝治疗的情况下反 复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下 腔静脉滤器。
极 高 危 骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤 手术时间＞45’ ＞40岁 有多项危险因素
骨科大手术后VTE发生率较高
DVT (%) 术式 总发生率 THR 42-57 近端发生率 18-36 总发生率 0.9-28 致命性% 0.1-2.0 PE (%)
TKR
41-85
5-22
1.5-10
0.1-1.7
治
选择性患者，如较严重的髂股静脉血 栓患者。
疗
中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期 中华外科杂志2012年7月第50卷第7期
2012中国DVT指南--手术取栓
治疗方法
2008旧指南适应症
对于某些选择性患者，如较严重的髂
2012新指南适应症
出现股青肿时应立即手术取栓，对于发病7天
手 术 取 栓
9
住院患者发生DVT的风险







Patient Group DVT Prevalence % Medical patients:10–20 General surgery:15–40 Major gynecologic surgery:15–40 Major urologic surgery:15–40 Neurosurgery:15–40 Stroke:20–50 Hip or knee arthroplasty: 40–60 Major trauma:40–80 Critical care patients:10–80
外科手术后静脉血栓栓塞症的 预防和治疗
安徽省立医院血管外科 胡何节
由北大人民医院 心血管病研究所研究员 熊卓为教授之死想到的。。。。。。






―中国人民的医院”让中国人民心寒！ 广佛都市网 2009-11-06 11:14:37 北京大学医学教授离奇殒命北大第一医院一事，经央视报道后，引起舆论的广 泛关注。但在死者家属看来，法院的判决书仍有意回避了医院非法行医、病历 造假的违法行为，令人... 北大医院是否非法行医 当事双方昨日法庭激辩 人民网健康频道 2009-11-06 08:08:00 人民网... 人民网健康频道 王建国怀抱妻子遗像，与北大医院第二次对簿公堂■ 摄影/本报记者 ...也许是没有预料到这场官司的旁听机会如此抢手，法院在当事 人双方和媒体... 北大医院“非法行医”案今日二审 家属指铁证如山 人民网健康频道 2009-1105 08:08:00 人民网... 人民网健康频道 北京市卫生监督所的复函，熊卓为...据王建国回忆， 2005年12月，熊卓为因长期伏案工作，有些腰疼，到北大第一医院...自己这几 年来一直... 学生治死教授，北大医院不该拿患者生命开玩笑 人民网 2009-11-05 11:13:00 人民网... 一位学有所成的医学教授竟然在自家的并且是在自己现工作单位的医 院里不明原因被治死亡，这本身听起来就很不可思议，何况当死者亲属调查后 发现，北大医院... 北大医院"学生治死教授"案今日二审 中国广播网 2009-11-05 07:11:00 北京市律师协会医疗法律专业委员会秘书长孙万军告诉记者，他代理的3个案 件当中有两个已结案，一个案子中涉及北大第一医院8个医生无证行医，另外 一个案子，涉及北大... 北京日报：北大教授医院死亡案二审 “非法行医”难以界定 中国广播网 200911-06 17:02:00 近日，一则《公益医院非法行医，北大医学教授惨死北大医院》的报道浮出水 面，称许多无《医师执业证书》的医学生在北大医院“非法行医”。这一消息 立即引起社会各界广泛...
安 徽 省 立 医 院
Anhui Provincial Hosp.
都是谁惹得祸？？？
VTE！
都是 月亮 惹得祸
深静脉血栓形成 — 肺栓塞
一个需要整体理解的概念
静脉血栓栓塞症(Venous 深静脉血栓形成(Deep
thromboembolism，VTE)
venous thrombosis，DVT) thromboembolism，PTE)
2012年指南 •血浆D-二聚体测定 •多普勒超声检查（首选）
•螺旋CT静脉成像
•MRI静脉成像 •静脉造影
血浆D-二聚体测定、多普勒超声、静脉造影仍是DVT检查的最主要检查 方法，但是最新指南将多普勒超声检查定为了DVT检查的首选。
3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期 4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期


பைடு நூலகம்
溶栓药物

短期静滴溶栓优于长时间静滴。
尿激酶负荷量为4400IU/kg，继以2200IU/kg/h， 滴注12h； tPA 100mg滴注2h，同时合用肝素。


其他:去氨普酶、BB10153(一种纤溶酶原的变异 体)、蛇毒降纤酶

注意事项

溶栓前应详细询问病史和体检以发现是否有胃肠道出血或 颅内出血的征象。
骨科大手术患者VTE的危险分度
危险度
低度危险 中度危险 手术时间<45’ ＜ 40岁 手术时间<45’ 手术时间>45’ 手术时间>45’ 40~60岁 ＜ 40岁
判断指标
无危险因素 无危险因素 有危险因素 无危险因素 有危险因素 有危险因素
高度危险
手术时间<45’ ＞60岁 手术时间＞45’ 40~60岁
小手术，年龄<40岁， 无血栓危险因素
小手术，伴血栓危险 因素； 大手术、年龄>40岁 不伴危险因素
非大手术、年龄>60 岁； 大手术伴其他高危因 素或年龄>40岁
大手术、年龄>40岁 伴癌症，既往VTE史 或存在血栓形成倾向
Bergqvist D. Br J Surg. 2004 Aug;91(8):965-74.
足底静脉泵 （ VFP）
物理预防方法

与药物预防联合应用
应用前宜筛查禁忌


单独预防仅适用于高危出血风险患者
风险下降后建议与药物联用
药物预防方法

普通肝素


低分子肝素（LMWH）
维生素 K 拮抗剂
华法林
间接
直接

Xa因子抑制剂
磺达肝癸钠
利伐沙班
普通肝素
治疗窗窄

需监测APTT并调整剂量

需监测血小板计数
手术后DVT的发生率
10 0 80 60
亚洲研究 西方研究
84.0 76.5 64.3 57.0 50.0 35.5 19.1 6.0 45.0 40.0 36.0 60.0
事件发生率 %
40
20 0
2.7
0.0
11.3
6.9
普外手术
THR
TKR
髋部骨折
Geerts et al. Chest 2004; Leizorovicz et al. Int J Angiol 2004; Piovella et al. J Thromb Haemost 2005
口服
不增加出血风险
维生素K拮抗剂
华法林 价廉 用于DVT的长期预防
缺点
治疗窗窄 个体差异大 需常规监测INR(2.0~2.5) >3.0增加出
血风险
易受药物及食物影响
治疗
急性期药物治疗- 抗凝疗法

时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。

UFH：
静脉法：首剂静脉推注80U/kg，继以 18U/kg/h维持，根据aPTT调整。 皮下注射：第一天首剂5000U，然后 17500U，1/12h，根据aPTT调整。
髋骨骨折
46-60
23-30
3-11
0.3-7.5
参考文献: 静脉血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的预防，第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453
临床表现

肿胀 浅静脉扩张
诊 断

临床表现 静脉造影

闭塞、中断 充盈缺损 再通 侧枝形成
2012新指南适应症
对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤 器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充 分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入 下腔静脉滤器。
中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期 中华外科杂志2012年7月第50卷第7期
Cohen AT., Tapson VF., Bergmann JF.. Lancet 2008; 371: 387–94
预防手术后DVT形成的措施

基本预防
物理预防 药物预防


基本预防措施

手术操作轻巧 术后抬高患肢
避免静脉内膜损伤
规范下肢止血带的应用
鼓励患者主动活动 术中和术后补液 改善生活方式 尽早下床 多饮水 戒烟戒酒 避免脱水 控制血糖血脂
物理预防方法
梯度压力弹力袜 （GCS）
间歇充气加压装置 （IPC）
每10例高危腹部手术患者中，即可能有4-8例 发生DVT，有1例发生PE
Bergqvist D. Br J Surg. 2004 Aug;91(8):965-74.
外科手术或创伤相关危险因素



麻醉时间>30分钟 手术对组织、血管壁的损伤导致 髋、膝关节臵换术 凝血系统激活，麻醉、体外循环 造成血流缓慢、输血引起血液粘 泌尿系统手术 稠度增加 神经外科手术 妇产科手术 严重创伤 骨折、脊髓损伤、头颅损伤