腹腔镜胆囊切除术后黄疸原因分析

【摘要】探讨腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，lc）后黄疸的原因及防治方法。

方法总结 lc后并发20例黄疸的诊治经验。

结果 lc后20例黄疸病例中胆管残留结石9例，肝外胆管损伤4例，胆囊床毛细胆管漏3例，肝细胞损害致肝功能下降2例，胆管炎1例，胆管癌1例，均经相应治疗痊愈出院。

结论术前详细全面的检查以明确诊断、规范的操作程序、熟练的操作技巧及适时中转开腹是避免此并发症的关键，强调对发生黄疸病例的处理个体化。

【关键词】胆囊切除术腹腔镜黄疸诊断治疗
黄疸是lc后常见并发症之一，它对机体的影响是多方面的，及时地分析原因，正确的处理是预防不良预后发生的关键。

我院2000年1月~2007年5月在15 560例lc后出现黄疸20例，现报告如下。

1 临床资料
1.1 一般资料本组男7例，女13例，年龄16~65岁，平均51岁。

急性胆囊炎10例，胆囊积液、结石嵌顿胆囊颈部3例；慢性结石性胆囊炎7例。

1例中转开腹，其余均在腹腔镜下完成手术，手术时间15~120min，平均40 min。

术后1周内出现黄疸16例，1月内出现黄疸4例，术后黄疸发生率0.18%。

2 原因及结果
胆管下端残余结石9例，其中7例行内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ercp）后，经内镜乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterectomy，est）治愈，2例行开腹胆总管探查；4例肝外胆管损伤，其中2例胆总管横断，经b超、mrcp证实后行胆肠roux-y吻合术治愈，右肝管钛夹夹闭伤1例，经b超、ercp检查明确诊断后行右肝管端端吻合，下方置t管支撑引流，8月后拔管治愈，1例因急性炎症，calot三角无法解剖遂中转开腹，又因胆囊动脉出血止血困难，缝扎止血将肝总管缝闭，术后第12天再次进腹证实，行胆肠roux-y吻合治愈；胆囊床毛细胆管漏3例，其中2例开腹缝扎胆囊床胆漏点治愈，1例因腹痛较轻，肝下积液包裹，两次b超定位下穿刺抽液治愈；肝细胞损害致黄疸2例，胆管炎1例，经保守治疗痊愈；胆管癌1例，术后两周渐出现腹痛、寒热、黄疸，mrcp提示胆总管占位，剖腹探查证实，行胆管癌切除，胆肠内引流。

3 讨论
lc后黄疸常见的原因为胆总管结石残留，导致胆总管结石残留的原因主要为术前胆管结石漏诊，其次为术中牵拉、钳夹挤压胆囊致胆囊颈部或胆囊管结石坠入胆总管内，以及术后胆囊残株结石排入胆总管[1]，胆总管固有结石，特别是胆管下段，壶腹部小结石在胆管不扩张的情况下，经皮b超诊断有其局限性，诊断率仅为55%~70%[2-3]，因此胆管结石残留在所难免，实践中应仔细询问有无寒热、黄疸病史，肝功能检测t-bile是否大于正常，尤其是akp、r-gt成倍升高，应高度警惕胆管下段小结石的可能，应常规行mrcp或ercp检查，笔者近一年来，对3例常规b超、甚至mrcp检查未提示胆管结石的病例，因不能解释非急性期t-bile(25~35 ?滋mol/l)，akp和r-gt(380~1680 u/l)而行腹腔镜下胆道镜胆总管探查，均发现胆管下段、壶腹部小结石。

因此对可疑胆管结石的疑难病例，可适当放宽腹腔镜下胆总管探查指征，以减少胆管结石残留。

根据lc的特点，为避免损伤胆管，现多数学者主张lc 中不必过分强调胆囊管残端所剩的长度，因而胆囊颈管结石残留或直接挤入胆总管内往往不可避免。

lc中应注意以下几点：①术中力度适中，动作轻柔而有连续性。

②解剖calot三角过程中，游离出胆囊管后，仔细辨认胆囊管壁的形态，若管腔内有小结石，可通过其轮廓及器械的触及而识别，通过钳夹而将其挤回胆囊腔内。

若结石固定可于其下方置钛夹离断胆囊管取出结石，对胆囊管较短、管腔内结石固定可纵行剖开管壁取出结石，必要时可腹腔内丝线结扎或缝扎胆囊管。

对calot三角粘连致密，胆囊管内可疑结石，或结石嵌于胆总管入口处形成mirizzi综合征，手术的复杂性超出术者安全有效的操作能力时应果断中转[4]。

本组
胆管结石残留9例，其中7例于术后1周内出现腹痛、黄疸，早期出现黄疸考虑系胆囊切除术后胆管内胆汁动力学发生改变，结石造成胆管下端梗阻，甚至继发胆管炎的发生。

lc术后胆管结石残留的处理，从微创的角度来看，可先行保守治疗，再选用ercp+est，最后考虑开腹手术[5]。

胆管损伤致黄疸的特点为lc后黄疸出现的时间较早，b超检查常可确诊，为避免损伤胆管，lc中以下两种情况应引起重视：①患者瘦小，脂肪堆积较少，胆管较细，牵拉胆囊常使胆总管与肝总管成角移位，而误将胆总管作胆囊管处理。

②calot三角解剖不清，胆囊管的走行与相关管道的关系不明时仅局限于某一处的解剖，造成判断失误，致胆总管横断这一灾难性并发症的发生，我科出现上述两种情况各一例，教训深刻。

强调如何预防胆管损伤的发生，可能比探讨如何妥善处理好胆管损伤更为重要。

勤看，多练，常思考，在实践中提高对胆囊三角解剖的认识水平和镜下操作能力是避免或减少胆管损伤的关键[6]。

胆囊床部毛细胆管的出现率为0.4%~4%[7]，术中发现毛细胆管漏经电凝、钛夹夹闭或镜下缝扎，肝下置管引流，一般均可恢复良好，术后发生胆囊床部毛细胆管漏仅极少数，这些小的胆管胆漏的特点为胆漏速度缓慢，量相对较少，游离的胆汁经腹膜弥散入血可行成黄疸。

胆汁肝下积聚，可并发感染，造成膈下或肝下脓肿等严重后果。

因此，临床上应高度重视，根据术后出现腹膜炎体征及b超ct检查，结合手术录像，诊断并不困难，我们体会48 h内出现腹膜炎体征，肝下、肝外侧缘出现积液，对症处理症状不缓解，要高度怀疑此种情况，果断进腹。

对于腹膜炎体征出现较晚（大于48 h），疼痛局限，症状较轻，经检查积液局限肝下，可在加强抗感染的同时b超定位穿刺抽液治愈。

lc后肝细胞性黄疸常为病毒性肝炎所致，由于对本病的警惕性不足，术前病史采集不详细，检查不充分，未经合理的围手术期处理而行手术，术后肝功能进行性恶化，甚至死亡，因此，对于谷丙转氨酶明显升高，白球比例倒置，凝血酶原时间延长，hbv-dna检测大于正常，病毒性肝炎常处于活动期应视为禁忌，加强保肝治疗的同时避免使用对肝脏有损害的药物。

lc后胆管炎引起的黄疸时轻时重，临床症状常不典型，病理机制尚不明确，一般认为是oddi’s扩约肌功能不良，胆管压力升高致胆汁内细菌或内毒素返流入血而引起[8]，本组1例经b 超、ct及ercp检查排除胆管内结石而结合临床考虑此诊断，经激素及有效抗生素保守治愈。