胆囊切除手术后早期黄疸的临床观察

胆囊切除手术后早期黄疸的临床观察
【摘要】目的探讨胆囊切除术后早期黄疸的诱因及治疗措施。

方法对7例单纯胆囊切除术后出现黄疸的临床病例资料进行回顾性分析。

结果全部病例均系急诊胆囊切除术后出现黄疸，其中胆总管结石术后4例，胆总管或肝总管结扎2例，胆囊管迟发破裂1例。

再次手术4例，保守治疗3例，均临床治愈出院。

结论急诊胆囊手术易出现术后黄疸，提示手术者应重视术前准备，术中应仔细操作，避免或减少胆囊术后黄疸的发生。

【关键词】胆囊切除术;术后黄疸
胆囊切除术后患者出现黄疸，临床上并不多见。

发生此种表现的因素较多，除术者操作不当外，还有肝胆炎症或其他全身性疾病引起。

为探讨胆囊切除术后发生黄疸的原因，总结经验，提高胆囊疾病诊疗水平，作者对本院近几年单纯胆囊切除术后出现黄疸的临床病例进行了分析，报告如下。

1 临床资料
我院1999年至2007年，单纯胆囊切除术后出现黄疸的患者共7例，其中男性4例，女性3例，平均年龄42岁，胆总管结石术后4例，胆总管或肝总管结扎2例，胆囊管迟发破裂1例。

再次手术治疗4例，保守治疗3例，均痊愈出院。

全部病例系急诊手术后出现，黄疸出现时间在术后1～3天，无明显高热，部分患者有右上腹疼痛或全腹疼痛。

2 讨论
胆囊切除术后黄疸因素很多，多数系术中胆道损伤或残余结石所致，本组7例患者中有6例。

有报道尚有其他原因引起胆囊切除术后黄疸[1]，如：胆汁漏，肝脏急性炎症，肝炎，肝硬变，输血等。

正确判断和及时处理至关重要。

2.1 胆道手术直接相关因素 (1)医源性损伤，由于术中胆囊三角解剖不清，判断失误，盲目结扎，黄疸均在术后24小时出现，进行性加重，动态观察胆红素、谷丙转氨酶进行性升高。

本组发生手术损伤者有2例。

B超提示：肝脏增大，肝内胆管扩张，胆总管显示不清，从而明确诊断。

1例发现早，立即行胆总管修补，另1例术后三月行胆肠吻合术，均痊愈。

(2)胆总管结石的遗漏：本组发生3例，其中2例为腹腔镜胆囊切除术，1例为开放胆囊切除，术前B超均未发现胆总管结石及胆总管扩张，肝功能检查亦未发现红红素增高，，均在术后2～3天出现黄疸，此种胆总管结石一般较小，非急性化脓性胆管炎时，可不急于手术，可通过中西医结合消炎利胆排石，本组3例经保守治疗症状体征消失。

1例急诊行胆总管探查术，术中证实为胆总管下端小结石嵌顿，术后恢复情况良好。

(3)胆囊管炎性坏疽迟发破裂漏胆，本组1例为胆囊多发结石伴急性炎症，病程长胆囊及三角区局部高度水肿充血，术中虽然解剖清楚，但因为局部粘连，组织高度水肿发脆，用钛夹钳两次效果不佳，术后病员出现腹胀，腹部扣痛，肛门不排气，腹穿抽出大量胆汁，三天后手术探可发现钛夹下方破口漏胆，并从胆总管溢出大量的细小结石。

行胆总管探查取石，T管引流后痊愈。

2.2 肝脏病变有关因素由于本组病例少，尚未发现此类的病例。

但在
临床胆囊切除术后黄疸分析原因时除以上的原因外也应高度重视：(1)肝脏急生炎症，主要见于急生坏疽性胆囊炎或胆囊穿孔，多伴有全身中毒症状，肝脏肿大，边缘变钝，肝活检病理切片提示炎性浸润。

此种患者一般在手术2～3天出现黄疸，程度较轻，术中发现肝脏形态改变，应常规肝脏活检，对于明确诊断、指导治疗有非常重要的意义。

(2)慢性肝炎合并肝硬变，这种病员的肝组织对缺氧非常敏感，耐受性差，麻醉及手术创伤，术后均可导致肝功能损害出现黄疸，尤其合并肝硬变者手术难度增加。

术中出血、手术时间均为影响肝功能因素[2]。

术后2～3天出现轻、中度黄疸，术后乙肝标志物检查及肝功能检查可明确诊断。

2.3 其他因素本组病例尚未发现，但也应引起临床医生的充分重视，从临床资料和文献报道看，输血也是发病的因素，大量输入库血，使血清非结合胆红素增加，超过肝的正常代偿能力，肝细胞对干红素代谢的负荷量加大而发生黄疸。

另外有输血导致急性黄疸性肝炎的报道，这种黄疸一般在术后1～2天出现，黄疸一般较轻。

故对于有输血史手术后出现黄疸需注意排除上述两种因素。

总之，对于急性胆囊炎手术时机，手术方式选择尤为重要。

我们认为对于胆囊部分切除术仅用于减轻胆囊急性炎症，应尽早施行胆囊摘除术，对于胆囊颈或胆囊管与肝十二指肠韧带粘连水肿明显，胆总管无法显露，胆囊三角解剖困难者，但应尽可能多切除胆囊壁，刮除胆囊黏膜，取尽结石，这对减少术后并发症是有益的。

【参考文献】
[1] 施维锦.胆道外科学[M].上海：上海科学技术出版社.1993.273.
[2] 黄志强.胆道外科学手术[M].北京：人民军医出版社.1991.36～37.。