新生儿化脓性脑膜炎1例

新生儿化脓性脑膜炎1例

患儿，男，生后10天，因“皮肤黄染7天，呻吟21小时”入院。患儿系孕1产1孕33+1周自娩，胎膜早破11天，APGAR评分9-9分，出生体重2.28kg，7天前出现皮肤黄染，予茵栀黄口服液口服，入院前1天，出现拒乳，伴腹泻，解墨绿色稀便，有粘液，共4-5次，量中等，哭吵多，21小时前开始出现呻吟，有惊跳动作，无明显抽搐，无气促发绀，无咳嗽，无鼻塞流涕，无呕吐，门诊测体温（耳温）38.6°C，，拟“新生儿败血症、早产儿”收住入院。查体：T 38.5°C，P 160次/分，R 55次/分，BP 94/53mmHg，早产儿貌，精神软，反应欠佳，有角弓反张，呻吟，无气促，无三凹征，皮肤黄染明显，经皮胆红素测定16.0mg/dl,前囟平，两肺呼吸音清，心律齐，无杂音，腹软，肝右肋下2.0cm，脾肋下未及肿大，脐部血痂，会阴部水肿，双侧阴囊肿大，透光试验阳性，右侧阴囊皮肤暗红，四肢肌张力偏高，肢端欠温。臀部皮肤稍红，局部有红色丘疹，双下肢局部有硬肿。快速血糖测定5.4mmol/L.辅助检查：血常规（07-02）：WBC 6.93*10^9/L，N 45.4%，HB 205g/L，PLT 65*10^9/L。初步诊断：1.新生儿败血症2.早产儿3.尿布皮炎4.血小板减少症5.化脓性脑膜炎？入院后予腰穿，脑脊液检查，结果如下：黄色，浑浊，淋巴细胞%：9%，中性细胞：85%，间皮细胞%：6%，潘迪氏试验：阳性。氯117mmol/L，葡萄糖0.03mmol/L，脑脊液总蛋白2.28g/L，脑脊液培养及血培养均为大肠埃希氏菌。追问病史，患儿生后家属未予患儿脐部严格消毒，可能为其感染的诱因。

新生儿化脑发病率逐年提高，故有必要研究其发病特点并加以防范。本组化脑患儿多在生后1～2 周内发病，以足月儿为主。除部分民工在家旧法接生外，大部分化脑患儿是计划外生育，孕期无规律孕检，在私立或境外医院出生后即匆匆出院，产后护理不当所致，多有呼吸道、皮肤或脐部感染，多合并败血症。多为晚期新生儿，大部分是在产科出院回家多天后以发热为主要就诊原因入院的，多有嗜睡或激惹，1/3 患儿有黄疸加深、消退延迟，1 /3以上患儿有呕吐、拒奶。在临床工作中，医生要善于识别新生儿化脑的早期症状体征。新生儿期因颅缝和囟门的缓冲作用，使颅内压增高征不明显、缺乏脑膜刺激征，仅表现为前囟紧张或隆起，在本组患儿中占1 /2。新生儿由于颈肌发育差，颈强直少见。发热、不吃、不哭、不动可以是新生儿败血症的表现，但仅有败血症未合并化脑的患儿少有肌张力改变、前囟改变，故对发热新生儿神经方面体征要重点观察肌张力和前囟情况，如有惊厥、意识障碍已不是早期表现。在实验室检查方面，新生儿期血常规白细胞变化大，刚出生的新生儿白细胞可以明显升高。但患儿白细胞、CRP 不高也不能排除化脑的可能需动态观察。有条件者可查降钙素原。脑脊液是是诊断化脑的金标准，分患儿脑脊液处于临界状态，1 ～2 天后复查则改变典型，可能与以下因素有关: ①腰穿时间早; ②之前曾使用抗生素; ③标本放置时间长。有研究表明脑脊液放置2 ～ 4 小时后白细胞数及葡萄糖明显下降。为提高诊断阳性率，争取在抗生素应用前进行脑脊液检查，标本要及时送检，高度怀疑者及时复查。新生儿腰穿较易损伤，血性脑脊液也应作细胞计数，如其白细胞与红细胞之比，明显高于当日患儿血常规白细胞与红细胞之比，则表明脑脊液中白细胞增高。脑脊液中糖下降为较敏感指标，不受损伤影响，并可参考当时血糖情况，如小于血糖50% 则有意义。红细胞可使蛋白升高，影响结果判断。新生儿腰穿率偏低，改善措施主要是加强与家属沟通，另一方面要提高腰穿成功率，一般建议用可用斜面较短而锐利的皮下注射针头或头皮针做腰穿针，充分的镇静也很重要。本组化脑患儿病原菌以革兰阳性菌为主，主要是葡萄球菌和无乳链球菌，对青霉素耐药率高，对含酶抑制剂的复方制剂耐药性少，部分耐药菌仅对万古霉素、利奈唑胺敏感；革兰阴性菌主要是大肠埃希菌多数对三代头孢敏感，部分产ESBL者对碳青霉烯类敏感。三代头孢中，头孢三嗪因其具有广谱、高效、半衰期长等优点，在化脑治疗中广泛应用，但黄疸的早期新生儿需注意，因其与胆红素竞争结合白蛋白，需防止胆红素脑病。碳青霉烯类中泰能有诱发抽搐可能，一般选择美平( 美罗培南) 或克倍宁。细菌培养至少需2 ～3 天，化脑

病情凶险，在起病初期，需根据临床诊断新生儿化脑，在取得病原分离培养结果之前就必须开始治疗。化脑治疗的关键是选择恰当的抗生素。首选抗生素是否有效与预后密切相关。首选抗生素属经验性治疗，经验性治疗并非个人经验，不同地区、不同时间、不同医院、乃至同一医院的不同病区都可有不同敏感药物。一旦疑诊化脑立即经验性选用可能有效且不良反应小、可过血脑屏障的抗生素，待病原菌明确药敏实验结果回报后，根据药敏结果及临床疗效调整抗生素。

以上为查阅相关文献的内容，根据文献报道与我院对该患儿的处理基本相符，脑脊液检查结果出来前，予克贝宁联合万古霉素，根据脑脊液结果及相关临床表现，不考虑真菌性脑膜炎，后停用万古霉素，用克贝宁抗感染，患儿血小板进行性下降，考虑感染未控制，予丙种球蛋白支持治疗，并查头颅MRI提示侧脑室扩张，可能出血或积脓，复查血常规、C反应蛋白，暂不进行再次腰穿，待患儿病情稳定予复查，根据患儿临床症状及体征，为较典型化脓性脑膜炎病例，对于预后的评估尚不确定，有待进一步治疗。