肝癌影像诊断

补 充 经 验： a.平扫边缘清楚
肝血管瘤不典型CT表现
形态不典型 粟粒状、片状、收缩型、不规则形 强化不典型（多为小病灶）： a.早期高密度强化 b.中央性或一致性强化 c.早期强化不显著，延迟等密度 d.始终不强化
慢进慢出
局灶性结节增生
单发多见，多位于肝边缘，无包膜，境界清
AFP阴性，无肝炎肝硬化史
脂肪密度HCC
肝癌CT漏诊原因
病灶 技术 主观 < 2cm、等密度病灶、脂肪肝、 肝硬化 扫描范围？增强？层厚？窗位？ 体位？造影剂使用？ 对不典型肝癌、所用机器性能认 识不足
原发性肝癌--MRI诊断
T1WI 信号改变

等低信号占2/3，高信号占1/3 高信号与病灶内出血、脂肪变性、肿瘤细胞的分 化程度以及病灶内金属含量如铜等有关
肝癌影像诊断
一、肝癌的流行病学
1. 肝癌的发病率:
① 南非60～100/100,000 ② 亚洲3～5/100,000，最高达40/100,000
2. 其它流行病学特点：
① 男女发病：3～8：1 ② 中青年发病率高，平均年龄43.7岁
慢性肝病、肝硬化发病机理
二、肝癌的发病机理
肝脏外科实用解剖
正常MRI表现

肝实质
T1WI均匀等信号，略高于脾脏、肾 T2WI均匀低信号，明显低于脾脏、肾 条状或点状无信号，分布均匀，走行 规则 正常不显示 T2WI呈均匀高信号；T1WI信号强度与 内部成分有关，可为低、等、高信号

肝内血管

胆管 胆囊

几个注意点






肝左叶可跨越中线，达左侧腹壁，甚至可卷曲脾 脏；尾状叶可缺如 尾状突在横断面上可显示为孤立的与肝脏不相连 的假象，易误为肿块或肿大的淋巴结 Reidel 叶：肝右叶向下扩大成球形 Ivemark综合征：对称肝呈倒V型，合并右位心 和脾脏缺如 肝副叶 肝动脉的变异较多
C-
动脉期
门脉期
腺瘤
年轻女性，与口服避孕药有关 右叶，单发，边界清，无肝硬化 中心出血常见 增强早期明显强化，中晚期呈等信号或略低 信号 有包膜，出现率95%以上，CT的显示率较 MR低
腺瘤
大腺瘤与HCC鉴别：前者除出血外，强化均 匀 与小血管瘤鉴别：两者强化方式可一致，但 延迟时，血管瘤仍为高信号而腺瘤多为等信 号，且重T2WI上血管瘤显示灯泡征，腺瘤无

肝脏的分叶和分段:
肝脏有三个主裂：正中裂，左叶间裂，右叶间裂 正中裂将肝脏分成左半肝和右半肝 左叶间裂将左半肝分为左外叶和左内叶 右叶间裂将右半肝分成右前叶和右后叶加上尾状叶， 一共将肝脏分成五叶
以肝静脉和门静脉在肝内的解剖分布为基础，将肝脏分为8 段。
三、肝癌的分型及分期
1.
根据大体标本观察：

小肝癌出现高信号的几率达50%
原发性肝癌--MRI诊断
包膜

约70%-80%，分化越好，假包膜出现的几率越
高

包膜内层为纤维组织，外层为受压的血管和新生
胆管

对包膜的显示：T1WI>PDI>T2WI
原发性肝癌--MRI诊断
T2WI 信号改变


等低信号占10%，高信号占90%
镶嵌征（mosaic pattern)：癌结节被薄的隔 膜或坏死分隔，隔膜为纤维组织，在T2WI上 为低信号，整个病灶信号不均
鉴别诊断
肝血管瘤
1、直接征象：
平扫：边缘锐利的略低密度灶。
增强：“快进慢出 / 慢进慢出”
的“充填”式强化。 2、间接征象：占位征相对较轻。
肝血管瘤CT诊断---典型表现
Freeny标准： 早期边缘高密度强化
(3+2) 强化范围进行性扩大 54% 延迟等密度充填 平扫低密度病变 79% 3分钟以后才出现等密度充填 b.增强“外不清内清” c.“慢进慢出”、“快进慢出”
转移瘤
多数转移瘤：T2WI为中等高信号 T2WI明显高信号：富血供者，如胃癌、结肠癌、乳 腺癌、甲状腺癌、肾癌、黑色素瘤和肉瘤 T2WI等或低信号：乏血供转移瘤，如结肠癌和淋巴 瘤
转移瘤
牛眼征，又叫靶征：肿瘤内出血、黑色素样物质或 高蛋白。病理基础：中央为低密度的液化坏死区， 中间高密度为肿瘤组织，外层低密度为正常肝组织 和血管的受压改变
胰腺癌肝转移
胃癌肝转移
（环形强化）
少血供 MHC
淋巴瘤
继发多见，多数为NHL
结节型：单发或多发的结节影，无包膜。边缘较 清，密度较均。轻度强化。 弥漫型：肝体积大。整个肝脏信号不均，T1WI呈 低信号，T2WI呈略高信号，边界模糊 需结合其它征象，如脾大，腹腔及后腹腔淋巴结 肿大以及临床资料
周围实质因充血呈高灌注异常
肝包虫病
棘球绦虫的幼虫感染。内外囊，内囊分内层 即生发层和外层即角化层。生发层形成子囊 和头节 水样低密度，分界清 无强化 囊中囊 外囊钙化，弧状或蛋壳状 母囊破裂：浮莲征和飘带征 合并感染：囊内密度增高，囊壁增厚，出现 气液平
炎性假瘤
单纯性肝囊肿
多囊肝、多囊肾
肝脓肿
细菌性、阿米巴性和霉菌性 感染途径：胆道、门静脉、肝动脉、外伤和 邻近器官感染的蔓延 平扫：边界模糊，密度不均
动脉期：壁见强化，强化程度不如肝癌
门脉期和延时期：仍见强化，分隔亦见强化
肝脓肿
环征。单环：脓肿壁；双环：脓肿壁和周围 水肿带；三环：除了水肿外，脓肿壁分两层， 内层为肉芽组织，外层为胶原增生 多房脓肿：分隔强化，呈蜂窝状
与FNH鉴别：核素扫描有助之。腺瘤内无汇 管和成熟的胆管，而FNH富于胆管
肝囊肿
边界清楚、壁薄、光滑、均匀低密度影，T2WI 极高信号 增强扫描病灶无强化
囊肿内蛋白高或伴有出血时，在T1WI上呈高信 号 合并感染时，与脓肿相似
肝囊肿
与血管瘤鉴别：PDWI上，囊肿为等信号，血 管瘤为高信号；T1WI上，囊肿信号更低；在 T2WI上，囊肿比血管瘤信号均匀。TE为160300ms的重T2WI两者都是明显高信号；TE大 于300ms的重T2WI上，囊肿仍呈高信号，而 血管瘤信号下降 多发性常合并多囊肾，但需与囊性转移瘤、 包虫病和Caroli’s病鉴别
原发性肝癌（HCC）CT表现
1、直接征象： 平扫：边缘模糊的略低密度灶 增强：“快进快出”式强化，包膜征 2、间接征象： 肝硬化、门脉高压、门脉主干癌栓、 肺转移 3、代表性特点 增强后呈“快进快出” 的表现， 即动脉期强化，延时后为低密度。
如何理解肝癌的“快进”？
1、何谓“快进”？
比肝脏强化幅度大。
正常CT表现

平扫：实质均匀等密度，血管分布走行均匀， 密度略低，肝内胆管不显示 平扫：肝＞脾＞肾 增强：肝＜脾、肾 动态增强表现： 动脉期：20s 腹主动脉及主要分支增强显著， 肝实质轻度强化，CT强化值在10-20Hu 门静脉期：60s 主动脉与腔静脉密度趋向一致， 肝实质开始强化，CT值达140-150Hu 平衡期：2min 左右，肝实质密度与静脉相当
2、哪些疾病有“快进”特点？
HCC、MHC、HHE、FNH
3、哪些wk.baidu.com癌没有“快进”？
癌栓、动静脉瘘、少血供HHC
快进快出
典型病例分析
典型病例分析
HCC不典型表现
形态 弥漫型、癌栓型、外生型 密度 等密度、高密度、囊性 强化特征 充填式、轻度强化
癌栓型HCC
外生型HCC
相对高密度HCC
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结节型：最常见，多伴肝硬化，常为多个结节， 大小不一，分布广泛，有半数以上病 巨块型：多为单个癌结节或多个癌结节融合而 例波及全肝。 成，较少肝硬化，切除机会多。 少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼 弥漫型：
下难与结节性肝硬化区分。

1.块状型：
块状型

2.结节型：
结节型

小肝癌
特殊类型肝癌--纤维板层样肝癌

年轻，15-35岁 无肝硬化，AFP多正常 左叶多见 膨胀性生长，纤维包膜完整 中心低密度纤维灶无强化 周围有小卫星灶 动静脉瘘和癌栓少见
纤维板层样肝癌
胆管细胞癌
多无肝炎肝硬化，AFP阴性 好发于左叶 延迟强化
侵犯血管、癌栓形成相对少见。
原发性肝癌--MRI诊断
肝癌MRI诊断要点小结


结合T1WI、T2WI信号特点
巨块合并卫星灶
假包膜征
镶嵌征 病灶内脂肪变性 血管受侵 合并肝硬化 AFP持续增高
肝 右 叶 结 节 型 肝 癌 （ 平 扫 ）
肝右叶结节型肝癌（增强）
巨块型肝癌
巨块型肝癌
巨块型肝癌 （增强）
3.弥漫型：
弥漫型
三、肝癌的分型及分期
2.
根据病理细胞学： 肝细胞型 胆管细胞型 混合型

影像学检查方法
血管造影 CT检查 常规CT检查 螺旋CT检查 动脉早期，动脉晚期，门脉期， CT血管造影：CTA,CTAP CT灌注检查：BV、BF、MMT、PS

影像学检查方法
MR检查

常规MR检查 动态MR增强检查 造影剂应用 细胞外液非特异性造影剂：Gd-DTPA 肝细胞特异性造影剂：Mn-DPDP 网状内皮细胞特异性造影剂：SPIO 血池对比剂：AMI-227
影像学检查方法


门脉系统CTA和MRA检查
CTA 容积扫描 三维重建：MIP、MPR、VR MRA 2D TOF 2D PC 3D DCE MRA
少见，无症状，AFP阴性 平扫：低密度，形态不规则 动脉期：无强化 门脉期：轻到中度强化，为环形和偏心结节 样强化，纤维间隔形成。病灶边缘的纤维组 织有强化成等信号而有病灶缩小的感觉
转移瘤
原发肿瘤史，CEA升高，AFP正常，无肝硬 化 多发小病灶为主 靠近大血管、胆管或包膜下 检查目的：发现病灶，判定性质，确定肝段 受累程度，如局限在3个肝段以下，可行切除
T2WI中心瘢痕呈高信号
局灶性结节增生
增强早期明显强化，呈“中心开花”即从中 心向四周强化；中心瘢痕无强化或延迟强化 少数病灶中心或周围见增粗扭曲血管，富于 特征性 含Kupffer细胞，99mTc浓聚 有中心疤痕的病变：FNH，纤维板层样肝癌 和血管瘤。后两者疤痕在T2WI上是低信号， 无延时强化，与纤维化和血栓机化有关