血液透析充分性指南解读
血液透析充分性评估
血液透析充分性评估血液透析是一种通过机器来替代肾脏部分或全部功能的治疗方法。
透析治疗能够起到清除体内的废物和多余液体，调整电解质和酸碱平衡的作用，从而维持病人身体的稳定。
然而，在进行血液透析治疗时，充分性评估是非常重要的。
血液透析充分性评估主要是用来评估治疗是否达到预期效果的一种指标。
通过评估透析的充分性，可以判断病人的肾功能是否得到最大限度的恢复，进而指导医生合理调整透析治疗方式和剂量，提高透析效果。
充分性评估主要从排除蛋白尿、溶质平衡与溶质稳态、骨矿物质平衡、液体平衡等方面进行评价。
首先，排除蛋白尿是充分性的重要指标之一。
通过监测和评估病人的尿蛋白排泄量，可以判断治疗是否有效地清除了体内的废物和多余液体，进而评估病人的肾功能是否得到充分恢复。
其次，溶质平衡与溶质稳态的评估也是衡量充分性的重要指标。
通过监测和评估病人的血液中各种溶质的浓度，可以判断透析治疗是否达到了血液中溶质的平衡和稳态，进而评估治疗是否充分。
此外，骨矿物质平衡也是血液透析充分性评估的重要内容之一。
通过监测和评估病人的血液中钙、磷等骨矿物质的含量和骨代谢指标的变化，可以判断透析治疗是否对骨矿物质平衡产生了影响，进而评估病人的骨代谢是否得到改善。
最后，液体平衡也是血液透析充分性评估的重要内容之一。
通过评估病人的体重变化、血压、心血管功能等指标，可以判断治疗是否实现了对体内液体平衡的调控，进而评估治疗是否充分。
总之，血液透析充分性评估是非常重要的，它可以帮助医生判断治疗是否达到预期效果，从而指导治疗方案的制定和调整。
通过充分性评估，可以提高透析治疗的效果，改善病人的肾功能和生活质量。
因此，我们应重视血液透析充分性评估的重要性，并积极采取相应的评估措施。
血液透析充分性临床实践指南[1]
![血液透析充分性临床实践指南[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/d2d0cc43a5e9856a57126051.png)
进一步研究的建议
一些正在进行的前瞻性、随机研究使用的是双室 可变容积模型，这些数据可用于评价双室模型的 优缺点，并明确与病人预后的关系。
需要通过观察性研究评价平衡后Kt/V的可行性和 长期有效性。
对儿科血液透析病人，单室可变容积模型、双室 可变容积模型作为判断预后的预测因素的合理性， 还需要进一步的验证。
指南1 开始血液透析
1.1 肾衰竭时的准备 1.2 评估肾功能 1.3 治疗时机
肾衰竭时的准备（B级证据）
对于CKD-4期患者及家属及时给予 教育，使其了解肾衰竭、可供选择的 肾脏替代治疗方法（包括肾移植、 PD、HD）以及保守治疗
指南1 开始血液透析
1.1 肾衰竭时的准备 1.2 评估肾功能 1.3 治疗时机
举例
一患者体重70kg，期望Kt/V=1.2，K=0.18L/min 计算该患者应透析多长时间？
70 ×0.58 ×1.2
t=
0.18
= 270min ≈4.5h
一患者体重70kg，K=0.18L/min，治疗时间240min， 计算Kt/V
0.18 ×240 Kt/V = 70×0.58 =1.06
足够的超滤量，维持水、电解质平衡 纠正代谢性酸中毒 良好的血压控制
充分透析的临床标准
无明显钙磷代谢障碍 全身情况和营养状态良好,贫血改善 心血管、尿毒症、周围神经病变和中枢神
经系统紊乱等慢性并发症减轻或减少，患 者体力恢复，生活质量较高，经济适宜
透析不充分的临床评价
神经系统 不安腿综合征、头痛、失眠、抽搐、痛性痉挛、意 识障碍等。 胃肠系统 呃逆、口炎、胃肠炎、溃疡、厌食、恶心、呕吐等。 血液系统 贫血、出血等。 免疫系统 易感染、肿瘤、对疫苗的反应降低、皮试无反应性 等。 心血管系统 高血压、低血压、动脉粥样硬化、心肌病变、心 包炎等。 皮肤 皮疹、色素沉着、伤口愈合延迟等。 内分泌系统 糖耐量降低、甲旁亢、高脂血症、阳痿、闭经等。
血液透析充分性及评估课件
03
磷（P）：评估骨 骼健康，反映血
液透析充分性
04
钙（Ca）：评估 骨骼健康，反映 血液透析充分性
05
甲状旁腺激素 （PTH）：评估 骨骼健康，反映 血液透析充分性
06
红细胞压积 （Hct）：评估贫 血程度，反映血
液透析充分性
07
血红蛋白（Hb）： 评估贫血程度， 反映血液透析充
分性
08
血小板计数 （PLT）：评估凝 血功能，反映血
优化治疗方案：评估透析充分性
C
有助于优化治疗方案，提高治疗
效果，降低医疗成本。
提高患者生活质量：评估透析充
D
分性有助于提高患者生活质量，
延长生存期，改善预后。
血液透析充分性评估 方法
临床指标评估
01
尿素氮（BUN）： 评估肾脏功能， 反映血液透析充
分性
02
肌酐（Cr）：评 估肾脏功能，反 映血液透析充分
性
药物治疗
01
促红细胞生成 素（EPO）： 增加红细胞生 成，改善贫血
04
维生素D：促 进钙吸收，预
防骨质疏松
02
铁剂：补充铁 元素，改善贫
血
05
降压药：控制 血压，预防心
血管疾病
03
钙剂：补充钙 元素，预防骨
质疏松
06
抗凝血药：预 防血栓形成， 改善血液透析
充分性
生活方式调整
保持良好的饮食习惯，避免 高盐、高糖、高脂肪食物
A
保持良好的作息，避免熬夜， 保证充足的睡眠
C
B
保持适当的运动，如散步、 瑜伽等，提高心肺功能
D
保持良好的心理状态，避免 焦虑、抑郁等负面情绪
中国血液透析充分性临床实践指南PPT课件
四、血液透析充分性评价与标准的展望
• 物理学方法在线监测患者Kt/V的Adimea方法测量 血液透析过程中的Kt/V变异性研究(IVP STUDY， NCT01947829)
• 身体成分分析仪在血液透析患者的应用评价研究 (NCT01509937、NCT01 103167)
• 透析模式与预后研究(NCT00931970) • 透析剂量与患者死亡率研究(NCT01932853) • 透析患者的血压(NCT01421771)、红细胞生成素
• 采样时避免样本受到盐水、抗凝剂等的稀释。
血液透析充分性标准的说明
• 每周3 次，每次4-4.5 h； • 残肾GFR>2ml·min-1.1.73 m-2时，如采用每周2次血
液透析，建议每次透 析5-5.5 h。 • 推荐单次透析spKt/V≥1.2，条件允许spKt/V≥1.4 更
佳；单次透析URR≥65％，条件允许时URR≥ 70％ 更佳。 • 但是也有证据表明，过高的Kt/V 值对患者生存率并 无益处。
(二)透析间期体重的控制标准
• 推荐透析间期体重增长率<5％干体重为佳。
(三)纠正代谢性酸中毒
• 本指南提出在确保透析充分性的前提下，最大限 度地纠正患者体内的代谢性酸碱失衡。
• 代谢性酸中毒纠正不良的常见原因：透析次数不 足，单次透析时间较短，透析液中缓冲碱浓度低， 反渗水与浓缩A、B液比例不当，透析液流量或血 流量较低。
♠患者教育不到位，饮食控制不佳。
三、血液透析患者的医疗质量指标与标准
• (二)血清白蛋白(Alb)水平: • 有研究证据显示，血清Alb<30 g/L 的透析患者死
亡风险增高达两倍。 • 血清不达标的原因：透析处方不合理，导致透
透析充分性
临床评估法
1.体液超负荷: 高血压、左心衰、肺水肿、胸腔 与腹腔积液、 颈静脉怒张、肝肿大等； 2.低容量状态: 低血压、口渴、皮肤黏膜干燥与 弹性减退、眼眶凹陷等。 3.毒素蓄积评估：恶心、呕吐、皮肤瘙痒、睡眠障 碍 4.营养状况：皮下脂肪厚度、BMI指数、前白蛋白、 白蛋白、PG-SGA、nPCR、PNA
此方法为目前最基本的方法，但受评估者主观 因素影响大，还受患者疾病、饮食、营养状况等影 响。用于诊断严重的容量缺失和超负荷时更好。
透析低血压对血透充分性的影响
水潴留
糖尿病 尿毒症
超滤过大、过快
血容量下降
自主神 经病变
低血充分
贫血 心脏病变
预防透析相关低血压
● 降低每次的脱水速度，减少脱水总量 – 限制体重增加幅度 – 增加透析次数 – 延长透析时间
血液透析水分清除（容量）评估
1.症状：头晕、头痛？胸闷？气促？ 2.体征：血压？肺部啰音？外周水肿？ 3.辅助检查：HCT、X线、B超、胸部CT 4.特殊方式：生物电阻抗
水负荷过多的危害
高超滤率
透析中低血压
水潴留 高血压
口渴导致水分摄入↑ 未达到目标干体重
高钠透析 注射高渗溶液 提前结束治疗
心脑血管疾病
2.每1-3个月测血常规（建议1个月） 3.每3-6个月，测定PTH、血钙、血磷一次，有特殊
情况随时测。 4.每6个月测肝炎标志物（乙、丙肝）肝功能、铁
蛋白、C反应蛋白，根据情况查胸片、心电图、 心脏彩超。
总结
1.透析充分性评估是一个综合性的评估 2.评估方法：（1）临床综合评估；（2）容量评估；
spKt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/w Ln 自然对数 R 透析后BUN/透析前BUN的比值 UF 超滤量（L） W 病人透析后的体重（kg）
血液透析充分性介绍ppt课件
美国推荐的Kt/V和URR值
时间 1985(NCDS) 1993(RPA） 1997(DOQI)
2001(DOQI)
2006(DOQI)
Kt/v
URR
>1.0
1.2 处方1.3, 实际1.2 ， 处方70%, 实际65％ DM 1.4
处方1.3, 实际1.2 ， 处方70%, 实际65％ DM1.4
Kt/V自然对数公式
❖ 优点： ➢ UKM法的最好替代公式 ➢ 考虑超滤量的影响
❖ 缺点： ➢ 不能提供调整透析方案的参数 ➢ 不能计算nPCR ➢ 不能评估儿童患者
平衡Kt/V （ eKt/V ）
可消除尿素反弹的影响，值比spKt/V小，但要更精确。 计算方法：
1.透析结束后30分钟取血样测定，并应用spKt/V公式计算eKt/V值 2.公式推算
①充分透析应该最大程度提高患者生活质量，减少合并症，帮 助患者保持生活和工作能力；
②透析充分性不仅仅是溶质清除率超过某个数值，而且不能仅 仅以溶质清除率为标志；
③最佳透析应该是治疗效果不能进一步改善的透析治疗；
④透析方案应个体化，并规律监测和评估。
血透充分性测定的重要性
● 我国尚未广泛开展血透充分性测定 ● 血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成
部分( NKF-K/DOQI ) ● 透析剂量与病人存活率显著相关
血液透析充分性的目标
达到干体重、血压控制
溶质清除充分
贫血纠正 酸中毒纠正
透析充分性
钙磷代谢 营养良好
症状少，并发 症少或无
病人预后
●生活质量 ●社会回归
●患病率 ●死亡率
周围神经病 变少或无
Santoro, Kidney Int, 2000
血液透析充分性指南解读
血液透析充分性指南解读首先，血液透析充分性是指透析疗法中血液中毒物清除的效果。
透析患者通常由于肾衰竭等原因无法排除体内的废物和过多的水分，血液透析通过机器将血液从体内引出，经过滤器后再回到体内，以清除体内废物和水分。
因此，透析的充分性评估就是评估透析过程中清除的废物物质和水分的充分程度。
血液透析充分性评估主要有两个方面：首先是小分子物质的清除率。
小分子物质是指分子量较小的毒物，如尿素、肌酐等。
指南指出，尿素清除率（Kt/V）是评估小分子物质清除的重要指标，一般要求每周透析治疗至少达到1.2、在评估小分子物质的清除效果时，还应考虑透析时间、血液流速和透析膜的功能等因素。
其次是水分的清除率。
水分的清除是血液透析治疗中的一个重要目标，适当的水分清除可以防止透析患者患上液体过多或液体不足的并发症，如高血压和心衰等。
评估水分清除可以通过评估体重变化和血液容积变化来进行。
指南建议透析患者每次治疗后体重减少幅度不超过2%-3%，而干体重与实际体重的差距应尽量缩小。
血液透析充分性的评价还有其他一些指标，如血红蛋白值、血压、电解质等。
血红蛋白值是评估患者贫血情况的重要指标，对于透析患者来说，血红蛋白值应保持在适当的范围内，以确保组织器官能够获得足够的氧气供应。
血压和电解质则是评估透析患者循环系统和代谢状态的指标，对于透析患者来说，稳定的血压和正常的电解质水平十分重要。
综上所述，血液透析充分性指南是评估透析患者血液疗效的重要依据，透析的充分性评估包括小分子物质的清除率和水分的清除率等指标。
通过评估这些指标，可以判断透析治疗的充分性，并对透析患者的治疗计划进行调整，以获得更好的治疗效果。
此外，血红蛋白值、血压和电解质等指标也是评估透析患者治疗效果的重要指标。
在实际临床中，医护人员应根据指南建议进行透析充分性的评估，以确保透析患者获得最佳的治疗效果。
血液透析充分性评估标准.pptx
透析方案的调整
• 1.是否每次透析时间充分，必要时适当延长。 • 2.保证血流量达到处方要求。 • 3.规范采血。 • 4.定期评估血管通路，检测血流量及在循环情况。至少每3个月检测一次。 • 5.合理选择透析器。 • 6.治疗中严密检测，包括管路和凝血，各种压力检测结果，各种透析参数设置是否正确。
• 透后：透后样本若被生理盐水稀释，将过高估计透析剂量。 • 1.在透析将结束时，将超滤率设为零，减慢血流量到50-100ml/min,维持10秒停血泵，在20秒内从动脉
端采血。 • 2.设超滤量为零，然后将透析液设置为旁路，血液仍以正常速度运转3-5min，从血管路任何部位采血。 • 另注意：透析器是否有凝血。 • 血标本尽快送检
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充分性评估及其标准（一）
• 病人自我感觉良好 • 透析并发症少，程度较轻 • 血压和容量控制较好，透析期间体重增长不超过干体重的3%-5% • 透前血压<140/90mmHg，透后血压<130/80mmHg
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充分性评估及其标准（二）
• 电解质和酸碱平衡指标基本在正常范围 • 营养良好，有适当的肌肉组织 • 血液透析溶质清除较好，小分子溶质清除指标单次血透尿素下降率（URR）≥65%，单室尿素清除率（sp
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评价指标
• 临床综合指标 临床症状如食欲、体力等；体征如水肿、血压等；干体重的准确评价；血液生化指标如血肌酐、尿
素氮、酸碱指标、营养指标包括血清白蛋白；影像学检查如心脏超声波等 尿素清除指标： 尿素清除指数Kt/V，包括单室Kt/V（sp Kt/V ），平衡Kt/V （e Kt/V ）和每周标准Kt/V （std Kt/V ） 和尿素下降率（URR）
血液透析充分性评估
Kt/V
K是透析器的尿素清除率，单位是L/min 它是单位面积的清除率（K0A）和血流速
与透析液流速的函数 T是透析时间，单位min V是尿素分布容积（体重x0.58），单位L Kt/V是无单位的比值，反映每次透析的尿素清 除分数，也叫尿素清除指数
Kt/V与死亡相对危险性
R R
RR=0.89/5,%(P)
腹膜透析、血滤、灌流可提高中分子物质清除 目前未明确中分子毒素的确切组份 维生素B12和β2-GM清除率可以间接反映中分子毒素
清除
如何更多的清除尿毒症患者中、大分子毒素？
高通量透析？？ 血液滤过？？ 血液灌流吸附？？
HD患者血循环中积累2-MG的原因
影响Kt/V和URR因素
病人的体重、营养状态 透析器复用 残余肾功能 治疗频次、时间 超滤量
血管通路再循环 透析后尿素再分布 透析后血标本采集时机 透析相关因素
体重对Kt/V和URR因素
相同的透析剂量（Kt）,不同体重者Kt/V值不同 体型小、体重低，其V值小，Kt/V值高 体重大，其V值大，Kt/V值低
血液透析充分性评估
血液透析充分性定义
在良好的营养摄入情况下： 通过透析有效的清除体内毒素和水分 消除尿毒症症状和体征 维持血压正常水平 避免心脑血管和神经系统并发症 保持水电解质和酸碱平衡
血液透析充分性目标
血液透析充分性认识过程
80年代初期，美国透析协作组（NCDS）首先提出 采用平均尿素浓度评价血液透析充分性
1.art Kt/Vequil=art Kt/Vsp-(0.6×art Kt/Vsp/T)+0.03(适用于动静 脉内瘘) 2.ven Kt/Vequil=ven Kt/Vsp-(0.47 × venKt/Vsp/T)+0.02(适用于 静脉插管) 目前，临床上尚不清楚Kt/V和eKt/V那个更有价值
血液透析充分性及评估
07
水负荷过多的危害
01
02
03
04
05
病人自我感觉良好
适当的肌肉组织(肌酐产生率至少125μmol/kg/d)
血压得到良好控制(<140/90mmHg)
没有明显的液体负荷(<3%体重)
HCO3 - ≥22mmol/L 、轻度高磷血症
血透充分性的标准
周围神经传导速度和脑电图正常
血色素> 100g/L，Hct>30%
贫血 心脏病变
糖尿病 尿毒症
低血压
自主神经病变
透析时间 血流量
血透不充分
透析低血压对血透充分性的影响
01
03
05
02
04
06
避免过度超滤
减慢超滤率
使用单纯超滤
增加透析液盐浓度
纠正贫血
病人教育
降低透析低血压发生的措施
超滤量(wt)对Kt/V和URR的影响
NKF-K/DOQI：透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响
尿毒症毒素测定的代表物
尿素清除率测定 血液侧 UKM法 Kt/V自然对数公式 尿素下降率(URR) 透析液侧 透析液收集法 在线电导测定法
β2–微球蛋白下降率
血液透析充分性 - 肾内科讲课
透析患者近期并发症
首次使用综合征
低血压
高血压 失衡综合征 透析中出血，溶血 心律失常、心脑血管意外
透析患者远期并发症
肾性骨营养不良
透析相关淀粉样变性 透析患者的性功能和生育问题
感染并发症
心脑血管并发症 恶性肿瘤 消化系统异常 呼吸系统改变
神经精神问题
血液吸附
急性药物、毒物中毒
尿毒症
肝性脑病 感染性疾病 肿瘤化疗 其他
血液吸附
指征 分子结构上，总体或大部分表现为亲水性或带有较 多芳香环、较长的烷基碳链分子的。 尿毒症治疗 HP + HD 吸附肌酐、尿酸、胍、酚、吲哚、中分子物质（3005000D）以及氨基酸、激素等。 不能清除尿素、水及电解质。
常见并发症及合并症（如贫血、酸中毒和肾性骨病）的控 制 患者身心健康状况的评价等 其他：胸片、EKG、超声心动图
URR、kt/v、B2-MG
影响血透充分性的因素
蛋白分解率 残余肾功能 血管通路再循环 透析后尿素反跳 容量及血压控制 透析器效能 透析方式 血流量 透析液流量 治疗频率 治疗时间 超滤量
改善透析充分性
保证透析时间是绝对条件，可以独立于Kt/V、URR 指标单独作为 血液透析充分性的指标； 提高血流量，与透析液流量相比配； 使用高通量透析器；增加透析器膜面积，血室容积不能过大；
提高透析液流量，在限定的血流量范围内，透析液流量超过 800mL/min，不再增加清除率；透析中运动（如蹬脚踏器运动）， 可以增加小分子物质的清除率。
血液透析充分性的评估与管理护理课件
保持血液透析充分性有助于降低患者 发生心血管疾病、贫血、营养不良等 并发症的风险。
血液透析充分性的影响因素
血管通路
血管通路是影响血液透析充分性 的重要因素之一，良好的血管通 路可以保证充足的血流量，提高
透析效果。
透析器与透析液
选择合适的透析器和透析液对血液 透析充分性至关重要，不同的透析 器和透析液对毒素的清除能力不同 。
05
血液透析充分性的研究进展与展 望
新技术与新方法的研发与应用
高效血液透析技术
通过改进透析器的性能，提高透析效率，减少透析时间。
血液滤过与血液灌流技术
利用不同的原理清除体内的毒素和多余水分，改善患者症状。
新型抗凝剂与透析液
研究开发新型抗凝剂和透析液，减少并发症，提高安全性。
个体化治疗与精准医疗的探索与实践
康复锻炼与社会支持
鼓励患者进行适当的康复锻炼，提供社会支持，帮助患者更好地 融入社会。
提高医疗保障水平
加强医疗保障体系建设，提高医疗保障水平，减轻患者的经济负 担。
THANKS
感谢观看
评估血液透析充分性的指标包括尿素清除率、肌酐清除率、 血磷清除率等。
血液透析充分性的重要性
提高患者的生活质量
延长生存期
血液透析充分性有助于减轻患者的水 肿、乏力、恶心等症状，提高患者的 生活质量。
血液透析充分性是影响患者生存期的 关键因素之一，保持充分的血液透析 有助于延长患者的生存期。
降低并发症风险
药物治疗与营养支持
总结词
合理的药物治疗与营养支持，有助于 提高血液透析的效果，改善患者的生 活质量。
详细描述
根据患者的病情和医生的建议，给予 必要的药物治疗，如降压药、降糖药 等，同时提供营养支持，指导患者合 理饮食，以满足身体的营养需求。
血液透析充分性指南解读
血液透析充分性指南解读介绍血液透析是一种替代肾脏功能的治疗方法，它通过机器将血液引出体外，经过滤器和透析器处理后，再回输给患者体内。
仔细观察透析患者的身体状况，特别是对透析治疗后患者的肌肉状况等进行评估，可以有效地监测透析治疗的充分性，从而提高透析疗效。
重要性透析充分性是评估透析治疗疗效的一个重要指标，它可以反映患者的透析状态、透析膜的透析性能和血液的生化指标等多个方面的情况，尤其是血液透析充分性指标，是评估血液透析疗效的重要指标之一。
如果透析治疗的充分性不够，会导致患者体内毒素不足地清除，残余血液代谢产物积累，从而产生各种并发症，降低治疗效果，影响患者的生活质量。
因此，了解和掌握血液透析充分性指南对于透析治疗的成功非常重要。
主要内容1.Kt/V指标Kt/V指标是血液透析中评估透析治疗充分性的一种方法。
其中，K表示透析清除物质的清除率，t表示透析治疗时间，V表示身体中水的容量。
Kt/V指标可以反映透析清除物质的充分性，是最常用的血液透析充分性指标之一。
2.Urea Reduction Ratio（URR）指标URR指标是通过透析前后血清中尿素氮的浓度差来评价透析治疗充分性。
URR越高，代表透析治疗的充分性越好。
该指标常用于血液透析质量控制和透析治疗效果的评估。
3.患者症状及血液指标评估除了上述的两个指标，还有一些评估透析治疗充分性的方法。
其中，通过观察患者的症状和体征，比如食欲、体重、出汗、头晕、乏力等反应需要透析治疗患者身体情况的变化，是一种简单有效的方法。
此外，还可以通过监测患者的血液指标，比如血氨、血钾、血钙等，评估透析治疗效果。
血液透析充分性是评估透析治疗疗效的重要指标之一，对于提高透析治疗效果，保障透析患者的健康非常重要。
通过掌握Kt/V指标、URR指标、患者症状及血液指标评估等方法，可以轻松解读和评估血液透析充分性指南，为透析治疗提供依据。
中国血液透析充分性临床实践指南
ｍｌ／ｍｉｎ）可增加透析
器膜内外溶质浓度梯度，促进血循环中毒素转运，提
高透析充分性。
附：ｐ：－ＭＧ清除率
例信息登记数据，截至２０１４年底我国在透血液透析 患者近３４万。但根据全国性流行病学调查数据，我 国慢性。肾脏病（ＣＫＤ）患者１．２亿，其中３期以上
ＣＫＤ患者１ ９００余万…，糖尿病患者１．１亿忙Ｊ，高血
及标准的参数，希望更好地推动血液透析长期医疗
质量的提升。
压患者２．５亿。３ Ｊ。因此，随着国家医疗保障制度的 不断完善，维持性血液透析患者数量将出现持续高
析５～５．５ ｈ）。本指南提出的血液透析充分性标准适 用于接受上述血液透析方案的患者。
过小（对于体型较大者而言），透析中凝血导致有效 膜面积下降（患者高凝、抗凝剂剂量不足等），复用 透析器、特别是在过度复用状态时将发生血液透析 充分性不足，应按照不同的原因进行技术改进。
４．血液／透析液流速：常规透析血流量一般为
１．７３ ｍｌ・ｍｉｎ～・
的标准。可以考虑每日短时透析疗法，或转为腹膜 透析治疗。 ３．技术因素：血流量低（如内瘘功能不良、临时
或半永久导管功能不良、严重心律失常导致血流量 低下等），无效再循环（如血管通路近心端出现狭窄
或阻塞、动静脉穿刺针间距太小等），透析器膜面积
ｍ。２时，如采用每周２次血液透析，建议每次透
２００～３００
２．血液透析充分性标准的依据：血液透析治疗 只是部分替代了肾脏功能，治疗总体目标是有效清 除毒素、调控体液容量、最大限度保持患者体内微环 境稳定。虽然尿毒症毒素的有效清除有助于改善患 者生活质量及预后，但是也有证据表明，过高的Ｋｔ／Ｖ 值对患者生存率并无益处。日本透析登记数据表 明，ｓｐＫｔ／Ｖ值＞１．８增加血液透析患者死亡率＂ｏ。
NKF—K／DOQI血液透析充分性的临床实践指南
原理
指 南 １ 总血 室容积基 础值 的测量 （ １ 证据 ）
器使患者死亡危险增加 了 １ ％ ０ 。值得注意的是这项 报告并没有就透析并发症的发病率和透析充分性的 不 同进 行 控 制 。而 且 ，它 所 报 告 的 死 亡 危 险 性 的
所 采 纳 。 这 些 推 荐 是 由专 家 小 组做 出 的 ， 是 目前
容积基础值的测量除外 。见指南 １，总血室容积基 （ １ 础 值 的测量 ） 。
原 理
因 为 经 济 原 因 ，在 美 国通 常 复 用 血 液 透 析
有关透析器复用程序 的最佳指南 。
器 。１ ９ 年，美国有 ７％的透析单位复用透析器 。 ９５ ３ 在复用透析器的单位 ， 复用次数的中位数在 １８ 年 ９６ 是９ 次，１ ９ ９ ４年是 １ 次。在此期 间所报道的最大 ４ 使用次数 的中位数分别是 ２ 和 ３ 次。但还没有儿 ３ ０
但实际 ２ 组的 Ｋ Ｖ 分别为 １０ 和 １１ 。工作组特 ．５ ．０
维普资讯
差别 。 因此 ，血液透析 充分 工作 组认为依赖 生产
商 提 供 的 Ｔ Ｖ是 不 合适 的。Ａ Ｍ 推 荐 的将 大 约 １ Ｃ ＡＩ ０ 个 透析 器 复用 前测 定 的血 室容 积平 均值 作 为 Ｔ Ｖ的 Ｃ 方 法 也 是 不 可取 的 。例 如 ， 如 果 一 个 透 析 器有 相 对 大 的血 室 容 积 ， 由于成 批 Ｔ Ｖ的平均 值 较 其低 ， Ｃ
定 ）及 实 际透 析 剂 量 会 下 降 。 随着 复 用 次 数 的增
加 ，尿素的清除下降。一个极端 的例子是一项研究 发现高流量聚砜膜的透析器用福尔马琳和漂 白粉再
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血液透析充分性指南解读
血液透析充分性指南解读
在过去的几十年里，透析依赖患者群体生存率已经明显提高，现在突出的问题是并发症。
伴有严重合并症、透析治疗较晚、透析不充分、总体机能降低的老年患者透析后一年生存率仅为25%，而那些不伴有其他严重疾病、透析较充分、继续参加社会活动的透析患者一年生存率达到100%，五年生存率仍高达80%。
年龄对预后的影响已经远远低于并发症。
充分的血液透析越来越受到重视。
透析充分性含义：①充分透析应该最大程度提高患者生活质量，减少合并症，帮助患者保持生活和工作能力；②透析充分性不仅仅是溶质清除率超过某个数值，而且不能仅仅以溶质清除率为标志；③最佳透析应该是治疗效果不能进一步改善的透析治疗；④透析方案应个体化，并规律监测和评估。
评估透析充分性应包括①患者身心健康状况；②患者营养状态；③小分子清除率( 尿素动力学模型）；④超滤充分性；血压控制；⑥蛋白分解率(PCR)；⑦贫血、酸中毒和骨病控制。
美国肾脏医师协会(RPA)1993年的“血液透析充分性的临床指南”提供了测定血液透析充分性的可行方法，并且规定了对于几乎无残余肾功能、每周透析3次的成年(大于18岁)走透患者的最低血液透析剂量。
RPA特别建议：采用单室、可变容积尿素动力学模型(K t/V)，每月测定血液透析充分性，从而使ESRD的血液透析患者获得最大益处。
建议的K t/V应至少为1.2(尿素减少比率（URR）≥ 65%）。
当K t/V 低于此水平时，应采取纠正措施。
美国血液透析充分性工作组发现RPA “血液透析充分性的临床指南”中所涉及的内容是有限的，因此在以下方面进行了补充：①理想的血液透析剂量；②儿科患者的血液透析充分性；③确定透析剂量时血样的采取；④透析器复用；⑤患者舒适度和依从性。
1997年，NKF-K/DOQI血液透析充分性工作组发表了血液透析充分性的循证医学临床指南。
简而言之，该指南建议：①应用单室可变容积模型来计算透析过程中的尿素分布和清除，至少每月1 次；②对
于成人和儿童应使用正规尿素模型来对1次透析过程中尿素清除进行定量；③ K t/V 的处方应≥ 1.3，以保证实际的K t/V ≥ 1.2；④在每次使用透析器之前应常规测定其基础的总血室容积（TCV）；
⑤如果透析器的TCV小于基础值的80%就应弃之不用；⑥努力减少患者透析中的痉挛和低血压,以保证患者的舒适性。
指南建议，对于成年及儿科患者，应使用正规的尿素动力学模型(UKM），即单室可变容积模型测量血液透析剂量。
在临床实践中，尿素是最常用作测定小分子物质清除情况的指标。
这是因为尿素是蛋白质分解代谢的主要产物，在透析治疗间期，占体液积累的含氮废物的90%，分子质量小、易被透析清除；而且尿素清除容积与患者的预后(如死亡率和发病率)密切相关。
尿素清除率已被公认为小分子溶质清除率的标志，可以通过以下方法测定：①尿素减少比率(URR)；②尿素动力学模型（UKM）；③ K t/V 值计算。
英国肾脏协会和美国K/DOQI指南建议K t/V的最小值为1.2。
大多数透析单位必须制定更高的平均值或中间值以实现这个目标。
欧洲透析指南最新推荐目标为一周透析3次，透析患者的K t/V大于或等于1.4。
但HEMO研究提示对一周三次透析患者，提高K t/V值1.3以上没有任何意处。
加拿大肾脏协会指南建议K t/V目标值1.3作为最低目标，每周透析3次，每6-8周监测1次上述指标。
尿素减少比率(URR）是血液透析充分性工作组认为可以用于测定透析剂量的3个方法中最简单易行的。
URR 与ESRD患者死亡率有统计学上的相关性。
但是，工作组也同意RPA“血液透析充分性的临床指南”中提到的URR的限制性。
URR 并未将超滤对最终实际透析剂量的影响考虑在内。
超滤时，尽管确实有尿素从血液转移到了透析液中，但是随对流转移的尿素并未导致血BUN 浓度的降低。
因此在评价透析剂量上，URR 比正规UKM计算的K t/V 准确性差。
为了保证K t/V计算的准确性，在血样采集时应注意以下问题：透前血样应该在透析开始之前使用干燥的动脉针或干燥的动脉针管路（没有盐水和肝素）采取，以免盐水或肝素的稀释。
采集透析后血样时，为了避免任何可能的通路再循环，在从透析动脉管路近端采血点
采血前15秒应该将血流速降至100ml/min并维持
15-20秒，停止血泵后采血。
血液透析充分性工作组还对指南中未提到，但影响血液透析充分性的一些因素进行阐述，K t/V和URR仅是用于反映血液透析充分性众多参数之一，大分子溶质的清除和透析膜的生物相容性也很重要，但前者不能完全在K t/V中反映出来。
例如，使用对大分子质量溶质如VitB12和β2-微球蛋白(分子质量分别是1344.16Iu和124000.00Iu)清除能力高的血液透析膜会减少透析相关性淀粉样变的发生，也会减轻ESRD患者脂代谢异常的程度，改善生存率。
工作组主张不要仅以单次血液透析尿素清除的最低可接受量来判断患者的透析充分性，即时患者已经达到了推荐的最低K t/V或URR，仍可能在钾的清除、酸中毒的纠正或患者达到足够的蛋白质/热量摄入以预防营养不良等方面存在透析不充分，同样，尽管能常规提供最低K t/V或URR的血液透析剂量，但过短的血液透析时间则不能清除足够的水分，从而不能达到最佳的容量状态。
故大分子物质的清除、膜的生物相容性、营养状态、透析时间也是血液透析充分性的重要因素。