药事质控

I类切口手术预防使用抗菌药物的原则
术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药 手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术 中可给予第二剂 总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况 可延长至48小时 一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。常用 头孢唑啉或头孢拉定，单次使用剂量：1-2g
何谓“严重药品不良反应”
死亡或威胁生命 使病人住院或延长住院时间 导致人体永久的或显著的伤残 对器官功能产生永久损伤 致癌、致畸、致出生缺陷
输液反应应急预案
反应严重者立即停止输液，并检查发生原因 如经风险评估后仍须继续输液，重新更换输液器具和对症药液。 报告相关科室，如医务科、感染科、药剂科。疑为输液ADR，按 ADR报告流程 输液反应严重的，由医务科通知各病区及门诊暂停使用该输液同 批次的药品 按有关程序封存输液器和药液，并予冷藏保存
超常处方
无适应证用药 无正当理由开具高价药
无正当理由超说明书用药 ：
无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相 同的药物
药品不良反应
adverse drug reactions, 简称ADR
合格药品在正常用法用量下出现的与用药 目的无关的或意外的有害反应
Байду номын сангаас
ADR报告流程
麻醉药品、第一类精神药品
“三级”管理：药库、药房、病区（询问相关医务人员）
储存要求 ：专柜存放，双人双锁
空安瓿，残液处理 • 处方用量 ：注射剂一次常用量；其他剂型3日常用量； 控缓释制剂7日常用量 ；（门诊专用病历的门（急） 诊癌痛、慢性中重度非癌痛患者 3,7,15）；哌替啶处 方为一次常用量
其它“特殊” 管理
所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核 对程序，并有执行者签字 临床医师：按药品说明书使用 危险品领用（硫酸、甲醛等）
I类切口手术预防使用抗菌药物的原则
Ⅰ类（清洁）切口手术一般不需要预防用药，仅在下列 情况时考虑预防用药： 手术范围大、时间长、污染机会多 手术涉及重要脏器 异物植入术，如异物植入的盆腔手术等 有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免 疫功能缺陷或低下、营养不良等 经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发 病率异常增高
药事质控 ---全院应知应会
了解几个数据
处方合格率≥95%
抗感染药物占药品消耗金额比例≤23% 药品收入占业务收入比例≤45%
一品二规
同一通用名的药品，注射剂和口服剂分别≤2种（外
用药）
处方成分类同的复方制剂不得超过两种 特殊诊疗需要除外，需经药事管理委员会论证和审
批，且论证依据充分
临时用药
范围：因特殊诊疗要求，短时间内，针对特定患者必须 使用的《基本药物供应目录》以外的药品 数量：单个病人，或同时几个病人的一个疗程的量 审批: 临床医师填写“临时用药申请单”三签字（大科主 任，药剂科主任，分管院长）后递交药库一次性采购
供应：尽可能在24h内
处方权
医务科认定后, 即同时具备第二类精神药品处方 权 签名式样或专用签章在药剂科留样备查
高危药品管理
高危药品：指药理作用显著且迅速、易危害人体的药 品。包括高浓度电解质制剂、肌松药及细胞毒药物等 应标识醒目，标签为红底黑字，相对集中存放 10％KCl注射液、10％NaCl注射液、25％硫酸镁注射 液、氯化钙注射液、胰岛素制剂、维库溴铵、阿曲库 铵、琥珀胆碱、环磷酰胺、异环磷酰胺、甲氨喋呤、 氟尿嘧啶、吉西他滨、放线菌素D、多柔比星、表柔 比星、吡柔比星、长春新碱、长春地辛、依托泊苷、 紫杉醇、多西他赛、他莫昔芬、来曲唑、顺铂、卡铂、 奥沙利铂、亚叶酸钙、肝素钠、胺碘酮、地高辛。
例 6+
设置临床药学室，配备专职 查有否设置临床药学室及人员配 临床药师（三级保健院配备 置并现场考核。查看药历、病例 2名，二级甲等保健院配备 分析、医嘱审核记录等原始记录 1名），有临床药师工作及 考核制度、记录及改善措施 1、0分：无临床药学室和专职临床药师 （专科方向、专职脱产、询问医护人 临床药师服务：产一科；生 员）； 殖内分泌科
药品供应
药品处方集
基本用药供应目录
手册
查医院是否有孕期、哺乳期、细胞毒、激素等用 药手册/指南，以及临床使用情况： 孕期、哺乳期用药手册 激素手册 细胞毒药物使用手册 在我的电脑\C：盘\医务科\药剂科\ 请关注专项点评
应急药品供应机制
抢救用药(本院没有的药品) ： 由药房人员联系落实并出具借据, 由院行政值班人员指派保安外出借药, 借回后交药房值班人员验收, 验收合格后告知临床使用科室, 上班后将借据交药库处理清帐 停电等突发事件：急诊收费处的电脑可以单机划价或查询 药品价格
发现可疑的ADR，立即停用可疑药物，及时对症处理，并报告护士长、责 任医生和主任；
一般ADR，填送“药品不良反应报告表” ，及时送到药剂科临床药学部门 （联系电话1136或662673，监测联系人：舒海民）
严重ADR，立即口头报告部门负责人（护士长/科主任）及药剂科临床药学 部门（1136/662673），后补送“药品不良反应报告表”。并在24h内上报 药品不良反应监测小组（1730），严重ADR应同时报送医务科。 “药品不良反应报告表” ：行政网\药品信息\药品不良反应报告\
1、0分：无签名，全部不知道； 2、1分：医嘱上有签名，2人知道 3、2分：医嘱上有签名，3 人以上 知道 4、3分：医嘱上有签名，5人知道
例 4
有药师审核处方或用药医嘱 实地查看，查看相关资料， 的制度。对于住院患者，应 询问相关医务人员 由医师下达医嘱，药学技术 人员统一摆药，护士按时发 药，确保服药到口；开具与 1、0分：无制度、未确保有资质的 执行注射剂的医嘱（或处方） 人员来实施、流程未按规定执行、 结果有不合理的； 时要注意药物配伍禁忌，按 药品说明书应用 2、1分：上述有二项不合理的 3、2分：上述有一项不合理的 4、3分：全部符合规定
例 5
制订静脉用药调配与使 用操作规范及输液反应 应急预案 得分
1、0分：无预案，全部不知道； 2、1分：2人知道 3、2分：3人以上知道 4、3分：有预案，5人知道
例 6
临床药师为医护人员、 患者提供合理用药的知 识，做好药物信息及药 物不良反应的咨询服务 询问5名医护人员
1、0分：无记录，全部不知道； 2、1分：有记录，2人知道 3、2分：有记录，3人以上知道 4、3分：有记录，5人知道
不合理处方
不规范处方 用药不适宜处方 超常处方 抽取100张处方，一张不合理即扣0.5分
处方书写的主要规则（规范性）
诊断填写完整，诊断与用药相适宜（多写，备 注），忌“待查”“妇检”“复检”“咨询”等不 明确术语 手工签名及签名与留样的一致性 仅限一名患者（不能夫妇同服或夫服） 新生儿、婴幼儿写日、月龄 修改处签名并注明日期 不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句
例 1
严格执行麻醉药品、精神药 实地查看，查看相关资料， 品、放射性药品、毒性药品 询问相关医务人员 等特殊药品的使用管理制度， 对麻醉药品和一类精神药品 执行三级管理，对放射性药 1、0分：麻醉药品、精神药品、 品应有与放射剂量相适应的 放射性药品、毒性药品均不 防护装置
符合规定； 2、1分：有二项不符合； 3、2分：有一项不符合； 4、3：全部符合规定
处方：克霉唑阴道泡腾片1盒 克霉唑阴道片3盒 联合用药不适宜： 处方：复合维生素（爱乐维）1盒 碳酸钙D3咀嚼片（凯思立D）1盒 用法、用量不适宜: 处方：0.9%NS 100mL，静滴，BID 头孢西丁3g，静滴，BID 适应症不适宜： 临床诊断：牙龈炎 处方：凯妮汀1盒 洁尔阴1瓶 遴选的药物不适宜 ：临床诊断： 阴道炎 处方： 1. 依替米星注射液，0.2g，静滴，QD
2、1分：人员不足，制度、记录不完善 3、2分：人员不足或制度、记录不完善 4、3分：都符合要求
麻醉药品和第一类精神药品处方资格，必须经培 训、考核合格后方可授予
抗菌药物处方权
首选一线；酌情或根据敏感菌选用二线；严格控制三线 一线：初、中、高级职称医师均可开具 二线：药敏，或高级职称 三线：应有科主任签名或感染科医生会诊记录
处方点评
处方点评结果分为合理处方和不合理处方 定期公布处方点评结果，通报不合理处方 点评结果和不合理处方公示：行政网\医务科\医疗质控\ 将处方点评结果作为重要指标纳入纳入相关科室及其工作人员绩效 考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度
处方书写的主要规则（规范性）
处方不超量，特殊情况需超量，注明原因并签名 （一张门诊处方 ，一般不得超过7日用量，急诊处 方一般不得超过3日用量 ）；单张不超过5种药品
处方颜色选择错误，如儿科处方应选用绿色，麻醉 处方应选用红色、急诊处方应选用黄色、普通处方 应选用白色
不适宜处方
重复给药：
例 2
有制度规定高浓度电解 质等特殊药品的存放区 域、标识和储存方法 实地查看，查看相关资料
1、0分：无制度，无执行； 2、1分：有制度，未执行 3、2分：有制度，部分部门执 行 4、3分：有制度；全院执行
例 3
所有处方或用药医嘱在 执行时都应有严格的核 对程序，并有执行者签 字 查看医嘱，询问5名护士