第10章 视网膜和视神经疾病

视网膜疾病
原发性视网膜色素变性
• 临床表现
● ●
症状： 夜盲，视力减退 体征： 早期 赤道部视网膜色素稍紊乱，视 网膜血管旁 出现骨细胞样色素沉着。 晚期 视盘萎缩呈蜡黄色，视网膜青 灰色，视网膜血管变细，脉络膜血管硬化。 并发症 晶状体后囊下混浊的发生。 辅助检查： 视野：晚期视野向心性缩小 ERG：波形振幅降低及潜伏期延长，重者 呈熄灭形改变
视网膜色素变性
●
视网膜疾病
原发性视网膜色素变性
• 治疗原则
无特殊治疗
可试用血管扩张剂及能量合剂，以改善血液循环， 减缓视网膜 功能进一步损害。
手术
并发白内障
视网膜疾病
视网膜脱离
• 定义
视网膜神经上皮层和色素上皮层之间的分离
• 分类

孔源性视网膜脱离
牵拉性视网膜脱离 渗出性视网膜脱离
第10章
视网膜与视神经疾病
视网膜疾病
引言 • 内屏障 • 外屏障 • 色素上皮-玻璃膜-脉络膜毛细血管复合体
视网膜疾病
病理
• 1.视网膜神经感觉层病变
视网膜水肿、视网膜渗出、视网膜出血、视网膜新 生血管
• 2.视网膜色素上皮层病变
色素改变、脉络膜新生血管、色素上皮增生
• 3.神经组织病变
视网膜疾病
视网膜脱离
视网膜疾病
视网膜脱离
• 原发性（孔源性）视网膜脱离 裂孔形成、玻璃体液化 多见于老年人、高度近视、眼外伤后（跳水） 干孔、巨大裂孔、黄斑裂孔 • 继发性视网膜脱离 牵拉性 渗出性
视网膜脱离
视网膜疾病
视网膜脱离
• 临床表现
●
症状： 早期有飞蚊、闪光感等感觉
•
眼前遮挡感，累及黄斑则视力明显减退 ●体征：眼压多偏低。 视网膜呈青灰色波浪状隆起，视网膜血 管爬 行其间。裂孔呈红色边界清晰样外 观，多见于颞上象限赤道部附近 辅助检查：B超
中心性浆液性脉络膜视网膜病变
FFA
OCT
视网膜疾病
中心性浆液性脉络膜视网膜病变 • 治疗原则
无特效药物治疗，禁用糖皮质激素
激光光凝
对病变数月不能自愈或复发者，中心凹200um以外 的渗漏点可光凝
视网膜疾病
年龄相关性黄斑变性
• 临床分型及表现----萎缩型 （干性）
症状 ：视力下降，视物变形 体征：眼底见玻璃膜疣（drusen）、色素紊 乱和色素上皮萎缩等改变。 辅助检查：FFA典型表现为片状高荧光和片状低荧光，无荧光素渗漏。
视网膜疾病
糖尿病性视网膜病变
• 临床分期
单纯性：微动脉瘤、视网膜出血、硬性渗 出、视网膜水肿 增生性：新生血管生成、玻璃体增殖、牵 拉性视网膜脱离
视网膜疾病
糖尿病性视网膜病变
• 临床表现
症状：
早期 一般无眼部自觉症状。 进展期 不同程度的视力下降、 视物变形、眼前黑影飘动及视 野缺损 晚期 可致失明
可以行格栅样光凝或局部注射曲安奈德，部分视力可以改善 视网膜无灌注区可用全视网膜激光光凝防止新生血管及新生血管 性青光眼
手术
主要针对玻璃体积血及视网膜脱离
视网膜疾病
糖尿病性视网膜病变
• 临床特点
双眼受累 糖尿病病史 发病率与糖尿病病程关系密切
• 临床分期
1984年全国眼底病组学术会议 DR分为2型 6期 非增生性 ( 单纯性或背景性） （Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期） 增生性 （Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期）
视网膜动脉阻塞 • 发病机制
视网膜中央动脉是终末动脉，阻塞后导致视网膜组织急性缺血， 感光细胞大量死亡，视力急剧下降。
• 病因
各种栓子、血管壁改变致血栓形成、血液流变性改变和血管受压 等。
• 临床特点
多发生老年人 单眼发病多 视力障碍突然发生
视网膜疾病
视网膜动脉阻塞
• 临床分型及表现----视网膜中央动脉阻塞
颅内高压或炎症、视网膜病变、视神经血管性、外伤性、代谢性、 遗传性、中毒性等病变都可引起视神经萎缩。
视神经疾病
视神经萎缩
• 临床表现
症状：视力减退或丧失 体征：瞳孔变化 原发性视神经萎缩 继发性视神经萎缩
视盘色淡或苍白，边界清楚，视盘 筛孔清楚可见，视网膜血管正常。
原发性视神经萎缩
视盘色灰白、边界不清、生理凹陷消失； 可伴导致视神经萎缩原发病表现。
症状：突发无痛性视力丧失 体征：瞳孔直接光反射消失
瞳孔间接光反射存在 视网膜呈灰白色水肿 黄斑区“樱桃红斑” 视网膜动脉变细
视网膜中央动脉阻塞
视网膜疾病
视网膜动脉阻塞
• 临床分型及表现----视网膜分 支动脉阻塞
症状：眼前某一区域突然出 现遮挡感 体征：分支动脉阻塞区动脉 血管明显变细，相应区域视 网膜灰白水肿。
视网膜疾病
视网膜静脉阻塞
• 发病机制 血管壁改变、血液流变学改变和血流动力学改变等均可引起视网膜静脉循 环障碍发生。 临床分类 视网膜中央静脉阻塞、视网膜分支静脉阻塞
•
视网膜中央静脉阻塞
FFA
视网膜分支静脉阻塞
FFA
视网膜疾病
视网膜静脉阻塞
CRVO临床分型及表现
非缺血型 症状： 轻度视力下降。 体征： 各分支静脉迂曲扩张较轻，视网膜有点状或火焰状出 血，轻度视盘及黄斑水肿。 FFA造影： 未见无灌注区。 缺血型 症状：视力损害严重。 体征：各象限出血水肿明显，静脉显著扩张，常见棉绒斑、 黄斑囊样水肿及新生血管，可导致玻璃体出血及牵拉性视网膜脱 离。60%的病例在3～4个月内出现虹膜新生血管。 FFA造影： 可有广泛的毛细血管无灌注区
• 病因
脱髓鞘疾病、局部或全身感染性疾病以及一些自身免疫性疾病等都可 引起视神经炎的发生 1/3患者可能找不到确切病因
视神经疾病
视神经炎 • 临床表现
●
症状： 视力突然减退，严重者视力仅光感甚至丧失。
●
体征： 瞳孔散大，直接对光反射迟钝或消失，间接对光反射存在。
视乳头炎可见视乳头充血、水肿，边界模糊、隆起度一般 小于3个屈光度，视乳头表面或其周围可有小的出血点，视网膜 静脉增粗，动脉一般无改变；有时可合并有后极部视网膜水肿。 球后视神经炎眼底无明显改变。 辅助检查 视野 中心暗点、旁中心暗点或向心性缩小
• 治疗原则
无特效药物治疗
渗出型AMD 新生血管位于中心凹 200μm以外，可试用激光光凝治 疗。
关于抗血管内皮生长因子 关于手术
视网膜疾病
原发性视网膜色素变性
• 发病机制
感光细胞-色素上皮复合体原发性异常
• 临床特点
双眼受累 男性多于女性
遗传性疾病 ，遗传方式多样 夜盲、视野缩小、眼底色素沉着、视网膜电图异常
右眼白瞳症
视网膜母细胞瘤眼底像
视网膜母细胞瘤CT影像
视网膜疾病
视网膜母细胞瘤 临床分期 ● 国内分期 （4期） 眼内期、青光眼期、 眼外期、转移期 ● 国际分期 （6期） A期～ E期
视网膜疾病
视网膜母细胞瘤
临床表现 ● 症状： 白瞳症、斜视 ● 体征： 视网膜上出现灰白色结节状实体肿物 玻璃体混浊、假性前房 积脓或虹膜表面肿瘤结节 青光眼，“牛眼”或巩膜葡萄肿形成， 全身转移相关体征。 ● 辅助检查：超声波、CT、MRI 、 CT扫描钙 化斑有助于本病的定性诊断
视网膜疾病
视网膜静脉阻塞 BRVO临床分型及表现
分型： 非缺血型 缺血型 临床表现： 症状： 视力不同程度下降。 体征： 多发生在颞上支，鼻侧支阻塞 少见， 眼底见阻塞支静脉迂曲扩张，受阻静 脉引流区视网膜出血、 水肿及棉絮斑。
视网膜疾病
视网膜静脉阻塞
• 治疗原则
针对病因进行治疗 非缺血型RVO无特殊治疗 缺血型RVO黄斑水肿
非增生性DR
增生性DR
增殖性DR
视网膜疾病
糖尿病性视网膜病变
• 治疗原则

病因治疗 眼部治疗
控制糖尿病 依据病情，采用视网膜光凝或玻璃体 切割联合眼内光凝治疗
糖尿病性视网膜病变激光治疗后
视网膜疾病
中心性浆液性脉络膜视网膜病变
• 发病机制
脉络膜毛细血管通透性增加引起浆液性RPE脱离，诱发RPE 屏障功能破坏，导致RPE渗漏和后极部浆液性视网膜脱离。
孔源性视网膜脱离
视网膜脱离B超改变
视网膜疾病
视网膜脱离
• 治疗原则
孔源性视网膜脱离
尽早手术，封闭裂孔，促使脱离的视网膜复位
牵拉性视网膜脱离
手术治疗
渗出性视网膜脱离
病因治疗
视网膜疾病
视网膜母细胞瘤
• 临床特点
婴幼儿最常见的眼内恶性 肿瘤；
大部分发生于5岁以前 ； 部分病例属遗传型，25% 为双眼； 部分病例属非遗传型，发 病较晚，多为单眼 。
分型
高血压动脉硬化性 动脉炎性
视神经疾病
前部缺血性视神经病变 • 治疗原则： 针对病因治疗 糖皮质激素、神经营养药物及血管扩张剂
降低眼压
视神经疾病
视神经萎缩 • 定义
任何疾病引起的视网膜神经节细胞及其轴突变性，视乳头颜色浅 淡，最终导致视力减退直至丧失。
• 分类
• 病因
原发性视神经萎缩
继发性视神经萎缩
Байду номын сангаас
• 治疗原则
积极治疗原发疾病，争取保留有用视力 试用神经营养剂及血管扩张剂
继发性视神经萎缩
●
VEP
潜伏期延长，振幅降低。
视乳头炎
视神经疾病
视神经炎 • 治疗原则： 针对病因治疗，部分患者可自愈 糖皮质激素、神经营养药物及血管扩张剂
视神经疾病
前部缺血性视神经病变
• 特征 • 病因
突然视力减退、视盘水肿、特征 性视野缺损 供应视盘的血循环障碍
视神经疾病
前部缺血性视神经病变 临床表现
症状：突然无痛、非进行性的视力下降 体征：眼底检查可见视盘水肿、边界模糊、盘周出血 视野：与生理盲点相连的弓形或者扇形暗点 FFA：视盘缺血区低荧光，晚期有荧光渗漏
• 临床特点
男性好发 年龄多在20～45岁 单眼或双眼受累 一般具有自限性，可复发
视网膜疾病
中心性浆液性脉络膜视网膜病变
• 临床表现 症状：视物变形、眼前黑影、视力下降、变色等 体征：黄斑区圆形反光轮，光反射消失；黄白色渗出点。 辅助检查： Amsler表检查：变形或暗点 FFA检查：黄斑部一个或多个高荧光渗漏点，墨渍样渗漏。 OCT检查：黄斑区神经上皮层脱离。
视网膜分支动脉阻塞
视网膜疾病
视网膜动脉阻塞
• 治疗原则
尽快改善血液循环状态，积极查找病因，治疗原发病。 视网膜缺血超过90分钟光感受器的死亡不可逆转
• 视网膜中央动脉阻塞的具体处理措施
扩张血管： 亚硝酸异戊酯吸入或硝酸甘油片含服 球后注射妥拉苏林 降低眼压： 按摩眼球、前房穿刺或口服乙酰唑胺等 吸氧： 95%氧和5%二氧化碳混合气体，缓解 视网膜缺氧状态。 溶栓治疗： 静脉滴注尿激酶，严密观察
视网膜疾病
视网膜母细胞瘤 • 治疗原则
首先考虑挽救患儿生命，其次是保留眼球和视功能
＠ 小肿瘤可采用激光和冷冻治疗 ＠ 中等大小的肿瘤可采用巩膜表面放射敷贴治疗 ＠ 大的肿瘤行眼球摘除术
＠ 根据肿瘤的大小和转移情况，给以化学治疗
视神经疾病
视神经炎
• 定义 • 分类
视乳头炎 球后视神经炎 泛指各种病因导致视神经本身的炎症
萎缩性AMD
FFA
ICGA
视网膜疾病
年龄相关性黄斑变性
• 临床分型及表现----渗出型（湿性）
症状： 视力减退、视物变形、中心暗点 体征： 黄斑部出现不规则形、灰白色或黄白色病灶；出血。 辅助检查：FFA和ICGA检查可显示脉络膜新生血管
渗出性AMD
FFA
ICGA
视网膜疾病
年龄相关性黄斑变性