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意外事故证明模板(个人)

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意外伤害事故说明

保险有限公司：

本人性别，生日，（证件号码：），于年月日，因，导致在医院就诊。

特此说明。

本人声明本说明的信息属实，因信息不属实导致的损失，均由本人承担。

本人签名：

年月日

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