第四章 医疗质量安全管理与持续改进
第四章医疗质量安全管理与持续改进》需培训项目
第四章《医疗质量安全管理与持续改进》需培训项目二、医疗质量管理与持续改进422.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。
1. 有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
422.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
1. 对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
4.2.3.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
1. 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
2. 有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
3. 有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。
4. 符合“C'，并落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率》95%4.2.4.2落实患者安全目标。
1.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。
员工对患者安全目标的知晓率》90%4.2.4.3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。
1. 有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。
2. 有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。
3. 有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
4.. 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%5. 对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。
425.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1〜2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。
1. 医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。
425.2各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作1.各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。
4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训。
1. 根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进(3.医疗技术管理)(8款)
3。有完整的医疗技术管理档案资料。
【A】符合“B”，并
职能部门有监管，根据监管结果的评价,对医疗技术分级、准入、中止有动态管理,保障医疗安全。
首次：内部审核（自我评价)结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B"，并；
存在问题：
1.
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】;□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”,并；
存在问题：
1.
2.
3。
内部审核人：日期：
末次:内部审核(自我评价)结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”,并；
改进措施:
1。
2.ห้องสมุดไป่ตู้
3。
改进成效：
1。
2.
3。
内部审核人：日期：
4。3.5。1
对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度.（★）
2.职能部门有完整的新技术档案资料,包括项目阶段总结与监管资料.
【A】符合“B"，并
职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术.
首次:内部审核（自我评价)结果:□【C】;□【B】符合“C",并；□【A】符合“B”,并；
存在问题：
1。
2。
3。
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价)结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2。
3.
改进成效：
1.
2.
3。
内部审核人：日期：
4。3.1.2
医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作.（可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院，则本项为“必
第四章医疗质量安全管理与持续改进(资料审阅)
第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织
一、医疗质量管理组织
进
二、医疗质量管理与持续改进
进
三、医疗技术管理
三、医疗技术管理
三、医疗技术管理
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选,县医院为必选)
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选)
五、住院诊疗管理与持续改进
五、住院诊疗管理与持续改进
进
五、住院诊疗管理与持续改进
五、住院诊疗管理与持续改进
五、住院诊疗管理与持续改进
进
六、手术治疗管理与持续改进
六、手术治疗管理与持续改进
六、手术治疗管理与持续改进
七、麻醉管理与持续改进
七、麻醉管理与持续改进
七、麻醉管理与持续改进
七、麻醉管理与持续改进
七、麻醉管理与持续改进
八、重症医学管理与持续改进（可选,县医院为必选)。
4.8.1.1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求
昌江黎族自治县人民医院二级甲等医院评审资料
第四章医疗质量安全管理与持续改进
八、重症医学管理与持续改进
评审标准编号：4.8.1.1
4.8.1.1
重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
【C】
1.重症医学科布局合理，病房配臵设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。
2.检验、影像等医技科室可及时提供相关检查结果。
【B】符合“C”，并
1.重症医学科每床使用面积不少于 15 平方米，床间距大于
1 米，最少配备一个单间。
2.有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。
3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。
【A】符合“B”，并
重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。
血液净化管理与持续改进
管理与持续改进目录：4.20.1.1血液透析室设置符合规范Cl：血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目（执业许可证）C2：按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置C3：按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理B：职能部门对血液透析室进行监督管理A：血液透析室建设符合标准要求，管理规范4.20.1.2医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求Cl、C2、C3：血透室医师、护士、技师资质C4：各岗位职责C5：医师、护士和技师应具短期培训经历B1：保障岗位配置和人员培训的管理措施B2：职能部门监督管理记录，对问题和缺陷有改进措施A：医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配臵符合《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求管理与持续改进目录：4.20.1.3分区布局、设施设备符合相关规定Cl：分区布局(1)布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。
(2)具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。
开展透析器复用的，还应设臵复用间。
C2：房屋、设施(1)每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。
(2)每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。
(3)透析治疗区内设臵护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。
(4)水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。
(5)治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要C3：设备(1)基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装臵，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。
(2)急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。
医疗质量安全管理与持续改进
医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织 1、质量管理体系：质量与安全管理委员会、质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。
2、《医疗质量与安全和持续改进方案》,确定全院与各科室／部门的质量与安全目标.３、科室管理:①科室质量与安全管理小组; ②年度工作计划、制度的落实及管理措施，工作记录，对质量与安全指标进行资料收集与分析,提出改进措施; ③定期检查工作，召开会议，持续改进。
４、质量管理组织：①医疗质量管理、药费与药物治疗、护理、院感、病案、输血。
②院方统一领导，质量与安全管理委员会并协调相关组织，人员组成合理，一人不能超过三项. ③各组织明确职责,履行职责，发挥功能．④用案例表明质量与安全委员会发挥统领作用。
５、管理组织充分发挥作用①相关质量与安全组织会议,每年＞１次(记录)。
②相关组织向院长汇报,为年度目标、计划提供决策支持。
研究本领域质量问题，提出改进方案．③各组织会议，每年＞2次(记录）.④各组织协作,推进质量与安全管理改进，效果明显。
6、质量管理部门①根据总体目标，制定计划与考核方案. ②履行指导、检查、考核与评价医疗质量管理职能(记录)。
③对重点部门、关键环节、薄弱环节检查评估(每季一次）. ④分析质量评价工作的结果。
⑤有关部门质量管理协调机制。
⑥运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料，对工作监控（有相应措施）,成效明显。
二、医疗质量管理与持续改进1、医疗质量和持续改进方案并实施①有方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
②有考核体系及流程、有考核记录。
③落实方案、制度，对考核内容结果有分析、总结、反馈及改进措施. ④用监管结果或数据表达改进成效。
2、关键环节、重点部门的监管①关键环节：危急重病人管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等。
②重点部门:急诊室、手术室、血透室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等. 以上均制定管理标准及管理措施，相关人员知晓、落实,定期检查、分析、反馈，有改进措施。
三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略.3.232教学提纲
（39）处方管理和用药安全： 处方项目齐全、规范、签名、审核、咨询、点评
（40）输血管理： 制度、流程、监控、贮存、输血材料理
（41）病案输血质量管理： 管理制度；入院录、首次病程录、病程录及时、
完整、准确，医师签名及时间，符合病历书写规范
（42）护理人员配置： 护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士 与实际开放床位比例；病房护士与实际开放比例； ICU护士与实际开放床位比例；手术室护士与手术 台比例等
2、职工应知应会缺陷
➢ 对医院建设发展目标、工作不明了 ➢ 对法律法规不能掌握 ➢ 对岗位职责不能熟记 ➢ 对重要规章制度不能通晓
3、医护人员“三基”知识掌握不够
➢ 理论考不过关、技能考差错多、操作考不规范 ➢ 被抽考医护人员情绪过于紧张、失常多 ➢ 情景考无法正确应对 ➢ 对本专业知识熟悉，超出专业茫然
例讨论记录本、死亡病例讨论本、业务学习记录本、 差错登记本 ➢ 各类检查检验报告规范、人员资质、签名
7、追踪方法检查
➢ 患者追踪法
跨越多个服务项目患者 当日手术、有创操作或特殊检查者 当日或第二天即将出院患者 急诊救治患者
➢ 工作环节追踪法
跨越多部门的医疗行为 各类信息传递、交接、记录 应急预案流程启动
第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测
第六章 医院管理
一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 四、人力资源管理 五、信息与图书管理 六、财务与价格管理 七、医德医风管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理 十、院务公开管理 十一、医院社会评价
医疗质量与安全管理制度范文(4篇)
医疗质量与安全管理制度范文医疗质量与安全是医疗服务的核心要素，也是医疗机构必须严格把控的重要方面。
建立健全的医疗质量与安全管理制度是确保医疗质量和安全的基础，对于提升医疗服务水平、保证医疗安全具有重要意义。
下面是一份关于医疗质量与安全管理制度的范文，对于各类医疗机构参考：医疗质量与安全管理制度范文（2）第一章总则第一条为加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，确保医疗安全，根据《医疗机构管理条例》等相关法规，制定本制度。
第二条适用范围：本制度适用于本医疗机构所有医务人员和其他相关人员。
第三条目标：本制度旨在确保医疗质量和安全的全面实施，提升医疗服务水平，保障患者权益和安全。
第二章质量与安全管理机构第四条质量与安全管理机构的设置：本医疗机构设立医疗质量与安全管理委员会，具体负责医疗质量和安全的策划、执行和监督。
第五条质量与安全管理机构的职责：（一）制定医疗质量和安全管理制度及各项规章制度；（二）组织实施医疗质量和安全的培训、教育和考核；（三）开展医疗质量和安全评价与监测；（四）协调处理医疗质量和安全事件，及时汇报和通报；（五）组织开展医疗质量和安全改进工作；（六）接受患者投诉、意见和建议，并及时处理。
第三章医疗质量与安全管理的基本要求第六条医疗质量和安全管理必须坚持“以人为本”的原则，以患者安全和健康为中心，保障患者权益和安全。
第七条在医疗服务中，医务人员须遵循医疗伦理，严格按照医疗操作规程进行工作，并保证技术和服务的准确性和及时性。
第八条医疗质量和安全管理必须做到全员参与，责权明确，各个职能部门和岗位之间的协作合作，共同推进工作。
第四章医疗质量与安全管理的具体措施第九条医疗质量和安全管理工作应定期组织会议、培训和演练，确保医务人员对相关规章制度和应急处理流程的熟悉和掌握。
第十条医务人员必须确保医疗设备、器材的有效运行和维护，定期进行检修和检测，及时清理和消毒。
第十一条医务人员必须做到“三查三核查”：对医疗操作规范、患者病历和医疗器械确保查阅、查对和签字确认。
医院评审-二级医院感染管理要求评审标准
查看主管部门监管记录可能为医务、护理、院感、设备、后勤、防保或培训部门。具 体条款涉及 的部门有所不同，需逐条分开 代表有对职能部门或主管部门监管要求的
医院感染管理部门： （实际）住院床位总数在100张以上的医院独立设置 职责与任务：负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作
科室兼职医院感染管理质量控制人员 医院感染管理小组：科主任、护士长、
监控医师、监控护士 三级组织 工作制度、职责 相关人员知晓本岗位职责（考核3-5人本部门、本岗位职责并查看履行情况） 医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标
被其污染的物品时应当戴手套
2、按照《医疗废物管理条例》要求，规范 处理医疗废物
制定医院医疗废物（医务包、括护污理水、处院理感）、后管勤理 制度与处理规范
各类医疗废物、污水处理符合相关规范 （实地检查医疗废物、污水处理情况， 提问2-3名医疗废物、污水处理人员对相 关规定的知晓与执行情况）
对相关人员进行培训，医疗废物、污水处 理人员知晓相关规定并能严格遵照执行
2、有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所 有医疗服务中
• 根据相关法规不断修订和完善医院感染管理的预 防与控制制度：
如• 医针院感对染医管疗理组活织动及其和职工责作，医流院程感制染管定理具有关体部措门施及医（务抽人员查的2-
职责，医院感染的培训制度，医院感染病例监测、报告，医院感染爆
发如及3气医个院管科感插染室突管工发操作事作件流的程程监序测和、、措报留施告置落、导调实查尿情与管况控的制）制操度作， 程医院序环、境医 卫药•院械生医感的学管及院染理感消暴制毒染度发灭，管菌调一监理查次测性相流与使关质程用量人无、改菌员进医医制熟务疗度知用人，品相医员的院关管血消理制液毒制、度暴度隔、，露离医工制处务度作人理，员流流消职毒程程、 业（•医卫病及全院生房防、体所感护I员管C染制U 工辖度、突，感熟部发手染知门事卫疾生本院病件制科部感处度病门特，房理抗、、点流菌母本程药婴岗物等室合位、理新有管生理关儿制病医度房院，、重感手点术染部室门管、理
全面医疗质量安全管理与持续改进
全面医疗质量安全管理与持续改进在当今社会，医疗质量安全是人们关注的焦点之一，医疗行业的持续改进是医疗服务质量和安全的保障。
全面医疗质量安全管理涉及医院管理、医护人员素质、医疗设备设施、医疗流程和医疗服务质量等多个方面，是医疗工作中不可或缺的重要环节。
医疗质量安全管理医疗质量安全管理是指医院组织和实施的为了保障医疗质量安全而采取的一系列措施和制度，以及对医疗过程中可能出现的风险进行有效管理和控制。
医院应当建立健全质量管理体系，明确医疗服务的流程、制度和责任，确保医疗过程中的每个环节都能够得到有效的控制和监管，提供高质量、安全的医疗服务。
持续改进持续改进是医院质量管理的核心理念之一。
医院在医疗服务中不断改进、不断创新，是保证医疗质量和安全的基础。
持续改进需要医院建立起一套完善的反馈机制，通过及时收集和分析患者的意见和建议，不断完善医疗服务质量，促进医院的持续发展。
全面医疗质量安全管理的重要性全面医疗质量安全管理不仅可以提高医疗服务的质量水平，还可以减少医疗事故的发生率，保障患者的生命安全。
同时，全面医疗质量安全管理还可以提高医院的信誉和声誉，吸引更多患者前来就医，为医院的长远发展奠定良好的基础。
在全面医疗质量安全管理中，医院领导要高度重视，制定科学的管理制度和规范，加强内部管理和监督，提高医疗服务的透明度和规范性。
医护人员要提高职业素养和责任意识，不断学习和提升专业技能，不断优化医疗服务流程，提高服务效率和质量。
总之，全面医疗质量安全管理与持续改进是医疗行业实现可持续发展的关键之一，只有不断加强管理、不断改进服务质量，才能为患者提供更加安全、高效的医疗服务，树立优良的医院形象，为医院的长期发展奠定坚实的基础。
医疗质量安全管理与持续改进方案
医疗质量安全管理与持续改进方案一、前言医疗质量安全是医院发展的核心内容和永恒的主题，是医院服务的基本要求，直接关系到患者的生命安全和医院的声誉。
在医疗实践中，医疗质量安全管理与持续改进是不断完善、持续提升的过程。
为了提高我院的医疗质量安全水平，保障患者权益，提高医院竞争力，制定本方案。
二、指导思想（一）实行全面质量安全管理与全程质量控制。
建立从患者就医到离院的全程质量控制流程和全程质量管理体系，明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。
（三）质量安全管理与持续改进部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
三、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量安全管理委员会及医务处质量安全管理办公室、科室医疗质量安全管理小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医院医疗质量安全管理委员会医院医疗质量安全管理委员会负责制定医院医疗质量安全管理政策、目标和工作计划，监督、检查和评价医疗质量安全管理和持续改进工作的实施情况，对重大医疗质量安全事件进行调查和处理。
（二）科室医疗质量安全管理小组科室医疗质量安全管理小组负责本科室医疗质量安全管理和持续改进工作，科主任是第一责任人。
小组成员包括副主任、护士长、质控医生、院感医生、护士等人员。
四、工作目标（一）逐步推行全面、全程、全员的质量安全管理与持续改进。
确保医疗质量安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高，达到医院医疗质量持续改进。
（二）提高患者满意度。
通过优化服务流程、提高服务质量，提升患者对医院服务的满意度。
（三）提高医疗质量安全指标。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进(4.临床路径与单病种)(7款)
【A】符合“B”，并
每份符合第七章第三节列出病种的指标，均有执行力评价记录单。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无“选报”现象。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
【A】符合“B”，并
对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
【C】
1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本细则第七章有关监测指标要求。
2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。
【B】符合“C”，并
每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。
【B】符合“C”，并按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。
医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案
医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案一、指导思想本方案以全面提高医疗质量安全管理水平为核心，以患者为中心，坚持预防为主、标本兼治的原则，建立医疗质量安全管理的长效机制。
通过持续改进，提高医疗质量安全水平，确保患者安全，提升医院服务质量和社会效益。
二、目标与原则（一）目标1. 建立健全医疗质量安全管理体系，提高医疗质量安全水平。
2. 提高医务人员医疗质量安全意识，强化医疗质量安全行为。
3. 提升患者满意度，构建和谐医患关系。
4. 降低医疗差错发生率，防止医疗事故发生。
（二）原则1. 预防为主：加强医疗质量安全环节的预防控制，做到防患于未然。
2. 标本兼治：既要解决当前问题，又要注重根本性解决，推进医疗质量安全持续改进。
3. 全员参与：强调医疗质量安全管理的全员性，实现人人参与、共同维护。
4. 动态管理：实施医疗质量安全动态监控，及时发现问题，及时整改。
三、组织架构成立医院医疗质量安全管理与持续改进领导小组，负责全院医疗质量安全管理的组织、协调和监督工作。
设立医疗质量安全管理办公室，具体负责日常工作的实施。
各级医务人员要积极参与，确保医疗质量安全管理与持续改进工作的落实。
四、具体措施（一）完善医疗质量安全管理体系1. 制定医疗质量安全管理制度，明确医疗质量安全管理职责和任务。
2. 建立医疗质量安全监控机制，对医疗质量安全进行全程监控。
3. 加强医疗质量安全文化建设，提高全员医疗质量安全意识。
（二）加强医疗质量安全培训与教育1. 开展医疗质量安全知识培训，提高医务人员医疗质量安全技能。
2. 强化医疗质量安全意识教育，树立正确的医疗质量安全观念。
3. 定期组织医疗质量安全演练，提高应对医疗质量安全事件的能力。
（三）落实医疗质量安全核心制度1. 严格执行诊疗规范和操作规程，确保医疗行为规范。
2. 强化三查七对制度，防止医疗差错发生。
3. 落实病例讨论制度，提高诊疗方案的科学性和合理性。
（四）深化医疗质量安全内涵建设1. 加强医疗技术临床应用管理，确保医疗技术安全。
医疗质量安全管理与持续改进
医疗质量安全管理的原则与目标
持续改进
不断优化医疗质量和安全管理体系。
科学决策
以数据和证据为基础，科学地进行决策。
全员参与
实现医务人员与患者的共同参与和合作。
风险管理
评估和控制潜在的风险，防止医疗事故的 发生。
医疗质量安全管理的基本框架
PDCA循环
通过计划、执行、检查和改 进的循环不断提高医疗质量。
医疗质量安全管理与持续 改进
医疗质量安医疗行业发展的重要支撑。
医疗质量安全管理的重要性
1 患者安全
保护患者免受医疗事故和错误的伤害。
2 信任建立
增加患者对医疗机构的信任感，提高医疗服务的满意度。
3 法律要求
符合相关法规和标准，避免法律风险和赔偿。
质量改进方法
如六西格玛、快速改进循环 等，用于解决复杂的问题。
以患者为中心
强调关注患者需求，充分尊 重患者的权益。
医疗质量安全管理的关键要素
1
领导力
医疗机构需要有明确的领导者和愿景，推动质量安全改进。
2
团队协作
鼓励医务人员之间的协作和沟通，共同提高医疗服务质量。
3
培训与教育
提供定期的培训和教育，提升医务人员的专业水平。
持续改进与医疗质量安全管理的未来 趋势
数字化医疗
利用信息技术，提高医疗质 量和安全性。
患者参与
患者更加参与决策和管理， 共同推动医疗质量改进。
人工智能
应用人工智能技术，提供个 性化的医疗服务。
医疗质量改进的方法与工具
报告分析
通过分析医疗事件和病案 数据，发现问题并制定改 进措施。
流程优化
改进病人流程和手术流程， 提高效率和质量。
医疗质量安全管理与持续改进工作总结
医疗质量安全管理与持续改进工作总结一、前言医疗质量安全是医院各项工作的核心，关系到患者的生命安全和医院的声誉。
近年来，我国医疗质量安全管理水平不断提高，但仍存在一些问题和挑战。
为此，医院紧紧围绕医疗质量安全，深入推进医疗质量安全管理与持续改进工作，取得了显著成效。
本文从以下几个方面总结我院医疗质量安全管理与持续改进工作。
二、组织架构与制度建设1. 成立医疗质量安全管理委员会，由院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括医务部、护理部、门诊部、住院部、急诊科等部门负责人。
医疗质量安全管理委员会负责制定医院医疗质量安全管理制度、工作计划和目标，监督、检查、评估和反馈医疗质量安全管理工作。
2. 设立医疗质量安全管理办公室，负责日常工作和医疗质量安全管理的具体实施。
医疗质量安全管理办公室配备专职人员，负责收集、整理、分析医疗质量安全数据，制定改进措施，组织培训和考核。
3. 制定医疗质量安全管理制度，包括医疗质量安全管理体系、医疗质量安全核心制度、医疗质量安全考核办法等。
通过制度建设，明确各部门和人员的职责，确保医疗质量安全管理工作的规范化、制度化。
4. 建立医疗质量安全信息公开制度，定期公布医疗质量安全相关信息，接受社会监督。
三、医疗质量安全管理与持续改进工作内容1. 开展医疗质量安全培训，提高医务人员医疗质量安全意识。
通过线上线下相结合的方式，组织医疗质量安全知识培训，覆盖全院医务人员。
2. 强化医疗质量安全核心制度落实，确保医疗行为规范化。
重点关注危急值报告、术前讨论、病例讨论、临床路径管理等核心制度，加强对医务人员的教育和监督。
3. 加强医疗风险管理，提高医疗安全预警能力。
建立医疗风险信息收集、报告、分析和反馈机制，对医疗风险进行识别、评估和控制。
4. 推进临床路径管理，提高诊疗规范化和同质化水平。
制定临床路径管理制度，组织医务人员开展临床路径培训，确保临床路径的实施。
5. 加强医疗不良事件管理，提高医疗安全事件的上报率和处理能力。
医疗质量管理与安全管理和持续改进方案
医疗质量管理与安全管理和持续改进方案嘿，伙计们！今天我们要聊聊一个非常重要的话题，那就是医疗质量管理与安全管理和持续改进方案。
这个话题可不仅仅是关乎我们的健康，还关系到我们的生命安全呢！所以，咱们可得认真对待这个问题，不能马虎大意。
咱们来聊聊医疗质量管理。
你知道吗，医疗质量可是非常重要的。
就好比是我们的身体，如果质量不好，那就会生病，甚至可能会危及生命。
所以，医疗质量管理就像是给我们的身体做保养一样，让我们的身体更加健康。
那么，医疗质量管理具体是怎么做呢？其实很简单，就是要做好医疗服务的各个环节。
比如说，医生要认真负责地给病人看病，护士要细心照顾病人，医院要保证医疗设备的质量等等。
只有这样，我们才能享受到高质量的医疗服务。
接下来，咱们再来聊聊医疗安全管理。
你可能会觉得奇怪，医疗怎么会有安全问题呢？其实，医疗安全问题也是非常严重的。
就好比是我们的身体，如果没有安全保障，那就会受到伤害。
所以，医疗安全管理就像是给我们的身体加了一道保险杠，让我们在接受治疗的过程中更加安全。
那么，医疗安全管理具体是怎么做的呢？其实也很简单，就是要做好医疗过程中的风险防范。
比如说，医生要严格遵守操作规程，避免误诊误治；医院要定期检查医疗设备，确保其正常运行；患者也要积极配合医生的治疗计划，避免因为自己的不当行为而给自己带来风险。
只有这样，我们才能在接受治疗的过程中远离危险。
咱们来聊聊持续改进方案。
你知道吗，持续改进就像是给我们的身体做锻炼一样，让我们的身体更加强壮。
所以，持续改进方案对于医疗质量管理和安全管理来说是非常重要的。
那么，持续改进方案具体是怎么做的呢？其实也很简单，就是要不断地学习新知识，提高自己的专业水平；要勇于面对问题，及时调整自己的工作方法；要善于总结经验，不断提高自己的工作效率。
只有这样，我们才能在医疗质量管理和安全管理的道路上越走越远。
医疗质量管理与安全管理和持续改进方案是我们身体健康的重要保障。
所以，我们要时刻关注这个问题，不能掉以轻心。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进(12.疼痛治疗管理)(6款)
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合【C】，并；□【A】符合【B】，并
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
4.12.2.2
癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合【C】，并；□【A】符合【B】，并
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
4.12.2.1
依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。
【C】
1.依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化评估。
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
4.12.3.1
依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。
【C】
1.对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。
2.有疼痛诊疗知情同意规范。实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。
【B】符合【C】，并
根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者易懂的语言与方式进行沟通，履行知情同意手续，并记录在病历中。
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第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织评审标准评审要点4．1．1 有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。
4．1．1．1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。
【Ｃ】1．医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。
2．有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。
3．各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。
4．院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。
2．院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。
2．医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。
4．1．1．2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。
【Ｃ】1．各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。
2．根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
3．对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。
4．定期分析医疗质量评价工作的结果。
5．有履行指导、检查、考核的工作记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。
2．有多部门质量管理协调机制。
3．运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。
4．1．1．3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。
【Ｃ】1．有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。
2．有科室质量与安全管理工作计划并实施。
3．有科室质量与安全工作制度并落实。
4．有科室质量与安全管理的各项工作记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。
2．对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。
3．能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。
【Ａ】符合“Ｂ”，并科室质量与安全水平持续改进，成效明显。
4．1．2 有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。
定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
4．1．2．1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确。
【Ｃ】1．院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作。
2．各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。
3．各委员会有明确的职责与人员组成。
4．有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作。
2．各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会功能。
【Ａ】符合“Ｂ”，并在医院质量与安全管理委员会统领下，各相关委员会运行良好，在质量与安全管理及持续改进中发挥作用。
4．1．2．2医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用。
【Ｃ】1．各委员会定期召开相关质量与安全会议，每年不少于2 次，有记录。
2．各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。
【Ａ】符合“Ｂ”，并各委员会分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。
二、医疗质量管理与持续改进评审标准评审要点4．2．1 有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
4．2．1．1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
【Ｃ】1．有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
2．有医疗质量管理考核体系和管理流程。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落实医疗质量考核，有记录。
2．对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1. 持续改进有成效。
4．2．1．2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
【Ｃ】1．有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。
2．有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。
3．有主管职能部门监管。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。
2．主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。
4．2．2 建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。
4．2．2．1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。
【Ｃ】1．医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。
2．有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．能够覆盖本院医疗全过程。
2．对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程。
【Ａ】符合“Ｂ”，并对制度能够定期修订和及时更新。
4．2．2．2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。
【Ｃ】1．落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。
2．有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
3．有主管职能部门监管。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。
4．2．2．3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
【Ｃ】1．有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。
2．对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。
4．2．3 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
4．2．3．1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
【Ｃ】1．有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
2．有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
3．有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。
4．有指定部门或专职人员负责实施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并在岗人员参加“三基”考核合格率100%。
4．2．4 建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
4．2．4．1有医疗风险管理方案。
【Ｃ】1．有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。
2．有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。
3．根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立跨部门的协调与讨论机制。
2．有信息化的医疗风险监控与预警系统。
4．2．4．2落实患者安全目标。
【Ｃ】1．医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。
2．为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。
3．组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。
员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。
2．员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。
4．2．4．3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。
【Ｃ】1．有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。
2．有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。
3．有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。
4．2．5 医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。
4．2．5．1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2 项质量管理改进方法及质管理常用技术工具，改进质量管理工作。
【Ｃ】1．医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。
2．医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有案例说明。
【Ａ】符合“Ｂ”，并对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有持续改进。
4．2．5．2科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。
【Ｃ】科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有案例说明。
【Ａ】符合“Ｂ”，并科室管理工作有持续改进。
4．2．6 定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。
4．2．6．1有全员质量与安全教育和培训。
【Ｃ】1．根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。
2．开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。