AAGL：子宫内膜息肉的诊断和治疗实践指南

AAGL：子宫内膜息肉的诊断和治疗实践指南

2015-02-04中国妇产科网

摘要：子宫内膜息肉是一种常见的妇科疾病，临床表现最常见为异常阴道流血。无症状妇女因其他症状体检意外发现子宫内膜息肉。年龄增长与激素补充治疗是其高发主要原因。子宫内膜息肉恶变并不常见，但是随着年龄的增长、绝经后阴道流血常预示恶变的可能性。通过保守治疗，高达25%子宫内膜息肉可以消退，特别是直径<10 mm。宫腔镜下息肉切除术是治疗的主要方式，而宫腔镜息肉切除方式的不同，结果没有显著差异。有症状的绝经后息肉患者需病理取材进行评估，不孕症患者去除子宫内膜息肉可以提高生育能力。若可在引导式操作下进行子宫内膜息肉切除术，盲刮是不被推荐的。宫腔镜下切除息肉手术相关风险低。

子宫内膜息肉是子宫局部内膜过度生长，数量可单个或多个，直径从数毫米到数厘米，可分无蒂或有蒂[1]。息肉由子宫内膜腺体，间质和血管组成[2]。其发展的高危因素包括年龄，高血压，肥胖和他莫昔芬的使用[3,4]。子宫内膜息肉可无症状[5]，当出现症状时，通常包括异常（包括绝经后）子宫出血[5,6]以及不孕[7]。子宫内膜息肉恶变是罕见的，通常发生率为0％~12.9％，且取决于研究人群[6]。

【证据的鉴别与评估】

AAGL实践指南制定包括以下检索方法；电子资源，包括MEDLINE，PubMed，CINAHL，Cochrane图书馆（包括Cochrane 系统评价数据库），当前目录和文摘进行了全面检索有关子宫内膜息肉的出版物（1951年至2010年）。医学主题词包括所有副主题词，关键词包含“子宫内膜息肉”、“宫腔内病变”、“子宫内膜息肉及其恶变”、“子宫内膜息肉的诊断”、“子宫内膜息肉的治疗”、“宫内手术”和“宫腔内病变和不孕”。

检索语言并不局限于英语，委员会成员精通非英语的文献出版物，通过翻译成英文相关信息提供给委员会。所有出版物的全文已检索，提取，并制成表格。审查相关出版物，手工检索参考文献并将其附加到表1中。对所有研究进行了方法学严谨性评估，并根据表1末尾列出的分类系统进行分级。

表1根据美国预防服务工作组概述的方法，对研究进行了审查并评估其质量

【临床表现】

子宫内膜息肉是一种常见的妇科疾病，因为许多息肉可无症状导致其发病率不确切[8-11]。据报道子宫内膜息肉患病率为7.8％

~34.9％，取决于所研究的人群[5,12-14]。子宫内膜息肉的发展高危因素包括年龄，高血压，肥胖及他莫昔芬的使用[3,4]。年龄的增加似乎是子宫内膜息肉成文的风险指标。子宫内膜息肉的患病率似乎在生育年龄期妇女中有所上升，但目前尚不清楚绝经后其患病率是否继续上升或下降[5,14-18] 。众所周知，证实上述问题的可靠证据是很难获得的。子宫内膜息肉的发现似乎与其他良性疾病包括子宫肌瘤、宫颈息肉及子宫内膜异位症有所联系[11,18-20]。

他莫昔芬的使用是妇女子宫内膜息肉发生发展的特定风险因素，II类研究报告指出其患病率高达30％~60％[17,21-23]。关于激素治疗和子宫内膜息肉之间的最终关系的数据结果是矛盾的，正如一些研究报告指出使用激素治疗的妇女子宫内膜息肉的发病率较高[24,25]，然而其他研究结果刚好相反[26-30]。一种具有高抗雌激素活性的孕激素以及使用口服避孕药可能对子宫内膜息肉的发生发展产生保护作用[24,31]。在低风险群体中左旋炔诺酮宫内节育器的使用作为子宫内膜息肉治疗或防止其发展的疗效尚未进行评估。

出现症状的子宫内膜息肉妇女大多数表现为子宫异常出血，对于绝经前妇女近期这种情况已被分类为AUB-P（息肉因素性子宫异常出血）并被FIGO所认可[32]。绝经前子宫异常出血的妇女中10-40%可发现子宫内膜息肉[14,16,20]，并且症状轻重与息肉的数量，直径及位置无关[33]。

不孕妇女子宫内膜息肉的发病率似乎增加。一个大型的前瞻性试验中包括1000例进行体外受精不孕妇女，子宫内膜息肉患病率为32%[7]。不孕妇女中子宫内膜息肉的高患病率表明子宫内膜息肉与不孕存在因果关系。然而，子宫内膜息肉与不孕的因果关系似乎在一个随机试验中已经被证实[34]。

非典型增生和子宫内膜癌起源于子宫内膜息肉的情况虽然少见。但是前期的病例系列研究结果表明子宫内膜息肉的恶变率在0％~12.9％[14,35-41]。

多数学者认为子宫内膜息肉恶变的风险随着年龄的增加而增加，而绝经前妇女息肉恶变风险似乎很低。症状（异常子宫出血）的出现已被确定为子宫内膜息肉可能恶变的风险指标[37,39,42-44]。息肉大小也似乎是子宫内膜息肉恶变的风险指标之一[36,37]。报道指出其他已知的子宫内膜癌高危因素诸如肥胖，糖尿病，高血压能够增加子宫内膜息肉恶变风险，尽管报道结果并不一致[14,40,45]。他莫昔芬的使用提高了内膜不典型增生及子宫内膜息肉恶变的风险[3,45,46]。

对未经治疗的子宫内膜息肉的发展过程和临床预后的认识是有限的。在II类研究中，经过1年的随访子宫内膜息肉自然消退率为27％[11]。能够自然消退的息肉往往比持续存在的息肉要小一些[11,47]。

识别子宫内膜息肉存在的指南

1. 年龄增长是发生子宫内膜息肉最常见的危险因素（B级）。

2. 对于患有子宫内膜息肉妇女，子宫异常出血是最常见的症状（B级）。

3.不孕的妇女更有可能存在子宫内膜息肉（B级）。

4. 子宫内膜息肉自然消退率高达25％，小的息肉更容易自发消退（A级）。

5. 如他莫昔芬类药物可能诱发子宫内膜息肉形成（B级）。

年龄增加导致息肉恶变的情况是罕见的；子宫异常出血症状和使用他莫昔芬却增加息肉恶变的可能性（B级）。

【诊断】

经阴道超声检查（TVUS）提示典型子宫内膜息肉通常显示为在子宫腔内可见常规形状的高回声病灶其周围环绕弱的强回声晕[10]。息肉内可见囊腔[48]，宫腔内息肉表现为一种非特异性子宫内膜增厚或局部肿块[49]。这些超声学检查不具有特异性，在肌瘤等其他疾病中均有类似结果[50]。在月经周期增生期阴道超声检查结果可能更具有可靠意义[51]。月经期后重复超声检查可能有助于区分“息肉状子宫内膜”与子宫内膜息肉，但是最终以病理诊断为准。

在诊断子宫内膜息肉方面TVUS与宫腔镜引导下活检相比，其敏感性为19％~96％，特异性为53％~100％，阳性预测值为75％~100％（PPV），和阴性预测值（NPV）为87％~97％[13,52-58]。I级证据的缺乏可能解释这种大范围的数据，以及描述少数患者的研究。在一个单一的，大范围的，II-2级水平的研究中已被报导的TVUS的敏感性，特异性，阳性预测值和阴性预测值分别为86％，94％，91％和90％[55]。