意识障碍与抽搐

治疗：发作间期
以控制再发作为目的，合理用药改善预 后
常见急症:高热抽搐
随呼吸道或消化道感染，体温＞38℃ 出现全身抽搐发作,持续数分钟 发作后无神经系统症状和体征 排除CNS感染及其他脑损伤 好发4个月-4岁小儿 约占小儿抽搐病因的5%，成年人少见
高热抽搐
诊断标准
1.初期＞39℃或急骤高热开始后12h内 2.过去有高热抽搐史或有家族史 3.无明显中毒症状 4.抽搐停止后神经系统无异常 5.退热后不再发作,即可诊断
鉴别低血糖的原 因，对诊断胰岛 细胞瘤很有临床 价值
血糖
•轻度低血糖症血糖 ＜2.8mmol/L •中度低血糖症血糖 ＜2.2mmol/L •重度低血糖症血糖 ＜1.11mmol/L
C肽
C肽超过正常，可 认为是胰岛素分泌 过多所致 C肽低于正常，则 为其他原因所致
临床特点及诊断（3）
低血糖症状
发作时血糖
低血糖症分类
1 空腹低血糖 2 药物致 低血糖症 3 餐后低血糖
临床特点及诊断（1）
临 床 表 现
自主神经和交感神经 兴奋过度症状 如饥饿感、乏力、出 汗、面色苍白、皮肤 湿冷、心动过速等
中枢神经系统症状 表现为大汗、头痛、 头晕、视力模糊、瞳 孔散大、精细动作障 碍等
临床特点及诊断（2）
实验室检查
临 床 表 现
强直-阵挛性抽搐
1. 意识丧失，头后仰，
眼球上翻，四肢强直， 持续10-20s 1. 一般无意识障碍 1. 发作期间有意识障碍 2. 发作间隙越来越短 3. 体温升高 3. 持续时间多短暂 也可达数小时/日 4. 2h内控制,否则易亡
局限阵挛性抽搐
抽搐持续状态
2. 局部阵挛性抽搐 2. 尖叫、呼吸暂停、面
临床特点
呼吸 系统
酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸， 可有烂苹果味
腹 痛
广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常 被误诊为急腹症
临床体征
轻症
加重
严重
表现为皮肤干 燥、弹性差、 眼球下陷、脉 搏加快等
出现循环衰竭， 表现为心率加快 、四肢湿冷、血 压下降，甚至休 克
因脑细胞脱水出 现意识障碍甚至 昏迷，各种反射 迟钝或消失
治疗原则
保持呼吸道通畅
提高循环血容量和组织灌注
治 疗 原 则
控制血糖和血浆渗透压至正常水平 以平稳速度清除血清和尿中酮体 纠正水电解质紊乱 治疗发病诱因
急诊处理
补 液 胰岛素应用
急诊处理
流程图
纠正电解质紊乱 纠正酸中毒 诱因和并发症防治
高渗性高血糖状态
概 述
1
是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱 多见于老年人，好发年龄为50～70岁 男女发病率大致相同 超过2/3的患者发病前无糖尿病史 HHS死亡率高达15％
不降低意识水平
起效快
酌情选择使用 地西泮/苯妥英钠 不能控制时
血肌酐和尿素氮增高
鉴别诊断
鉴别 诊断
对昏迷老年人， 脱水伴有糖尿或 高血糖者，应高 度警惕患有高渗 性高血糖状态的 可能
各种原因 引起的昏迷
糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴 别
危重程度评估
昏迷持续48小时尚未恢 复 血浆高渗透状态于 48小时内未能纠 正
合并革兰阴 性菌感染
预后 不良 40%死亡
低血 糖症
（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低 至＜2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺 乏所致的临床综合征
低血糖 昏 迷
首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的 低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷 （hypoglycemic coma)，可造成永久性脑损 伤，甚至死亡
低血糖症分类
血浆渗透压 ＞340mmol／L 血钠 ＞155mmol/L
血肌酐/尿素氮 多有增高，平均 为393 µmol／L 和18mmol／L， pH 正常或轻度下降
诊 断
1. 2.
血糖＞33mmol／L 血钠＞155mmol／L 血浆渗透压＞350mmol／L
3.
4. 尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性
5.
＜2.8mmol/L
Whipple三联征
静脉补糖症 状迅速缓解
临床特点及诊断（4）
鉴 别 诊 断
脑血管疾病 病史、体格检查和血 糖测定等全面分析
低血糖昏迷应与糖尿 病酮症酸中毒和高渗 性高血糖状态鉴别
急诊处理
病因治疗 测血糖和血胰岛素
低血糖后昏迷 （posthypoglyce mic coma)
严 重 脱 水 高 血 糖 酮 尿 体 高 酮 血 症 水 电 解 质 紊 乱
酸 中 毒
DKA的诱因
临床特点
神志 状态 DM症状 加 重
早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、 烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷
烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食
消化 系统
食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐
其 他 原 因 假 性 抽 搐
• 发作性痉挛
发 病 机 制
大脑皮质 抑制功能减弱 小儿高热抽搐 外来刺激 因素增强
大脑运动神经元异常放电 • 感染
其 他 因 素
• 皮质功能发育未完全
• 神经髓鞘未完全形成 • 皮质抑制功能发育不全
• 脑出血
• 脑血栓形成
如:低钙血症
抽搐发作特征（1）
突 然 发 作
典型发作无任何先兆
持 续 持续时间<120s 短 暂 不 被 • 情绪刺激不能唤醒 唤 醒 • 儿童高热，成人停药戒断不在此列
抽搐发作特征（2）
意 识 改 变 无目的 性活动
除轻微部分性发作，均伴意识状态改变
如：自主性、无方向性强直-阵挛性发作
发作后 • 除部分/失神发作，几乎均有急性意识状态改变 状 态 • 不典型表现：神经源性肺水肿、Todds麻痹
辅助检查
尿糖(++++)，尿中 可出现蛋白及管型 中重度患者 血糖﹥16mmol／L
其他检查
辅助 检查
尿酮体阳性 血酮体﹥5mmol／L
电解质、淀粉酶、乳酸
肾前性氮质血症， 血肌酐升高，尿素 氮轻、中度升高
血气分析
鉴别诊断
疑诊应立即查尿糖和酮体 尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低 无论有无糖尿病史均可诊断DKA
治疗：局限阵挛性
3 2 1
必要时: 立即肌注 •地西泮10mg •苯巴比妥钠0.1g 控制发作后 长期用抗 药
(同强直-阵挛性)
2-4小时重复
治疗：持续状态
静注射抗
处理脑水肿
药
安定 苯巴比妥钠 异戊巴比妥钠
迅速控制发作
鼻饲/喂服抗
药百度文库
持 续 状 态
全麻药:硫喷妥钠
纠正代谢障碍
水电解质紊乱
保持气道通畅、吸氧
唇发绀、瞳孔散大、 尿便失禁
口角/眼睑/手指/足部多见
3. 发作后转入昏迷状态
诊断
• 病史 • 体检 • 辅助检查：CT/MRI，脑电图
鉴别诊断:假性抽搐
假性抽搐 类似抽搐发作
•反常躯体运动/意识障碍 •EEG一般无异常 •无神经定位体征
常见于： •癔症
•鉴别主要靠EEG
•晕厥
•精神性疾病
急诊处理
2
3 4 5
临床特点
典型期 前驱期
起病隐匿，在出 现神经系统症状 和进入昏迷前多 有前驱症状 此期主要表现为 严重的脱水和神 经系统两组症状 和体征
实验室检查
实验室检查
实
血糖 ＞33.3mmol／L， 尿糖 强阳性 尿酮体 阴性/弱阳性 尿蛋白 阳性
室
血常规
血液浓缩 血红蛋白增高 白细胞计数＞ 10×109／L
出现横纹肌溶解 或肌酸激酶升高
昏迷伴癫痫样抽搐 和病理反射征阳性
血肌酐和尿素氮 持续增高不降低
急诊处理
急诊处理
一般处理
补液、纠正 电解质紊乱 短小胰岛素
抽搐
定义
• Tic • 骨骼肌痉挛性痫性发作及其他不自主的骨 骼肌发作性痉挛
病因分类
痫 性 抽 搐
抽 搐
• 痉挛性
高 热 性 抽 搐
性发作
低 钙 性 抽 搐
急诊 处理
补充葡萄糖
定时监测血糖
静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给 地塞米松10mg，注射肾上腺素 0.25~0.5mg、胰高血糖素0.5~1mg
第四节 糖尿病酮症酸中毒
病因
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发
症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激 素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱
临床特征
低钙性抽搐
手足搐搦症：间歇性双上肢肌肉痉挛
典型者－－“助产士手”
低钙性抽搐：急救
1
• 10%葡萄糖酸钙 /5%氯化钙静注 • >10min • 可以8-12h重复 • 防止心律失常
2
补钙
3
反复抽搐
• 吸氧 • 地西泮 • 苯巴比妥 • 10%水合氯醛
.
• 乳酸钙
• 枸橼酸钙 • 碳酸钙 • VitD
• ＜50mg/min
癫痫发作临床表现
癫 ：急救
保持呼吸道通畅 吸 氧 固定四肢防脱臼
置于安全通风地
急 救
头偏侧，防误吸 解开衣扣
生命体征监护，必要时脑电监护
持续状态处理：药物
1
1. 地西泮 首选药物 2. 氯硝西泮 起效快
2. 异戊巴比妥钠
2
1. 利多卡因 上述不能控制时
3
其他： • • • 水和氯醛 苯巴比妥 丙戊酸钠
高渗性高血 糖状态
1～14d
利尿药 激素
低血糖昏迷
突然
心悸、出汗、颤 抖、意识障碍、 癫痫
胰岛素或其 他降糖药物
乳酸酸中毒
1～24h
有肝肾病史或慢性 肺功能不全
深大呼吸 皮肤潮红 发热
血乳酸＞5mmol/L 阴离子间隙 ＞18mmol/L
并发症
• • • • • • • • • • 吸入性肺炎 低血糖 低血钾 充血性心力衰竭 脑水肿 碱中毒 心肌梗死 静脉血栓形成 DIC 横纹肌溶解症
DKA的诊断标准
与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断
疾病 酮症酸中毒 起病 1～24h 病史、症状 口渴、多尿、恶心 呕吐、食欲减退、 腹痛 多为老年，有缺水 和感染史，40％可 无糖尿病史 服药史 部分患者有 体征 轻度脱水、 酸中毒呼 吸、呼吸 有酮味 明显脱水、 血压低或休 克，可有病 理反射和癫 痫 瞳孔散大、 心率快、多 汗 实验室检查 血糖＞16.7mmol/L 尿糖（++++） 尿酮（+） PH和CO2CP 血糖＞33.3mmol/L 尿糖（++++） 尿酮（±） 血渗透压＞330mmol/L 血糖＜2.5mmol/L 尿糖（-）
第三章 意识障碍与抽搐
急诊医学教研室 李 艳
大纲
• • • • • • • 掌握低血糖症的定义及临床特点 掌握低血糖症的急诊处理 掌握DKA的诊断、了解DKA的急诊处理 熟悉DKA的常见诱因 熟悉高渗性高血糖状态的诊断 了解抽搐的病因分类 掌握全身强直-阵挛发作持续状态的处理
第三节 低血糖症
一、概 述
高热抽搐:治疗
迅控制抽搐 降低体温 防止脑损伤
减少后遗症
抗抽搐药物 首选安定 <6月婴儿慎用
控制感染 稳定内环境
急诊处理
侧卧/仰卧，头偏 呼吸道通畅 减少不必要刺激 防舌咬伤, 监护
低钙性抽搐
血钙降低所致神经肌肉兴奋性增高 双侧肢体强直性痉挛 腱反射功能亢进，发作时意识清醒 Ca＜2.2mmol/L：P＜1.29mmol/L