●盐敏感性高血压诊断与治疗

盐敏感 高血压
高血压
二、流行病学
盐敏感者在血压正常人群中的检出率从15%～
42%不等；高血压人群为28%～74%。
不同种族和人群盐敏感性个体的检出率不同，
血压的盐敏感性随年龄增长而增加，特别是高 血压病人
流行病学特点
流行病学特点
盐敏感者检出率高
高血压家族史阳性高于阴性者 成年盐敏感者高于青少年
同样，这型高血压患者可能呈现尿钙相对或
绝对排泄增多现象。因此，在尿钠排泄相同 情况下高血压患者的尿钙量增多，口服钙剂 有助于降低这类高血压病人的血压；
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④细胞膜钠/锂反转运速率增速、钠泵活性降低。 经过多年随访，血压偏高的青少年与血压正 常者进行的对照观察发现，红细胞膜Na+Li+反转运明显增速，血压随年龄的增幅明显 加大。
病理生理变化
盐敏感者胰岛素抵抗增强
肾Na+重吸收
交感神经激活
高胰岛素 血症
VSMCs增殖 跨膜转运障碍 RAAS 激肽
血管收缩
胰岛素 抵抗
内皮依赖性 血管舒张反应
高血压
(Life Sci, 2003, 73(5):509-523)
病理生理变化 胰岛素细胞 内信号转导
可能的 抑制机制
肥胖大鼠 高脂肪 饮食大鼠
胰岛素诱导PI3K激 活不受影响，但胰 岛素生活活性受抑
AngII 注射大鼠
4.内皮功能受损 临床观察证明,盐敏感性高血压对乙酰胆碱诱 发的前臂血管舒张反应减低。 24 h尿内皮素排泄量明显低于盐不敏感者;尿 内皮素排泄与血压,特别是夜间血压呈负相关 关系(r=0.51)。
病理生理变化
表现： 盐敏感者NOS活性降低NO减少
血压变异性与压力感受器的敏感性成负相关
14
12 10
RR 间期增加 SBP增加 (mmHg)
半小时内 SD 半小时间 SD 白天2小时 SD 夜间2小时 SD
10
RR 间期增加 SBP增加 (mmHg)
8 6 4 2 0
8 6
4
2
r=0.28 r=0.29 r=0.35
r=0.45
r=0.35 r=0.50 r=0.44
0
0
3
6
9
12
0
3
6
9
12
平均动脉压标准差(mmHg)
平均动脉压标准差(mmHg)
Mancia G.et al,Hypertension 1986;8;147
高钠低钾饮食带来的危害
增加血容量
低钾
血压升高1,2,3,4,6
增加钙离子内流
高 钠 摄 入
减少血管内皮细胞NO释放
降低压力感受器敏感性
血压变异性 增大6,7,8 低肾素型 高血压9
血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多 种心血管危险因素的综合干预。 ----2010年中国高血压防治指南
高血压是一种“生活方式病”，认真改变不
良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利 于预防和控制高血压。 ----2010年中国高血压防治指南
一、定 义
相对高盐摄入所引起的血压升高。
在人群内个体之间，对盐负荷呈现不同的血
心理 生理因素
病理生理变化
应激反应
（NE、AngII、ET、ACTH）
盐潴留
(Fray and Douglas)
容量负荷
外周血管 阻力增加
血管 反应性 增高
血压升高
人体对应激的心血管反应,常通过使用物理(躯
体)的刺激来评估，如冷加压试验，主要反映 外周α-肾上腺素能神经的活性。盐敏感者于 冷加压试验时前臂血管的阻力明显高于盐不 敏感者。
压反应----盐敏感性。 Kawasaki(1978)和Luft(1979)：依据高血压 患者和血压正常个体对饮食高盐摄入的血压 反应，提出了“血压的盐敏感性”概念。具 有这种特性的高血压称为盐敏感性高血压。
盐敏感性高血压
人群
遗传因素
细胞膜离子 转运障碍 肾排Na+障碍
血管对盐 摄入量敏感
高盐 饮食
盐敏感者应激血压反应增强的可能机制之一
是由于膜离子转运障碍，血管平滑肌细胞内 钠含量增加及细胞膜部分去极化，使细胞内 游离钙增高，血管平滑肌对加压物质的反应 增加。
3. 胰岛素抵抗
盐敏感者存在胰岛素抵抗的机制仍不清楚。一些研 究认为盐敏感者的胰岛素抵抗与细胞钠代谢有关，
即高胰岛素血症通过影响钠代谢，改变个体对盐负 荷的血压反应。 也有人认为，高盐摄入乃导致糖的吸收增加，从而 加剧了已有的胰岛素抵抗表现。总而言之，盐敏感 性高血压患者，胰岛素抵抗的增加程度比盐不敏感 性高血压患者重。。
胰岛素 受体激活
胰岛素受体底物 络氨酸磷酸化
地塞米松 处理大鼠 抑制PI3K 上游通路
游离脂肪酸 注射大鼠 肥胖个体 高盐饮食 正常SD大鼠 高盐饮食Dahl 盐敏感大鼠 (Life Sci, 2003, 73(5):509-523)
PI3K 途径激活 抑制PI3K 下游通路
胰岛素活性 （糖摄取、糖原合成）
盐敏感者尿内皮素-1排泄减少
病理生理变化
盐敏感者内皮功能受损
原因：
高血压对血管的直接剪切应力作用 盐敏感者存在高盐介导的交感神经 活性增强及胰岛素抵抗现象
高钠、低钾饮食与血压升高密切相关
收缩压(mmHg)
Nacl(g) 舒张压(mmHg)
Kcl(g) 早餐摄入Nacl(g)
天
Meneely GR , et al. Am J Cardiol. 1976 Nov 23;38(6):768-85.
JAMA. 1998;279(17):1383-1391
变化(低/高)
③伴随有钾和钙的代谢异常。 钾和钙对钠代谢的影响，主要表现在肾脏排 泄的交互影响。增加钾的摄入，通过促进钠 的排泄、遏制容量扩展可以阻止盐介导的血 压升高。多数盐敏感者饮食钙的摄入和血压 之间有着稳定的负相关关系，血压高者必然 钙的摄入低。
2.慢性盐负荷试验
●多数学者均采用高盐饮食期与低盐饮食期相结合 的慢性方法确定盐敏感性。高盐饮食期每天的盐负 荷量依据不同人群的饮食习惯，从180mmol到 1600mmol不等，盐负荷时间l周至数周不等。 ●按Sullivan推荐的标准，高盐饮食期平均血压较 平衡饮食期增幅＞5mmHg和(或)与低盐饮食期平均 血压减幅之和≥10mmHg者判定为盐敏感性；未逾 此值者为盐不敏感。
血浆肾素活性(Ng/ml/h)
3.62
80.4%
高盐摄入 低盐摄入
3.14
69.4%
0.71
0.96
高血压患者 N=19
血压正常者 N=35
两组低盐饮食vs.高盐饮食均具有显著性 P ＜0.01
Laine J.et al.J Pharmacol Exp Ther. 2004 Mar;308(3):1046-52
抑制肾素活性
1. Mordecai P et al. Am J Physiol Regulatory Integrative Comp Physiol 290:514-523, 2006. 2.Blaustein MP. et al. Am J Physiol CellPhysiol. 1977; 232: C165-C173 6. Meneely GR , et al. Am J Cardiol. 1976 Nov 23;38(6):768-85. 3.HUGH E,et al. Kidney International, 2004; 66 : pp. 2454–2466 7.Creager MA, et al.Hypertension 1991;17:989–996. 4.L. Wildling & P., et al. Eur J Physiol(2009)458: 223-230 8.Mancia G.et al,Hypertension 1986;8;147 5..Rajiv Agarwal .Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2010, 19:51–58 9.Laine J.et al.J Pharmacol Exp Ther. 2004 Mar;308(3):1046-52
研究显示：高盐抑制肾素活性
钠(盐)摄入量减少与血浆肾素增加量成正比
平均USE降至90mmol/24h，血浆肾素增加1.5倍(P<0.001)
钠降低(m mol/24h)
（R） 肾素低钠 肾素高钠 （A） 醛固酮低钠 醛固酮高钠
一项荟萃分析入选了58项高 （R） 血压人群的研究和56项正常 （A） 血压人群的研究，为了评估钠 摄入量减少对收缩压和舒张压 的影响，测量了体重，血浆或 血清肾素，醛固酮，儿茶酚胺， 胆固醇和甘油三脂以及评估与 之相关的其他研究中血压效应 的稳定性
改良方法1： 将减盐、缩容时间改为1天，饮食钠摄入量仍 为10mmol/d，呋塞米剂量改为37.5mg分别 于8am、2pm和8pm口服，测量次日晨8时的 血压为减盐、缩容后的血压，认为用这种方 法在多数患者能够确切地预测限制食盐摄入 后的血压反应。
改良方法2： 将缩容期移至静脉盐水负荷后，即刻服呋塞 米40mg，监测其后2h的血压变化。凡盐负 荷后平均血压的增幅与服呋塞米后2h末，较 服前平均血压的减幅值之和≥15mmHg者即 判为盐敏感者。
盐敏感性高血压诊断与治疗
合肥市第一人民医院心内科 施有为
（一）定 义 （二）流行病学 （三）发病机制 （四）实验室检查 （五）临床特点 （六）诊断与鉴别诊断 （七）中国高血压患者的特点 （八）高血压易患人群防治策略 （九）非药物治疗（生活方式干预） （十）药物治疗
高血压是一种“心血管综合征”。应根据心
病因
钠盐摄入过多
Na+潴留 肾排Na+障碍
高血压
交感神 经活性 增高
遗传因素
细胞膜结构功能障碍(钠泵受抑)
发病机制
高盐 摄入
（—）
Na+ 转运缺陷
细胞内Na+
PH值改变 离子平衡失调
内皮功能失调
K+
ANP代偿不足
胰岛素抗性
交感N活性
肾潴钠
盐敏感性 高血压
信号传导异常
高钠摄入抑制肾素活性
正常血压或高血压患者中，高钠摄入均可显著降低肾素活性
黑人盐敏感者高于白种人
钠的摄入量与血压水平间呈线形关系，摄
入量与血压水平和高血压患病率呈正相关， 而钾盐摄入量与血压水平呈负相关。
膳食钠/钾比值与血压的相关性甚至更强。
三、发病机制
1.钠的代谢障碍 ： ①红细胞内钠含量增加，盐负荷后红细胞内钠含量进 一步升高； ②盐负荷后尿排钠反应延迟。在人类高血压的发生中， 肾脏至少从三个方面影响血压即肾脏的潴留钠倾向： 低肾素水平、盐负荷后肾排钠减少、对利尿剂反应 增强---常提示有盐敏感性的钠代谢障碍；
SBP DR SBP DS DBP DS DBP DR
BP(mmHg)
90 80 70 60 50
1 高盐期 7 时间（天） 低盐期
四、实验室检查：
1.急性盐负荷试验 4h内静脉输注生理盐水2000ml作为钠负荷 期，嗣后3天于低盐饮食(10mmol/d)下，每 天口服呋塞米，40mg,每8小时1次为减钠 期，观察输注生理盐水前、后平均血压的 增幅值和减盐后平均血压的减幅值，综合 判定是否为盐敏感者。
具体标准为： 盐负荷末的平均血压较基础血压值增幅 ≥5mmHg或者减盐期末的平均血压较基础值 减幅≥10mmHg者，即判为盐敏感者。小于 上值为盐不敏感者处于二者之间者为中间型。
• 入选35例正常血压和19例高血压(BP>145/95 mm Hg)受试者 • 每日摄入含200mmol钠高盐食物,7天后测量血浆肾素活性;之后改为低盐饮食(钠含量为10mmol)又7天， 重复之前的方案 • 肾素活性测定:受试者卧位休息1小时之后，注入对氨基马尿酸盐，再过1小时之后，抽取血液，根据放射 免疫法测定血浆血管紧张素Ⅰ的浓度(37 ℃ ,pH 6.0)
2.应激血压反应增强 交感神经活性增加 盐和应激被认为是高血压的两大重要的环境 因素。二者交互作用，影响高血压的发生及 发展。
●盐敏感者于高盐或盐负荷时往往有交感神 经活性增强表现，如血浆去甲肾上腺素水平 升高，血压的昼夜节律发生改变，夜间血压 谷变浅，心率变异性中夜间低频成分增多等。
盐敏感者应激血压反应 和交感神经活性改变
3.尿中尿微白蛋白排泄量增多
五、临床特点
1.盐负荷后血压明显升高 限盐或缩容后血压降低，盐敏感者对于急性 盐负荷或慢性盐负荷均呈现明显的升压反应， 而短期给予呋塞米缩容或慢性限制盐的摄入 量，则可使血压降低。
临床特点
1.盐负荷后血压明显升高
120 110 100
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系列1 系列2 系列3 系列4