脾心痛诊疗方案
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脾心痛
【定义】脾心痛,是指上腹急性发作的剧痛,伴恶心呕吐、发热、血、尿淀粉酶增高为主要表现的病症。西医学中的轻症急性胰腺炎属该病症范畴。
【诊断标准】
一、中医证候诊断标准:(参照中华中医药学会脾胃病分会《急性胰腺炎中医诊疗共识意见》(2009年))
(一)中医辨病依据:上腹急性剧痛,伴恶心呕吐、发热、血、尿淀粉酶增高。
(二)症候分型及辨证依据:
1、湿热瘀滞证
中医辨证依据:腹痛拒按,恶心呕吐,皮肤巩膜黄染,胸闷不适,大便不通,身热,口苦,小便短赤,舌红苔黄燥或黄腻,脉滑数。
病因病机:饮酒、过食肥甘食品损伤脾胃,脾胃升降失司;或胆石、蛔虫内生,胆石、蛔虫阻塞胆管使肝胆疏泄失司,湿、热、瘀积于中焦,中焦不通而发病。
病位:在中焦。病性属实。
2、淤血阻滞证
中医辨证依据:腹部疼痛或剧或缓,痛处固定不移,或可见包块质硬,扪之碍手,经久不愈,舌质黯,或青紫,或有瘀斑瘀点,苔薄白,脉细涩。
病因病机:湿、热、痰、瘀等治病因素积于中焦,正气不足,无力抵御邪气,邪气瘀滞中焦、气血不通,发为淤血内停阻滞中焦经脉而发病。
病位:在中焦。病性属虚实夹杂
二、西医诊断
西医诊断依据:参考西医《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》,中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,2003版》进行诊断。
(1)急性、持续性腹痛(偶无腹痛),伴有轻且局限腹膜炎体征;
(2)血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍(少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高);
(3)腹部B超或CT检查见胰腺肿大或伴有胰周炎性渗出。
(4)入院内48小时内的RANSON评分小于3分。
【鉴别诊断】
一、中医鉴别诊断:
1、真心痛心居胸中,其痛常及心下,出现上腹痛的表现,应高度警惕,防止与胰腺炎相混。典型真心痛为当胸而痛,其痛多刺痛、剧痛,且痛引肩背,常有气短、汗出等,病情较急,老年人既往无胃痛病史,而突发上腹痛者,当注意真心痛的发生。脾心痛部位在中上腹,病前有过失肥甘油腻,饮酒诱因,常伴恶心、呕吐,畏寒发热等症状,疼痛持续时间较长。
2、肠痹肠痹常出现中腹疼痛,恶心,呕吐,畏寒发热等症状,应与脾心痛鉴别。
脾心痛疼痛性质为持续性疼痛,淀粉酶测定升高。而肠痹疼痛多为阵发性,伴腹胀,呕吐,肛门停止排便,排气,肠鸣音亢进,有气过水声,可见肠型。
二、西医鉴别诊断:
1、心肌梗死心脏下壁心肌梗死时可表现为腹痛,应高度警惕,防止与胰腺炎相混。心肌梗死既往有冠心病史,突然发病,心电图显示心肌梗死图像,血清心肌酶谱增高,血、尿淀粉酶正常。急性胰腺炎部位在中上腹,病前有过失肥甘油腻,饮酒诱因,常伴恶心、呕吐,畏寒发热等症状,血、尿淀粉酶增高。
2、肠梗阻肠梗阻常出现中腹疼痛,恶心,呕吐,畏寒发热等症状,应与急性胰腺炎鉴别。急性胰腺炎疼痛性质为持续性疼痛,淀粉酶测定升高。而肠痹疼痛多为阵发性,伴腹胀,呕吐,肛门停止排便,排气,肠鸣音亢进,有气过水声,可见肠型,淀粉酶测定不高。
【入院检查项目】
一、必需的检查项目
1、血常规,血、尿淀粉酶
2、尿常规、大便常规+潜血
3、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、C反应蛋白
4、凝血四项
5、心电图
6、腹部超声
7、胸、腹部CT
8、心肌酶谱、心肌标志物
二、可选择的检查项目:根据病情需要而定,如血型、肝炎标志物、艾滋病、梅毒、腹部MRI、ERCP、消化系统肿瘤标记物筛查等。
【治疗方法】
一、一般治疗:
1、吸氧、必要时心电监护,密切监测生命体征;
2、禁食,可不禁饮;
3、胃肠减压(必要时):腹痛、腹胀,呕吐严重者;
4、补充足够水电解质。维持水电解质和酸碱平衡,注意热量供应;
二、中医药治疗
二、中医药治疗
(一)辨证选择口服及直肠滴入中药汤剂:柴芩承气汤。
柴胡15g 黄芩15g 厚朴30g 枳实20g
大黄30g 芒硝20g 木香20g 赤芍30g
栀子15g 延胡索15g 茯苓20g 红花20g
(二)辩证选用中成药
血栓通(血塞通)400mg 、参芎葡萄糖液200ml等每日一次静滴。
(三)针灸治疗:电针内关、太冲、合谷、足三里、丰隆、血海、三阴交
(四)水晶丹外敷:。
大黄粉30g 红花粉30g 黄柏粉30g 蒲公英粉30g
丹参粉30g 芒硝粉30g
加水适量同时将芒硝粉加入,加热至芒硝全部融化后,再加入上述其余5位药,调成糊状,适温外用。
三、西医治疗
(一) 口服药物:对于肠麻痹者可适时给予莫沙比利分散片5mg 每天三次口服。
(二)肌肉注射:疼痛剧烈给予杜冷丁100mg im
(三)静脉用药:
1、抗生素:左氧氟沙星注射剂0.4g 每天一次+甲硝唑(替硝唑)注射剂100ml 每
天二次或氨曲南1.5-2g每天二次或头孢哌酮他唑巴坦注射剂 2—3.0g 每天二次+甲硝唑
(替硝唑)注射剂100ml 每天二次或头孢西丁注射剂 2g 每天三次+甲硝唑(替硝唑)注
射剂100ml 每天二次。注:轻症而无明显感染者可不使用。
2、抑酸治疗:兰索拉唑注射剂30mg 每天一次或泮托拉唑注射剂42.3mg 每天二次
或奥美拉唑注射剂40mg 每天二次。
3、抑制胰酶:加贝酯0.3g 每日一次。
4、营养支持:给予氨基酸250ml-500ml 每天一次,脂肪乳250ml-500ml 每天一次。
复合维生素4ml+250ml-500ml5%葡萄糖注射液+10%氯化钾注射液10ml-15ml静脉注射。
5、维持水电解质平衡 250ml-500ml5%葡萄糖注射液+10%葡萄糖酸钙20ml静脉滴注。
6、预防肠道功能衰竭:丙氨酰谷氨酰胺20g 每日一次。
(四)转外科手术治疗:出现胰腺出血、胃肠穿孔、胰腺脓肿等。
【护理调摄与预防】
1、湿热瘀滞证禁食,注意休息。大便秘积,遵医嘱中药泻热后,保持肛周清洁。病情缓解后,清淡流质饮食,忌生冷,肥甘厚味、辛辣刺激之品。
2、淤血阻滞证禁食,卧床休息, 保持情绪稳定,严密观察大便情况,注意有无出
血。
【难点分析与解决思路】
一、早期诊断的定位