明尼苏达调查表
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使您和您的朋友或家人一起做事困难？
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使您做获得收入的工作困难？
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使您的做娱乐、体育活动或喜好的事情困难？
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使您的性生活困难？
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使您对您喜欢的食物也吃的很少？
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使你有呼困难？
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使您疲劳、乏力、或没有精力？
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1.自己填写，不要受他人影响；
2.这是一些关于近1个月心功能不全如何妨碍了您的生活问题，根据心衰对生活的影响程度打分，分为0-5六个等级。“0”代表不受影响，“1”代表受到很少的影响，“5”代表受到很大的影响。阅读完每个问题后，在结果的0、1、2、3、4、5上划圈。
3.如果出现了调查表中的某个症状，如：小腿肿胀。但非常确定该症状并不是由心衰引起，选择“0”。
姓名：签名时间
明尼苏达心里衰竭生活治疗调查表
在最近的一个月内，您的心力衰竭对您的生活的影响
无
很少
很多
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您的踝关节或腿出现肿胀？
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使您在白天被迫坐下或躺下休息？
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使您在步行或上楼梯困难？
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使您在家中或院子里工作困难？
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5
使您离开家出门困难？
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6
使您晚上睡眠状况困难？
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14
使您在医院住院？
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15
使您因就医花钱？
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16
使您因为治疗出现了副作用？
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使您觉得自己是家人或朋友的担？
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18
使您觉得不能控制自己的生活？
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使得您焦虑？
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使您不能集中中注意力或记忆力下降？
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使您情绪低落？
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使您和您的朋友或家人一起做事困难？
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使您做获得收入的工作困难？
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使您的做娱乐、体育活动或喜好的事情困难？
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使您的性生活困难？
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使您对您喜欢的食物也吃的很少？
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使你有呼困难？
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使您疲劳、乏力、或没有精力？
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1.自己填写，不要受他人影响；
2.这是一些关于近1个月心功能不全如何妨碍了您的生活问题，根据心衰对生活的影响程度打分，分为0-5六个等级。“0”代表不受影响，“1”代表受到很少的影响，“5”代表受到很大的影响。阅读完每个问题后，在结果的0、1、2、3、4、5上划圈。
3.如果出现了调查表中的某个症状，如：小腿肿胀。但非常确定该症状并不是由心衰引起，选择“0”。
姓名：签名时间
明尼苏达心里衰竭生活治疗调查表
在最近的一个月内，您的心力衰竭对您的生活的影响
无
很少
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您的踝关节或腿出现肿胀？
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使您在白天被迫坐下或躺下休息？
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使您在步行或上楼梯困难？
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使您在家中或院子里工作困难？
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使您离开家出门困难？
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使您晚上睡眠状况困难？
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使您在医院住院？
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使您因就医花钱？
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使您因为治疗出现了副作用？
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使您觉得自己是家人或朋友的担？
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使您觉得不能控制自己的生活？
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使得您焦虑？
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使您不能集中中注意力或记忆力下降？
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使您情绪低落？