膝关节检查法

与膝关节镜手术相关疾患的膝关节检查法

虽然每个患者都必须接受详细的检查，但有经验的医生首先能从准确的病史获得体格检查方面的切入点。无论是急性损伤还是劳损伤（overuse injury），都应该详细询问患者受伤的时间、地点（包括场地情况）、伤时情况（伤时的活动情况、受伤机制、膝关节的位置、直接撞击伤或非撞击伤、疼痛情况、有无响声、有无交锁以及关节的肿胀情况）、能否接着活动，反复损伤的患者还应询问清楚各次受伤的情况、治疗情况、伤情转归及目前的主要症状。

在膝关节损伤中需要注意的以下一些重要病史（第一次损伤时情况尤为重要）：

1、响声(Pop)：受伤时有无听到响声。在膝关节损伤中听到听声，可能性最大的是前交叉韧带断裂。内侧副韧带断裂、髌骨脱位或半脱位，有时也可以伴有响声。

2、脱膝感(Giving way)：有些患者常常叙述觉得自已大腿和小腿分开，好象膝关节错位的感觉，在交叉韧带断裂、髌股关节疾患及后外侧不稳的患者中最多见。

3、交锁(Locking)：交锁最常见于半月板损伤的患者，有时游离体、剥脱性骨软骨炎以及髌股关节紊乱的患者也常有类似情况发生，每次交锁出现的位置和解锁的情况均要详细询问。一个频繁出现且固定于内或外关节隙的交锁常指示该关节隙内的半月板损伤，而关节游离体的交锁感则多是随其移动不断变换位置。有的髌股关节软骨明显损伤的患者，也会有交锁感，但并不是真正的关节交锁。

4、疼痛的部位(Location of pain)：准确检查患者所述的疼痛部位也有助于医生了解其损伤结构。

5、积液情况(Effusion)：要详细记录患者从伤后到发现关节肿胀的时间，伤后立刻发生的肿胀多提示关节内骨折、骨软骨骨折、软骨切线骨折、髌骨脱位等损伤，而前交叉韧带损伤多在伤后4-12小时内出现关节积液，而半月板损伤引起的关节积液则多在伤后1天或数天内发生。而肿胀的消退时间也可能会有所差异，半月板损伤的积液多在2-3周内消退。而前交叉韧带损伤等严重的关节内损伤积液在伤后1个月后仍然可能存在。

6、伤后能否坚持活动(Disability)：如半月板损伤、单纯内侧副韧带损伤等膝关节损伤患者在伤后仍能坚持活动，如行走、运动等；而前、后交叉韧带损伤、膝关节联合伤、关节内骨折的患者则几乎不能再坚持活动，多主诉有剧烈的疼痛或无力感。

7、多次重复损伤后的膝关节功能恢复情况（恢复行走、运动的时间，恢复的运动强度等），以及症状（如积液、交锁、弹响）的转归情况:是否出现不稳感，对剧烈运动及日常生活的影响以及治疗后的情况也要详细了解。

在仔细询问了解上述情况后，我们应有重点地开始对患者进行详细的物理检查。

膝关节检查最重要的几点：①要按一定的次序以防遗漏；②双侧对比，最好先检查健侧；③不应孤立膝关节，而要把它作为下肢整体中的一部分来检查，有时一些髋关节及踝关节的疾患也会引起膝部症状，要注意区分，所以检查前要简单检查髋关节予以排除；④尽量多暴露肢体；⑤按望诊、触诊、测量、动诊以及特殊检查顺序进行。

望诊

1、畸形(Deformity)：

①膝内、外翻畸形：正常膝关节有10°-15°的外翻角度，如果大于此角度，即为膝外翻畸形；相反，小腿翻向内侧成角，即为膝内翻畸形。多为幼时佝偻病所致，亦可由于炎症或外伤后骨骺早期融合，或骨折畸形愈合所致。老年骨关节病患者也常有此改变。

②膝关节屈曲畸形：可发生于骨关节病、类风湿、膝关节结核的晚期、膝关节粘连患者，

以及半月板损伤或关节内游离体等所致的关节交锁的患者。一些关节内的囊肿如交叉韧带囊肿、半月板囊肿及后关节囊处肿物如腘窝囊肿也可以引起屈曲受限。

③膝关节过伸畸形：膝关节正常时可有5°左右的过伸。正常人也可超过10°（如女性及关节松驰症等），但双侧对称。当股四头肌萎缩、股四头肌长期无力、关节内韧带断裂引起的关节松驰等情况下可出现非对称性的异常过伸。

2、髌骨位置及形态的变化：

髌骨的形态变化可有大髌骨、小髌骨。位置正常可有高位髌骨、低位髌骨。最易发现的是髌骨不在原位而脱于一侧时，是髌骨脱位的征象，多向外侧脱位。

3、皮肤：

①颜色：有无异常，发红多为炎症征象；②瘀斑：骨折、关节囊、韧带损伤；③色素沉着：可见于长期理疗，热敷或中药熏洗，骨肉瘤患者有的也可出现色素沉着；④窦道：距离关节较近者通常为膝关节结核，离关节较远者慢性骨髓炎可能性大，有时一些外伤或关节镜术后入路的滑膜疝也可以在皮肤形成窦道；⑤血管怒张：要注意除外骨肉瘤（股骨远端或胫骨近端）；⑥体癣：牛皮癣性关节炎多发生；⑦汗毛增多：关节长期固定后及膝关节结核常见。

4、股四头肌萎缩：

膝关节内器质性病变的标志之一就是股四头肌的萎缩。尤其股内侧肌萎缩，它较早出现并指示关节内有损伤的客观体征之一。

5、肿胀及肿块（Puffiness）：

首先要确定的是肿胀是关节内还是关节外的，此外也要区别全膝关节肿胀或是膝关节内局部肿胀，此肿胀为软组织肥厚肿胀，还是膝关节腔积液肿胀，然后区别其性质（囊性或实性，波动感等）。

（1）全关节肿胀

①关节内积液

由于髌上囊与关节相通关节内积液或积血多时髌上囊及整个膝内，外侧弥漫性肿胀，显示全关节饱满。可见于急性创伤性滑膜炎，风湿性、类风湿性关节炎的急性期，通关节的骨折及关节内骨折、软骨切线骨折，骨关节病，血友病以及结核性滑膜炎等。

②关节滑膜肿胀（弥漫性）

软组织增厚（滑膜肥厚）可表现为膝关节伸直时，在髌骨外侧可见梭形肿胀，髌韧带两侧俗称“膝眼”处凹陷消失等表现，触诊可有助于其鉴别。

（2）关节外肿胀及肿物

①关节前方伸膝装置附近肿胀：

a. 髌骨前方凸起：此处是髌前滑囊部位，多为髌前滑囊炎所致。

b. 髌骨外上方凸起：考虑二分髌骨可能性大。

c. 髌腱前方：髌下滑囊炎好发部位。

d. 胫骨结节处肿胀：胫骨结节骨软骨炎或消囊炎。

e. 髌腱两侧脂肪垫处肿胀: 可见于脂肪垫肥厚或脂肪垫炎。