大面积烧伤危重病人的护理查房
大面积烧伤病人护理查房
大面积烧伤病人护理查房大面积烧伤是一种严重的外伤，患者需要全面的护理和监测。
查房是一项重要的护理措施，可以及时评估患者的状况，监测病情发展，并及时调整治疗计划。
本文将介绍大面积烧伤病人护理查房的内容和步骤。
查房内容在进行大面积烧伤病人护理查房时，需要关注以下内容：1.烧伤程度评估：评估烧伤的程度和范围，包括一、二、三度烧伤的比例，烧伤的部位和面积等。
这有助于判断病情的严重程度，并制定相应的治疗方案。
2.烧伤创面检查：检查烧伤创面的情况，包括颜色、渗液、渗液量、创面边缘情况等。
这有助于判断创面的愈合情况，及时发现感染、溃疡等并进行相应处理。
3.感染监测：观察烧伤创面是否存在感染迹象，如红肿、渗脓、异味等。
如发现感染，需要及时进行相应处理，并进行细菌培养和药敏试验，以指导抗生素的选择。
4.静脉通路和药物治疗评估：检查患者静脉通路是否通畅，观察静脉药物的输注情况。
评估患者的病情变化，根据病情调整静脉药物的剂量和输注速度。
5.患者生命体征监测：监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察是否存在异常。
如发现异常，需要及时采取相应措施，如降温、输液等。
6.患者疼痛评估：评估患者的疼痛程度和疼痛位置，并根据评估结果给予相应的疼痛缓解措施，如药物镇痛、物理疗法等。
查房步骤1.准备工作：收集患者的病历和相关检验报告，熟悉患者的病情和治疗方案。
确保查房所需的护理工具和药物齐全。
2.进入患者房间：洗手并戴好手套，佩戴口罩和护目镜（如需要）。
进入患者房间前，要注意由干净区域进入污染区域，避免交叉感染。
3.询问患者状况：向患者了解近期的病情变化，如有不适或疼痛等症状。
询问拟合作的护理人员对患者有关病情的了解。
4.开始查房：按照预定的查房内容逐一进行检查和评估。
记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并观察烧伤创面的情况。
5.进行疼痛评估：询问患者疼痛程度和疼痛位置，记录相关信息。
根据评估结果给予相应的疼痛缓解措施，并观察疼痛缓解效果。
大面积烧伤护理查房PPT课件
增强生活信念，积极配合治疗。
6.营养支持护理
（1）大面积烧伤引起组织破坏加速，体液、 蛋白质和能量持续丢失，烧伤后分解代谢 增强，若各种营养素得不到及时合理的补 充，对治疗极为不利，因此，在烧伤治疗 中，充分有效的营养支持疗法能为机体提 供创面修复所需要的热能和各种营养物质， 阻止或减少自身蛋白的分解，增加机体免 疫力，促进创面愈合，减少并发症。
应激性溃疡：注意观察胃肠减压是否有 咖啡样液体，患者有无呕吐咖啡色液体 或呕血，有无柏油样便。
全身反应：
血容量减少— —低血容量性 休克
能量不足和负 氮平衡，电解 质紊乱
免疫功能降 低——感染 性休克
烧伤程度分类
一度烧伤
浅二度烧伤
三度烧伤
三度四分法
深二度烧伤
烧伤的分期
休克期 36-48小时
感染期 2--4周
修复期
简要病史：
患者做午饭时不小心引火烧身， 全身多处烧伤，急来我院烧伤科，烧 伤科立即给予烧伤冲洗清创术、局麻 下行双手环形焦痂切开减张术，术后 为进一步监护治疗转入ICU。
2.体液不足 与烧伤后体液大量丢失有关 预期目标：血容量恢复，平稳度过休克 期
护理诊断及预期目标
3. 营养失调：低于机体需要量与烧伤后 营养物大量消耗有关
预期目标：病人营养得到改善，体重稳 定
4.有感染的危险 与烧伤时皮肤、组 织受损、创面污染、免疫力下降有关 预期目标：病人未发生感染的并发症
（1）鼓励伤员深呼吸，正确咳嗽及咳痰。 及时清理呼吸道分泌物，情况允许下进行 翻身拍背。 （2）吸氧 （3）根据痰液性质和粘稠度，给予雾化等 （4）严格呼吸道管理及无菌技术，正确进 行气道内吸引，每次吸痰时间不宜超过15s ， 以防机体缺氧。
一例大面积烧伤患者的护理查房PPT课件
3
电解质平衡
患者电解质失衡，需关注钠、钾、钙等摄入与补 充。
个性化饮食方案制定及实施
能量供给
根据患者体重、病情及活动情况，计算每日所需能量，并合理分 配三餐。
蛋白质摄入
增加优质蛋白质摄入，如鱼、瘦肉、蛋、奶等，促进创面愈合。
维生素和矿物质补充
增加新鲜蔬菜和水果摄入，补充多种维生素和矿物质。
肠道功能保护策略分享
确保患者信息准确无误，避免护理差 错。
了解患者病情，为护理提供针对性服 务。
住院号、床号
核实患者住院信息，确保护理工作的 准确性。
病史及诊断结果回顾
01
02
03
烧伤原因
了解患者烧伤原因，有助 于评估病情和制定护理计 划。
烧伤面积及深度
掌握患者烧伤程度，为治 疗和护理提供依据。
合并症与并发症
关注患者其他健康状况， 预防并处理可能出现的并 发症。
痛感。
心理支持
给予患者心理支持和安慰，减 轻其焦虑和紧张情绪，提高疼
痛耐受性。
03 感染防控措施执行情况检 查
手卫生规范执行情况反馈
手卫生设施
检查洗手设施是否完善，包括水池、洗手液、干 手纸巾等。
手卫生依从性
观察医护人员在进行操作前后是否严格执行手卫 生规范，包括洗手、手消毒等。
手卫生知识培训
了解医护人员是否接受过手卫生相关知识的培训 ，并评估其掌握情况。
环境清洁消毒效果评价
清洁消毒制度
检查病房清洁消毒制度是否完善，包括清洁消毒频次、方法等。
清洁消毒效果
对环境表面进行采样检测，评估清洁消毒效果是否达标。
感染防控标识
检查病房内是否设置感染防控标识，以提醒医护人员和患者注意感 染防控。
大面积烧伤护理_查房
重症医学科
烧伤定义
烧伤泛指各种热力、光源、 化学腐蚀剂、放射线等因素所 致，始于皮肤、由表及里的一 种损伤。狭义的烧伤指由热力 所引起的组织损伤。
烧伤引起的病理变化
1、局部反应
2、全身反应
局部反应：
轻度
毛细血管 扩张、充 血致—— 红肿。
较严重
毛细血管 壁损坏， 血浆渗出 增多—— 水疱。
2.补充液体 ，维持有效循环
（1）遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、 先盐后糖、先快后慢的原则。
（2）观察液体复苏效果观察指标：尿 量、心率、末梢循环、精神、中心静 脉压等。
（3）做好中心静脉置管的维护，定时 观察穿刺部位皮肤，保持输液通畅。
3.创面的护理
（1）定时翻身，每2h翻身一次。 （2）控制室温于28~32℃，湿度70%左右。 （3）适当约束肢体，防止无意抓伤。 （4）采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷
（1）耐心倾听。 （2）耐心解释病情及预后。 （3）鼓励病人面对现实，乐观对待疾病，
增强生活信念，积极配合治疗。
6.营养支持护理
（1）大面积烧伤引起组织破坏加速，体液、 蛋白质和能量持续丢失，烧伤后分解代谢 增强，若各种营养素得不到及时合理的补 充，对治疗极为不利，因此，在烧伤治疗 中，充分有效的营养支持疗法能为机体提 供创面修复所需要的热能和各种营养物质， 阻止或减少自身蛋白的分解，增加机体免 疫力，促进创面愈合，减少并发症。
料或被单。
3.创面护理要点
保持敷料 干燥
保持关节 功能位
观察肢端 血运
抬高患肢
4、感染的护理
（1）严格消毒隔离制度，宜设有层流 装置的房间
（2）严密观察病情，以早期发现和处 理烧伤创面感染灶和脓毒症
小儿大面积烧伤患者病例护理查房
40.4 163 43 40.7 41.4 206 15.6 42.9 196 36.0 143
• 新入院补液抗休克治疗 • 抗感染，清创换药治疗 • 手术治疗 • 浸浴疗法 • 营养支持，静脉营养（氨基酸、脂肪乳）
• 对症处理，静滴机采冰冻血浆、悬浮红 细胞、白蛋白注射液，并持续关注白蛋 白变化。
• 严格根据尿量、精神状态及心肺情况控制滴速 • 补液忌忽快忽慢，滴入水分时不要过快，以免发生肺水肿 • 不要集中输入同一种液体 ，胶体（早期蛋白）、晶体、水分应
间隔，均匀分开 • 头面部烧伤比其他部位同等面积补液量多 • 落实输液巡视制度 • 关注患儿腹部体征 • 注意预防电解质紊乱，尤其是低钠低氯 • 根据检查结果，缺什么先补什么
代谢有关 。
7. 躯体移动障碍 与烧伤后创面疼痛、肿胀、卧翻 身床有关
8. 潜在并发症 低血容量性休克、肺炎、水电解 质失衡、酸碱失衡、 多器官功能衰竭。
1.建立静脉双通道，快速补液，有计划使用每一根静脉。
2.留置导尿，每半小时观察并记录尿量，尿量15--20ml/h， 并根据尿量调整输液速度。
3.观察意识、表情、皮肤色泽及肢端温度。
严重程度评估：虽总面积不足15%，仍属重度烧伤范围： (1)全身情况严重或已有休克者； (2)有严重创伤者或合并化学药物中毒者； (3)重度呼吸道烧伤者； (4）婴儿头面部烧伤超过5%者。
其他项目：年龄、体重、部位、受伤时间、就诊时间、精神状 况、 尿量、创面情况、是否进食
• 观察指标：尿量、精神状态、皮肤颜色、 生命体征、毛细血管充盈度、 创面情况、化验检查、饮食状况、 排便情况
烧伤占27.96%，以头面部及四肢为主，其致伤原因
以热水/热液为主，占小儿烧伤的88.3%
大面积烧伤护理查房精品课件
2.补充液体 ，维持有效循环
（1）遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、 先盐后糖、先快后慢的原则。
（2）观察液体复苏效果观察指标：尿 量、心率、末梢循环、精神、中心静 脉压等。
（3）做好中心静脉置管的维护，定时 观察穿刺部位皮肤，保持输液通畅。
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3.创面的护理
（1）定时翻身，每2h翻身一次。 （2）控制室温于28~32℃，湿度70%左右。 （3）适当约束肢体，防止无意抓伤。 （4）采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷
重症医学科 1
烧伤定义
烧伤泛指各种热力、光源、 化学腐蚀剂、放射线等因素所 致，始于皮肤、由表及里的一 种损伤。狭义的烧伤指由热力 所引起的组织损伤。
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烧伤引起的病理变化
1、局部反应 2、全身反应
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局部反应：
轻度
毛细血管 扩张、充 血致—— 红肿。
较严重
毛细血管 壁损坏， 血浆渗出 增多—— 水疱。
11、人总是珍惜为得到。20.9.1214:21:4414:2 1Sep-2 012-Sep -20
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呼吸道护理
补液护理
护理措施
感染护理 创面护理
心理护理
营养支持护理
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1、保持呼吸道通畅
（1）鼓励伤员深呼吸，正确咳嗽及咳痰。 及时清理呼吸道分泌物，情况允许下进行 翻身拍背。 （2）吸氧 （3）根据痰液性质和粘稠度，给予雾化等 （4）严格呼吸道管理及无菌技术，正确进 行气道内吸引，每次吸痰时间不宜超过15s， 以防机体缺氧。
感染期 2--4周
修复期
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简要病史： 患者做午饭时不小心引火烧身，
全身多处烧伤，急来我院烧伤科，烧 伤科立即给予烧伤冲洗清创术、局麻 下行双手环形焦痂切开减张术，术后 为进一步监护治疗转入ICU。
烧伤病人的护理查房
烧伤病人的护理查房烧伤病人的护理查房1、病例介绍男性患者李某，35岁，不慎被汽油烧伤全身多处伴疼痛，立即大声呼救后迅速脱离烧伤现场，1小时后送至医院。
查体：T 37 P130次/分R24次/分BP120/70mmhg，体重70KG，患者左前臂和右大腿、小腿可见大量大小不等的水泡，基底潮红、水肿明显、剧痛；头面颈部、右上臂、右前臂、前胸、后背和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多、肿胀明显、有拔毛痛；双手和双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞网。
入院后积极建立静脉通道补液抗休克治疗，创面清创外涂磺胺嘧啶银。
诊断：80%II-III烧伤2、护理问题（1）有窒息的危险与头面部呼吸道等部位烧伤有关（2）体液不足与烧伤后大量体液丢失、血容量减少有关（3）皮肤完整性受损与烧伤导致组织破坏有关（4）自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关（5）营养失调低于机体需要量（6）潜在并发症：感染、应激性溃疡。
3、护理措施（1）维持有效呼吸：①保持呼吸道通畅：患者入院后及时清除口鼻呼吸道分泌物，观察有无刺激性咳嗽或咳黑痰，观察血氧分压变化和氧饱和度情况，注意观察有无声音嘶哑等症状。
②吸氧：给予鼻导管或面罩给氧。
③床边备气管切开包，必要时协助医生做气管切开，李某在入院李某入院10小时后出现声音嘶哑，咳炭末样痰，呼吸困难，动脉血气分析提示低氧血症，紧急行气管切开手术。
④严格无菌操作，正确进行气管内吸引，吸痰管经气切套管插入气管及支气管，深度通常需超过13-15cm以保证有效吸痰，同时又能刺激气道引起咳嗽有利于痰液的排出。
每次吸痰时间不宜超过15秒，以防机体缺氧。
⑤保持气道的湿化气管切开后气道及肺泡粘膜失去上呼吸道纤毛湿润、过滤的保护作用，极易受损纤维化，导致换气面积减少。
而痰液粘稠易形成痰痂致套管、气道阻塞引起通气障碍，小支气管梗阻则肺不张。
故必须予以湿化。
湿化液滴速5滴/分，24h 约500ml，大致与呼吸道液体的隐性丧失量平衡。
重度烧伤病人护理查房
护理措施：
1.08-08置入鼻空肠管，予肠内营养。 2.每4小时回抽胃内容物，每天评估患者的胃肠道功能。 3.定期复查生化全套，了解患者的营养状况及肝肾功能。 4每天鼻饲的营养液用量和浓度根据病情和患者的耐受性而定，逐渐增加浓度和 剂 量，合理安排营养液输注速度，保证三班平均分配营养液总量。 5.每2~4小时用温开水冲洗空肠管，鼻饲结束以稀释的碳酸氢钠液冲封管，保持 空肠管通畅。 6换药及俯卧位时，根据患者胃肠功能适当的减慢鼻饲速度。 7经常清洁鼻腔，勿使污垢堵住鼻孔，每天滴注石蜡油1—2滴，防止营养管损伤 鼻粘膜。 8.监测患者的腹内压q8h，超过15cmH2O时汇报医师，并予积极处理。必要时遵 医嘱减慢鼻饲速度，辅以肠外营养。 9. 行肠外营养时做好深静脉导管的护理，遵守无菌原则。 10．患者能经口进食时，每日保证6个鸡蛋的摄入，并提供色香味具全的食物， 改善患者食欲。
护理措施：1.严密监测患者生命体征、神志、瞳孔
有异常变化及时汇报医 师，配合抢救。 2.保持病室清洁干燥，经常开窗通风。 保持病室温度为28—32 度，湿 度为50%—60%。
3.持续监测体温变化，出现低体温及低体温倾向时，使用红外辐射台为患者
保暖，必要时使用加温输液。 4.建立中心静脉通路并保持通畅，遵医嘱及时正确给药，先快后慢、先晶后胶、 先盐后糖、交替输入。对于特殊药物，如血管活性药物使用微量输注泵， 使药物均匀持续的输入体内，避免药物浓度波动过大。 5.持续心排量监测，q8h协助医师矫正，并根据结果制定治疗方案。
护理评价 ： 住院期间无导管滑脱，2014-10-20
病情好转，拔除患者所有导管。
2014-08-05
6.护理诊断:营养失调
患者胃肠道功能不足有关
低于机体需要量 与大面积烧伤机体消 耗量增加及
运用整体护理程序进行大面积烧伤患者护理查房
运用整体护理程序进行大面积烧伤患者护理查房目的：通过一系列有目的有计划和行动于大面积烧烫伤患者的生活、心理、社会关系、精神等多个方面进行整体护理，使其达到最佳状态。
方法：对22例重症复合伤病人运用整体护理程序方法做全面评估，对现有的高危因素、潜在风险因素及时作出护理诊断制定护理计划，实施护理措施，组织针对性专题查房。
结果：22例大面积烧伤病人运用护理程序进行专题查房，提高了我科全体护士从理论到实践，正确掌握评估，护理诊断，制定护理计划，实施护理措施，评价护理结果的能力，使大面积绕伤病人的护理质量得到了保证。
结论：用整体护理的程序进行专题查房，体现了以病人为中心，使护士自觉到病人身边评估病情，发现护理问题，解决护理问题，护理工作由被动转入主动，独立地解决大面积烧伤病人的机体康复问题。
标签：整体护理程序；大面积烧伤；护理查房整体护理强调的是以病人为中心，以护理程序为核心，将临床护理业务和护理管理的各个环节系统化的临床护理工作模式。
护理程序是一种科学的发现问题和解决问题的工作方法，是一个综合的动态的，具有决策和反馈功能的过程，通过一系列有目的有计划地对患者的生活、心理、社会关系、精神等多个方面进行整体护理，使其达到最佳状态。
随着我们普外科病人增多，并发症出现多，大面积烧烫伤病人合并腹部损伤增多，护理问题多，为确保复合损伤病人后护理质量，近两年来，我科护士运用整体护理程序方法，对重症复合伤病人的病情做全面评估，对现有的高危因素、潜在风险因素及时作出护理诊断制定护理计划，实施护进措施，组织针对性专题查房，使病人的护理质量得到保证，现将22例大面积烧伤病人查房内容介绍如下。
1 临床资料1.1一般资料本组22例，男性19例，女性3例。
年龄19-50岁，平均36.8岁。
致伤原因；本组病例全部为煤矿瓦斯爆炸伤。
烧伤面积；36-98%，平均45.7%。
合并伤合并重度腹部损伤（胰腺断裂、胃十二指肠破裂）1例，合并肠破裂2例，合并吸入性烧伤11例，合并四肢骨折5例，合并鼓膜破裂6例。
烧伤外科大面积烧伤护理教学查房
大面积烧伤护理教学查房查房内容：大面积烧伤患者气管切开后护理查房形式：三级查房查房地点：病房参加人员：护士长、冯护师、责任护士小张、查护士、解护士、罗护士、徐护士、楼护士护士长：烧伤（burn）患者早期即进入水肿期，烧伤面积＞30%时，远隔部位正常皮肤及各内脏均可发生不同程度的水肿，尤其是头面颈烧伤后更容易发生喉头水肿，严重者可致窒息，除了紧急抢救需要气管切开外，还主张预防性气管切开：因后期颈部肿胀明显，操作难度大，早期切开可减轻操作难度；在吸入性损伤患者，早期气管切开可有效地解除上呼吸道烧伤所致的阻塞，减少烧伤后呼吸道的死腔，相对地增加有效通气量，并可随时清除呼吸道分泌物及脱落坏死组织，也有利于局部用药。
然而，随着气道生理解剖被破坏紧随而来的气道干燥、分泌物增多、细菌入侵、不能言语等问题，给护理工作带来难题，需要我们有全面的认识并以完善的护理来帮助患者度过这样一个特殊的时期。
今天，我们就围绕1床韩某的病情，来讨论一下大面积烧伤患者气管切开后的护理。
请责任护士小张汇报病史。
责任护士小张：患者韩某，1床，女性，42岁，因热蜡水烫伤全身多处6。
5h,于20XX 年12月25日16:30入院。
患者于20XX年12月25日10时左右工作时跌入化蜡池中，致全身多处烧伤。
当时池中上层为融化蜡液，下层为热水,温度约90℃,并喝入蜡水，具体量不详。
约Imin后被工友打捞救出，伤后Ih被送至当地医院抢救，予以补液抗休克、气管切开、吸氧、留置导尿管等治疗措施。
为进一步诊治，经约3。
5h长途转运送至我院。
人院诊断：①烧伤（热液）98%全身体表面积（TBSA）II o-HI o全身多处；②上消化道热液烧伤。
入院查体：总烧伤面积98%TBSA,腐皮脱落，基底大部分发白，以四肢及躯干为主；大腿及后躯干呈花斑样，面颈部创面基底红白相间，肿胀明显；口腔、鼻腔黏膜水肿、破溃。
红细胞3。
88×1012∕1,血红蛋白I1Og/1,淋巴细胞3。
对一例重度烧伤病人进行查房
重度烧伤病人护理查房一．病员资料病员，男，25岁，因火焰烧伤全身多处伴口渴3小时于2011年7月12日17:30分入院，入院时T36.8摄氏度，P 94次每分，R 30次每分，面积约56%，呈深Ⅱ°到Ⅲ°烧伤。
面颈，双上肢创面为蜡黄色焦痂，弹性差，躯干，双下肢创面起散在大小不等的水泡。
病员精神差，呼吸促，面色苍白，口唇发绀，四肢指端循环凉，口渴感明显, 无小便。
入院后立即行双通道静脉快速补液，吸氧3升每分，心电监护，辐射床照射，急查抽血合血，防休克等对症治疗。
病员于当晚19：00出现呼吸困难为48次每分，有明显三凹征症状，告知医生，立即送入手术室在局麻下行气管切开术，术毕回房于20:05分，病员气道畅，呼吸26次每分，术后给予止血,抗感染等对症处理。
于7月15日18:00上翻身床治疗，于7月15日21:55分死亡。
二．护理问题1.体液不足——大面积烧伤后体液大量丢失，此病人伤后到医院期间三小时没有及时补充液体，延迟复苏。
措施：快速补液，增加循环血量，纠正休克。
本例病人入院后及时建立双通道补液，随后深静脉穿刺成功，补液畅通。
2. 气体交换受损——呼吸道烧伤，供氧不足有关。
本例病人颈部三度烧伤，焦痂环绕，呼吸道水肿，很快将会导致呼吸困难，所以于入院当晚立即行预防性气管切开术。
措施：①保持气道通畅②持续低流量吸氧③prn吸痰④湿化气道q1h⑤雾化吸入⑥监测血氧饱和度⑦体位改变时注意畅通气道，特别是俯卧位时，气管畅通度改变，压迫管口，分泌物堵塞管口等原因都会严重影响通气，而且导管可能会松动甚至脱落影响通气导致缺氧。
此病员于7.15日上翻身床，行俯卧和仰卧交替，第一次俯卧就发生病情变化最后死亡。
3.气管导管脱落的危险措施：①每日检查系带松紧，以一指为宜，根据创面肿胀程度调节，固定妥善②防止病员烦躁时抓扯③俯卧时药特别注意系带和导管固定情况，防止脱落④吸痰时动作轻柔，吸痰前后检查导管固定情况4.肢端坏死的可能——双上肢严重烧伤，环型焦痂和水肿很快导致张力过高，影响末梢循环，此病员及时行双前臂切开减压术。
重度烧伤病人护理查房
8.准确留取各种标本，及时追回报告并汇报医师协助处理。
护理评价 2014-10-20患者生命体征平稳，停有创监护。
2014-08-02 2护理诊断:气体交换受损 ：与大面积烧伤结痂以及气道灼伤有关
护理目标 :患者住院期间呼吸道通畅，可以维持正常通气，满足机体
需氧量。
循证原因 :维持良好的呼吸功能是防治烧伤休克的重要措施，主要是
护理目标 ： 患者住院期间疼痛不适得到有效缓解。 循证原因 ： 1.体表烧伤作为一种强烈的刺激引起机体包括神经内分泌系统在
内 的一系列病理性反应,反复和持久的疼痛可扰乱中枢神经系统的功能。大面积 烧伤患者病程中出现焦虑和抑郁等症状的持续时间长短与伤后早期疼痛的剧烈 程度成正相关。因此对烧伤患者实施镇痛治疗是减轻或消除机体对痛觉刺激的 应激及病理生理损害所采取的非常有效的治疗措施。【3】
2014-08-02
.1 护理诊断: 生命体征的改变 ：与大面积 烧伤，
低血容量休克有关
护理目标 ： 患者住院期间生命体征得到严密监护，
病情变化时能够及时发现并得到有效处理。
： 循证原因 烧伤后由于创面外露和毛细血管的炎
性扩张、通透性增加等因素，使体液渗出迅速发生。 当烧伤面积较大，人体不足以代偿迅速发生的体液丧 失时，则发生休克，伴有代谢性的酸中毒。及早进行 补液治疗，迅速恢复循环血量是防治烧伤休克的主要
大面积烧伤的护理业务查房_-_副本1
护理要点
保持敷料 干燥 保持关节 功能位 观察肢端 血运 抬高患肢
暴露疗法
适用于头颈部、 会阴部烧伤、 大面积烧伤或 伤后严重感染 者。
暴露疗法的护理
•保持室内合适的温（28-32℃）、湿 度(70%) •保持创面的干燥
暴露疗法的护理
暴露疗法的护理
约束肢体
暴露疗法的护理
环形焦痂
观察呼吸和肢端血运
会阴部烧伤
采用暴露疗法，床上用品均采用高 压蒸汽灭菌你，留臵尿管，保持创 面干燥、清洁，避免大小便污染。 用油纱隔开大小阴唇，防止畸形愈 合。
一般烧伤的急救措施
祝大家工作顺利！
谢 谢现场救护 Nhomakorabea迅速 脱离 致热 源
抢救 生命
简单 有效 处理 严重 复合 伤
稳定 伤员 情绪 镇静 止痛
保护 创面 保暖
尽快 转送
烧伤病人的护理措施
呼吸道护理
补液护理
创面护理
感染护理
心理护理
营养支持护理
创 面 护 理
包扎疗法的护理
暴露疗法的护理
包扎疗法
适用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合 作者。
创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓 塞 痛觉消失
除小面积烧伤外，常需要植皮
瘢痕增生明显
Ⅲ度烧伤 创面焦黄炭化 部分呈皮革样 痛觉消失或 非常迟钝
烧伤程度的判断
Ⅱ◦以上烧伤面积
轻度：9%以下 中度：10-29%，或有III度烧伤但在10%以 下 重度：30-49% 或III度10-19% 或虽小于30% 但伴有其它较重伤 特重度：总面积在50%以上或III度20%以上
烧伤的分期
休克期 36-48 小时
感染期 2--4周
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补液种类 晶体首选平衡液、林格液等，并适当 补充碳酸氢钠；胶体首选同型血浆， 亦可给全血或血浆代用品，但用量不 宜超过1000ml 生理需水量多用5％～10％葡萄糖液， 在抢救过程中，一时不能获得血浆时， 可用低分子量的血浆代用品，以利扩 张血管和利尿，总用量不超过1000ml
补液速度 总量的一半，应在伤后8小时内输完， 另一半在其后的16小时输完
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加强创面护理，促进愈合
（1）抬高肢体：观察肢体末梢血运 （2）保持敷料清洁和干燥 （3）适当约束肢体 （4）定时翻身 （ 5 ）病室温度：温度 28 ～ 320C ，湿度 50%～60%
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应激性溃疡（stress ulcer） 定义：继发于严重烧伤、休克、多器官功能 衰竭等严重应激反应的胃十二指肠黏膜急 性溃疡和黏膜糜烂出血。 表现：咖啡样呕吐物或呕血、柏油样便
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烧伤引起的病理变化
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局部： 轻度 毛细血管扩张、充血而致——红肿。 较重 毛细血管壁损坏，血浆渗出增多— —水泡 。 严重 损害达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。 全身反应： 血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细 胞丢失；免疫功能降低；情绪反应。
心理护理
耐心倾听病人的感受，对病人态度和 蔼，给予真诚的安慰和劝导，取得病 人的信任。 耐心解释病情，说明治疗的必要性和 安全性，使其了解病情、创面愈合和 治疗的过程，并消除顾虑、积极合作。 鼓励病人面对现实，乐观对待疾病， 增强生活信念，树立战胜疾病的信心。
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营养支持护理
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急性感染期
皮肤完整性和生理屏障被损坏，创面渗出 液是细菌良好的培养基；烧伤区周围局部 缺血和代谢障碍；机体防御能力下降，致 病菌易感性增加。 创面脓毒症 由于创面感染的细菌及其毒素 所诱发，痂下组织中细菌计数量达到或超 过 105/g ，并向邻近正常组织或深部未烧伤 组织侵袭。 表现为晦暗、污秽、腐烂、出现褐色、绿色 坏死斑，臭味
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护理措施
保持有效呼吸
保持呼吸道通畅 1）及时清除口鼻和呼吸道分泌物 2）促进分泌物排出 3）观察吸入性烧伤 吸氧 加强气管插管或气管切开术后护理 1）严格无菌操作 2）保持呼吸道湿润
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保持有效呼吸
呼吸机辅助呼吸的护理 1) 及时吸痰 2）充分湿化气道：温度，湿度 3）观察生命体征 4）加强呼吸机管道的管理 5）加强脱机后的病情观察
病例汇报
患者于20:17查体右侧瞳孔散大固定， 对光反射消失，心音不能闻及，大动 脉搏动消失，各种反射消失，描记肢 体导联心电图示等电位线。临床死亡， 给予尸体料理后送入太平间。
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护理诊断
有窒息的危险 体液不足 皮肤完整性受损 自我形象紊乱 营养失调：低于机体失去量 潜在并发症：感染、应激性溃疡
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烧伤面积的估计
中 国 九 分 法 “ 333 ， 567 ， 571321 ， 13131” 儿童 头面颈面积=9+（12-年龄）%， 双下肢面积=46-（12-年龄）% 手掌法：五指并拢的手掌为1%
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吸入性损伤
诊断: a 病史：燃烧现场相对密闭。 b 呼吸道刺激征：咳炭沫痰，声 哑，呼吸困难，可闻肺部有哮鸣音。 c 面颈、口鼻周常有深度烧伤， 鼻毛烧毁，口鼻有黑色分泌物。 d 吞咽障碍，吞咽异物感。
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修复期
浅度烧伤自行修复。 深Ⅱ度烧伤创面靠残存上皮岛融合。 Ⅲ度创面靠植皮愈合。 现阶段要求 : 康复治疗、防挛缩、畸形 的措施、整形
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病例汇报
患者胡成军，男，44岁，主诉全身大 面积被汽油火焰烧伤4小时。患者于 “入院4小时前不慎被汽油火焰烧伤其 全身大面积”伤后局部灼痛，创面表 皮松脱，起水泡，无意识障碍，呼吸 困难，无声嘶呛咳，口渴，烦躁不安， 无恶心呕吐，未做特殊处理，被急送 “平泉县医院”就诊，给予“创面暴
微痛
微痛
略低
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Ⅲ度
伤及皮肤全 层，甚至脂 肪，肌肉， 骨骼
痛觉丧 失
不痛，易 拔除
发凉
周围上度烧伤：Ⅱ°烧伤面积9%以下 中度烧伤： Ⅱ°烧伤面积10%-29%或Ⅲ ° 烧伤面积不足10% 重度烧伤：烧伤总面积30%-49%；或Ⅲ ° 烧伤面积10%-19%；或Ⅱ° Ⅲ °烧伤面积 虽不到上述百分比，但已发生休克等并发 症，吸入性烧伤或有严重的复合伤。 特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ ° 烧伤面积20%以上；或已有严重并发症
病例汇报
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2016-12-04 患者于19:47心率下降至 25次/分，不能闻及心音，血压测不出， 昏迷，左侧瞳孔无法查看，右侧瞳孔 直径5.0mm，对光反射消失，大动脉搏 动消失，立即给予阿托品1mg静推，病 情无改善，心电监护迅速显示等电位 线，给予胸外心脏按压，应用肾上腺 素等药物抢救（1mg每5分钟静推）， 积极抢救30分钟。
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处理创面
目的：保护创面、减轻损害和疼痛；防治 感染、及时封闭创面，促进愈合。 （1）浅度烧伤创面： Ⅰ度烧伤→无需处理 浅Ⅱ度烧伤→包扎疗法 特殊部位烧伤→暴露疗法或半暴露疗法 （2）深度烧伤创面：应及早 1）切痂；2）削痂 ；3）植皮
病例汇报
双手中末节干枯，感觉丧失，指端凉， 已干性坏死，为Ⅲ °，无红肿，无脓 性分泌物渗出。
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T 35.8℃，P 86次/分，R 26次/分， Bp 未测出mmHg 入院后给予烧伤休克期护理常规，重 症监护，禁食水，平卧位，完善相关 检查。
病例汇报
2016-10-17 患者颜面部肿胀明显，诉 憋气，急请耳鼻喉科会诊，给予行气 管切开术，术后患者憋气症状好转。 2016-10-27 患者在全麻下行躯干、双 上肢创面切痂，微粒皮移植术，术后 为进一步治疗转入我科，转入我科后 予以呼吸机辅助呼吸，抗炎、补液、 血液制品输注、纠正电解质紊乱及对 症支持治疗。
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病例汇报
露涂湿润烧伤膏，肌注盐酸哌替啶， 静点0.9%氯化钠500ml”等治疗，经治 疗，患者精神差，口渴明显，轻度呼 吸困难，为进一步诊治，于2016-10-17 14:30来我院门诊，以“全身大面积烧 伤Ⅱ°-Ⅲ °95%”收入院。 患者发病以来，精神差，未进饮食， 未排大小便，体重70公斤，无明显变 化。
病例汇报
2016-12-03患者于18:00心电监护示心 率降至44次/分，血压降至134/47mmHg （下肢），脉搏血氧饱和度测不出， 立即组织抢救，给予阿托品1mg静推， 加用异丙肾上腺素2ug/min持续泵入， 患者心率升至50次/分，患者神志清， 密切监测心电监护变化。
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抗休克
1）估计补液量 1）伤后第一个24小时，补液量=1.5ml/kg*%(Ⅱ、Ⅲ度）+Nacl 2000ml(小儿为2ml)，其中胶体和晶体液量之比为0.5：1，重度烧 伤为0.75:0.75 2）伤后第二个24小时，补液量，按第一个24小时计算量的1／2， 再加每日生理需水量补给 （2）补液种类 晶体首选平衡液、林格液等，并适当补充碳酸氢钠；胶体首选同型 血浆，亦可给全血或血浆代用品，但用量不宜超过1000ml 生理需水量多用5％～10％葡萄糖液，在抢救过程中，一时不能获 得血浆时，可用低分子量的血浆代用品，以利扩张血管和利尿，总 用量不超过1000ml （3）补液速度 总量的一半，应在伤后8小时内输完，另一半在其后的16小时输 完
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补充液体，维持有效循环
建立静脉输液通道 合理安排输液种类和速度 观察液体复苏效果 1）尿量 2）心率 3）CVP
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抗休克补液
估计补液量 1）伤后第一个24小时，补液量 =1.5ml/kg*%(Ⅱ、Ⅲ度）+Nacl 2000ml(小儿为2ml)，其中胶体和晶体 液量之比为0.5：1，重度烧伤为 0.75:0.75 2）伤后第二个24小时，补液量，按第 一个24小时计算量的1／2，再加每日 生理需水量补给
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病例汇报
2016-10-29 患者生命体征较稳定，转 入烧伤科继续治疗。 2016-11-14 患者出现嗜睡、呼吸暂停， 查血气分析示二氧化碳潴留明显，急 请我科会诊，遵会诊意见转入我科行 呼吸机辅助呼吸治疗，给予多功能监 护，急查血常规、生化等化验，抗炎、 补液、纠正电解质紊乱及对症支持治 疗。
Ⅰ度
伤及表皮层， 生发层健在 伤及真皮乳 头层。部分 生发层健在
红斑，无水泡， 轻度肿胀 水泡，基底红润， 渗出多，水肿重
痛觉明 显
痛
增高
3-7天痊愈，脱 屑，无瘢痕 1-2周痊愈，色 素沉着，数月 不退，不留瘢 痕 3-4周愈合，瘢 痕较重。
浅Ⅱ度
剧痛
痛
增高
伤及真皮层 深Ⅱ度
水泡，基底粉白， 创面微潮，水肿 较重，时有小出 血点，干燥后见 毛细血管网 创面苍白，焦黄 炭化，干燥，硬 如皮革，表面肿 胀不明显，见粗 大血管网。
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病例汇报
既往史：既往体健，否认心、脑、肾 等慢性病史，否认肝炎、结核病等传 染病史，否认药物、食物和其他过敏 史，否认手术、外伤及输血史。 个人史：吸烟10年，20支/天，饮酒10 年，偶饮，50g/天。
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病例汇报
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专科情况：全身约有95%为烧伤创面， 创面污染，被覆药膏，其中约有5%创 面局部肿胀，表皮较白或棕黄，有较 小的水泡，基底红白相间，微湿，质 较韧，感觉迟钝，温度低，深Ⅱ°， 约有90%创面基底苍白色或黑褐色焦痂， 干燥，呈皮革样，无弹性，发凉，感 觉丧失，可见粗大的栓塞血管网，