第2讲 暴发调查步骤与方法20131219

一、调查前获取初步信息
3. 确定当地可获得的有助于调查的资源， 包括人员、现场和实验室设备、办公空 间和车辆等； 4. 确定当地需要哪些帮助； 5. 复习最新文献和背景资料，准备调查 表和物资设备等。
二、进入现场收集发病和暴露信息
1. 向当地主管或有关部门联系接洽，以 取得他们的支持和合作。 2.再次核实诊断或诊断不明的问题， 这需要访视病例，向有关专家咨询，明 确病例的临床特征，收集和处理诊断标 本，以及了解当地同时有哪些疾病发生 （判定有否误诊）等。
病 例 数
点源传播
人－人传播
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
天
病 例 数
天
流行曲线的类型
8 7 6 5 4 3 2 1 0
病 例 数
连续源传播
5
1 3 5 7 9 11 13 15 17
4
天
3
病 例 数
间隔源传播
2
1
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21
5

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8

3源自文库

二、流行病学方法的综合应用
（一）个案调查方法 1.概述 个案研究或调查（ case study）是从整体上 对一个研究对象（个案）进行详细考察的方法。 它是 社 会学 研 究的 经 典定 性 方法 ， 也是 早期 “皮鞋”流行病学使用的重要方法。如 Snow 对 伦敦宽街霍乱流行的某病家进行深入调查，发 现井水被厕所的渗漏所污染。 “个案”（ case）一词源出于医学，医学上的 个案研究是指对个别病例作详尽的临床检查和 病史考察，以判断其病理和诊断过程的变化。 这种用法现在一般称为病例报告（case report）。 注意“病例调查”用语的含义，如果没有“单 个病例”的特指，就不是所谓的“个案调查”。
天
23
1984年3月13日～14日伦敦至美国飞行途中的 乘客沙门氏菌病暴发发病时间分布
12 10
Supper Snack 4 10 a.m. a.m. 2 a.m. Flight time 1 p.m.
Cases
8 6 4 2 0
12AM
12PM March 13
12AM
12PM March 14
3. 确认流行是否发生，需要排除以下假象： 1） 人口增加引起病例数增加，但发病率（侵袭 率）并未增加； 2）误诊、重复报告、新诊断程序敏感性增加、 漏报减少、老病例误做新病例等，使得报告病 例数增加； 3）常年水平的季节波动，可以同往年相同季节 的发病率比较， 4）简单的不同时间的病例数比较，而不是基于 人群的发病率比较； 5）特别调查和减少漏报的努力，将可能使发病 率高于通常报告发病率，导致所谓的“虚构流 行”（manufactured epidemic）。
传染源或传播途径、致病因子在调查开始前的知晓状 况，影响到暴发调查的调查范围和采取快速控制措施的 程度，阐述如表13-2。
表 13-2 爆发调查的调查范围与控制程度的影响因素
致病因子 已知 已知 传染源或 传播途径 未知
调查 + 调查 +++ 控制 +++ 控制 + 举例：日托中心经食物 举例：使用大麻（传播途径） 甲肝爆发 造成沙门菌感染 未知 调查 +++ 调查 +++ 控制 +++ 控制 + 举例：对硫磷农药中毒 举例：军团菌病 * 反应程度：低度+ ，中度++ ，高度+++ 。 李良成，张顺祥 主译. 现场流行病学. 湖南科技出版社,1999 (该表略有调整)
6
9
2
1
10
Mediterranean Sea
1986年1月21日因为急性病例哮喘到巴塞罗纳紧急病房 治疗的病人的发病小时分布
20 15
病例数
10 5 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 21 22 23 小时
霍乱病例分布与水井的位点图
一、团队或多学科方法
• 现代流行病学的暴发调查或现场流行病学（field epidemiology），是以团队或多学科的方法为特色，区 别于“皮鞋”流行病学以调查者个人为特色。不同领域 的科技人员技能，都被用来处理面临的疾病暴发或流行 的问题。临床和公共卫生领域的医生、护士和兽医常常 都参加到暴发调查中，流行病学调查者还需要相关领域 的人员参与 。
•
社会学上的个案研究，是指通过个案来了解 这一个案所属的整类个体的情况。个案可以是 个人、家庭、社会群体或小社区。一般采用观 察（借助感官和仪器）、访谈（以交谈方式） 和文献研究（通过书面或声像资料）等方法来 收集资料。简言之，个案研究就是“解剖麻雀” 的方法，通过解剖一只麻雀，试图了解所有的 麻雀。 • 个案研究的主要价值在于从个案的详细描述 和分析中，发现重要的变量以及提供有用的概 念，以帮助形成假设。个案研究的主要优点： 对研究对象可做深入的定性（质的）研究，彻 底把握研究对象的全貌；主要缺点：个案研究 资料可能缺乏代表性，难以推论到有关总体。
暴发调查步骤与方法
中华预防医学会流行病学分会委员 四川省流行病学专委会主任委员 四川大学华西公共卫生学院流行病与卫生统计学系主任 栾荣生 教授 博导 luan_rs@scu.edu.cn
•
许多早期的流行病学研究被称为“皮鞋”流 行病学（“shoeleather” epidemiology），因为 调查者逐个走访病例研究疾病，乃至穿破皮鞋， 以确定暴露和观察病例的环境。
（二）描述流行病学方法 包括横断面调查（患病率或感染率）以及回 顾或前瞻性纵向调查（发病率或感染发生率）。 描述流行或暴发的特征： ①人群组特征（年龄、性别或职业等）； ②时间特征（绘出流行曲线或直方图）； ③地区特征即根据居住地或工作地点（与暴露 有关）绘出病例标点地图（spot map）或发病或 感染密度图（直接表示发病率）。
4. 获得描述疾病的发病率资料，通过病例调查表（case history form）获得病例（分子）的资料，通过人口调查 数据获得总人群（分母）的资料，发病率结合病死率资 料可判断流行的严重程度。病例调查表应包括如下信息： ①个人资料：姓名、年龄、性别、民族、住址、居住 年限和职业等； ②临床资料：发作、住院、痊愈或死亡的日期，诊断 依据（疾病症状和体征，实验室检查结果），疾病目前 结局； ③流行病学资料：既往史、接种史、接触史、可能暴 露的日期、可能的传染源或传播途径等； ④处理措施：临床治疗情况，预防处理情况等。 5. 调查环境、相关事件和可疑标本等，获得有关暴露因 素的资料。
（四）实验（干预）流行病学方法 在多数情况下，首先根据经验采取常 规初步措施，然后在暴发调查过程中不断 修正。暴发调查中的干预主要是实用性的， 因为情况紧急，以及由于伦理的原因也不 太可能设对照，所以研究性往往不强。
暴发调查的步骤
• 暴发调查的基本思路是：①核实诊断或问题并确立流 行存在，②描述流行的分布特征，③形成并检验有关流 行因素的假设，④获得结论并采取进一步的控制措施。
10
13
16
19
22
25
28
31
12
15
1
4
7
3
6
9
地点分布
• 按照
居住地 – 工作地 – 活动场所 • 标点地图: 特定的居住区和/或暴露区 – 建筑物 – 城区或近郊 – 县或州
–
哮喘病例发病地点分布图
Barcelona City, 21 January 1986 (n=96)


4

Golden Square area of London, August--September, 1848
PUMP B
X
WORK HOUSE
PUMP A
X
BROAD STREET
X
PUMP
PUMP C
X
X
PUMP W
N E S
（三）分析流行病学方法 1.病例对照研究 流行或暴发中的发病样 本为病例组，未发病样本为对照组，比较 两组可能的暴露因素的差异，推断传染源 或传播途径。 2.队列研究 以可能的暴露因素回顾性分 组（历史队列），比较两组目前新发病的 情况，确证可能的危险因素。
•
• • • •
现场流行病学面临问题的特点是：问 题具有突发性，必须立即做出反应，调查 者必须亲赴现场，以及必须及时采取控制 措施而影响调查深度。 暴发调查属于对突发事件的现场调查， 它同预先有详细计划的流行病学研究有三 方面的不同： ①调查开始时没有关于致病因素或传 播方式的明确假设； ②调查开始时首先要保护人群的健康； ③一旦掌握了足够的资料就应采取防治 措施，而不必等待问题完全阐明。
2）流行曲线的解释 急剧升高的流行曲线常常意味 着单次暴露，因为多数人集中发病，往前推一个潜 伏期，暴露时间也较集中。但是，由于暴露（感染） 剂量和个体防御机制的差异，集中（单次）暴露的 不同个体可能有变异较大的潜伏期，这就造成流行 曲线不那么陡峭。如果流行曲线有几个波峰，表明 同源流行可能有几次暴露，蔓延流行病例成批（分 代）出现，甚或有几个致病因子等。 漏报、未识别和未报告病例可能歪曲流行曲线的真 实情况。流行曲线的下降意味着感染来源的移走、 易感者的减少或采取了控制措施等。流行曲线的延 续可能表明对起始感染来源或携带者的持续暴露。 3）病例的时间与地点分布的结合 在病例标点地图 上，将不同时段发病的病例用不同的颜色表示，可 很好地呈现病例在空间上扩散的时间关系。
流行曲线
• 定义
–用直方图表示在适当的间隔时间（X轴）内所 发生的病例数（Y轴） –按发病时间的病例频率分布图
• 从曲线形状可以做出多种推断
–利用潜伏期后推可能的暴露时间 –区分暴露的类型 –预测病例数量
流行曲线的类型
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
12AM
Onset (3-hour periods)
1979年某疗养院住院病人流感样病例 发病时间和进餐地点关系
1976年7月1日-8月18日费城（美国宾西法尼亚州东南 部港市）的军团菌病暴发的发病时间分布图
30 25 20 15 10 5 0
Non-Conventioneer Conventioneer
一、调查前获取初步信息
1. 可能的诊断，包括可以证实诊断的症状学和实验室资 料； 2. 流行的确已经发生，通过以下资料证实： 1） 已知病例数，以估计问题的严重程度， 2） 病例在人群组、地点和发作时间上的分布， 3） 初步估计发病率， 4）疾病在当地的趋势，相似的事件有否在过去发生， 相似的疾病有否在邻近区域出现过；
•
如对于日托中心甲肝暴发，诊断明确（致病因子为 甲肝病毒），传播途径清楚（经食物），因此调查内 容有限，而重点采取快速控制措施,如根据常规进行免 疫球蛋白预防注射。
3. 分析病例的时间分布，绘出流行曲线。 1） 病例情况经历的时间 其序列是： 暴露 潜伏期 发病 诊断 痊愈或死亡 。 暴露或感染（侵入）时间通常不知道，这可以通过推 算得到，如前述点源流行的暴露日期推算。发病日期是最 常用到的时间数据，但在早期阶段不容易识别，以及同时 暴露的易感者由于潜伏期变异较大，所以发病日期变化很 大。 一般而言，如果确定的体征和症状作为发病的基本标 准，则该标准可作为发病的时间标志。诊断和报告日期受 到的人为影响因素较多，住院、痊愈和死亡日期受到的局 限更大，同暴露日期关系不大。
三、初步分析资料并提出假设
1. 分析病例的宿主特征 这些特征包括：年龄、 性别、民族、职业、当地居住年限、饮食史和 最近活动等。年龄可能与既往暴露经历或免疫 力有关。需要考虑当地居住年限短的人是否来 自流行区。职业人群的病例聚集提示特定的职 业暴露。性别或民族的病例聚集也提示可能的 暴露来源。 2. 分析病例与非病例的地点分布 地点包括： 居住地、工作地、疾病发作地、娱乐地、学校 或餐厅等。可以从相关部门或渠道获得不同背 景的地图，如道路、河流、城市、供水、下水 道、地形、海拔、街区、学校、农田、森林、 公园、住宅区、牛奶或食品运输线路等。
2.用于暴发调查的个案调查 • 这里的个案调查针对传染病又称个案疫源地 调查，是指对单个的病例及其家庭（居所）和 周围环境进行现场调查和有关处理措施，查明 病例发生的原因和疫源地的情况，以便预防续 发病例和控制疫情。调查步骤包括核实诊断、 进行必要的卫生处理，追查传染源或传播途径， 确定向外传播的条件和范围，采集和送检有关 的标本，以及分析资料和写出报告。 • 需要注意的是：常年进行的对特殊病例的 逐一调查，只能称为一般的“病例调查”，这 在一 般 的流 行 病学 调 查中 也 要涉 及 ，不 属于 “个案调查”的范畴。如果将两者混淆，就忽 略了个案调查的真正意义。