护理查房

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• 3 小肠胆管引流管的护理 • 严密观察并记录引流液的颜色、性质及量。正常 胆汁颜色呈深黄色澄明液体，24小时引流液 500~1 000 ml，如有异常及时与医生联系。注意 无菌操作防止逆行感染，每24小时更换引流袋。 更换时常规消毒接口。保护造瘘口周围皮肤，如 有胆汁侵蚀可用油膏及氧化锌软膏保护。观察患 者有否腹胀、黄疸，食欲情况及大便颜色的变化， 以了解胆管通畅情况。拔管前应先试行逐渐递增 夹管时间24~48小时，如腹痛、发热、黄疸、腹 胀，可开放T管1天后拔管。拔出T管后用凡士林 纱布堵塞瘘口，覆盖无菌纱布。拔管后继续观察 腹痛、发热、黄疸、食欲及大便颜色变化。
• 腹腔引流管护理：（1）妥善固定： 对于术中需放置管道的患者，应在术 前常规向患者做好解释工作，说明放 置引流管的重要性避免患者术后自行 拔出。麻醉清醒前患者常有躁动不安， 应适当约束，防止引流管拖出或被拉 扯等。引流管应固定在床边，留有活 动余地，防止管道扭曲、破裂、漏气 及脱落等。
• （2）体位：病情稳定时，患者取半 卧位，上半身与床面成30度~40度 • 角，足以软枕垫档，防止下滑，利于 引流并可减轻疼痛。 • （3）有效引流：保持引流管通畅， 每2小时挤压引流管1次。防止受压、 扭曲，导致管口堵塞，创面渗血引起 腹腔内感染。
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病人一般资料
• 既往史：否认肝炎、结核、痢疾病史，否 既往史：否认肝炎、结核、痢疾病史， 认高血压、心脏病史，否认糖尿病、 认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血 管疾病、精神疾病史，否认外伤和输血史， 管疾病、精神疾病史，否认外伤和输血史， 否认食物、药物过敏史， 否认食物、药物过敏史，预防接种史不详 • 家族史：否认家族性遗传病史 家族史：
• （4）冲洗：冲洗液应每日更换，统 计腹液量时需扣除冲洗量必要时可根 据医嘱给予0.5%甲哨唑溶液100 ml 进行腔内冲洗以清除坏死组织，减少 • 毒素吸收，预防腹腔内感染
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• （5）判断引流液性质：根据引流液 • 外观性状，颜色及腹液血红蛋白和胆红素的测定， 判断是否存在出血、腹水、胆漏等并发症。如腹 液颜色呈鲜红色，腹液血红蛋白含量较高应怀疑 内出血；腹液呈黄绿色或金黄色，胆红素含量较 高，应怀疑胆漏可能；如为淡黄色或淡血性，则 为腹水。应结合病情进行分析。当引流管内出现 黄绿色或金黄色胆汁样引流液时，应考虑是否有 胆漏发生，此时务必要保持引流畅通，连接腹腔 双套管加强冲洗，防止胆汁在腹腔内扩散，引起 胆汁性腹膜炎。同时应保持漏口周围干燥，有利 于漏口愈合。
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相关检查结果
1、常规检查：三大常规、肝、肾功能，电解质，淀粉酶，血 、常规检查：三大常规、 肾功能，电解质，淀粉酶， 胸片，心电图，腹部B超 糖，胸片，心电图，腹部 超，C12。结果大致正常。 。结果大致正常。 2、上腹部CT 平扫 增强：右肝残余结石并膈下脓肿、肝肥大 、上腹部 平扫+增强 右肝残余结石并膈下脓肿、 增强： 萎缩综合征（左肝肥大右肝萎缩）。 ）。右后叶胆管开口处有 萎缩综合征（左肝肥大右肝萎缩）。右后叶胆管开口处有 狭窄，残余结石主要位于此处。 狭窄，残余结石主要位于此处。 3、胸部CT：右侧下叶支气管内可见高密度 原因待查：支气 、胸部 ： 原因待查： 管瘘？右侧胸膜炎？少量积液？ 管瘘？右侧胸膜炎？少量积液？ 4、PTCD管造影：提示胆漏形成，左肝内胆管及总胆管未见 、 管造影： 管造影 提示胆漏形成， 显影。 显影。
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专科体征
腹平坦，右上腹见一长约１５cm“J”形陈 腹平坦，右上腹见一长约１５ １５ 形陈 旧性手术切口疤痕，腋前线第8、 肋间见 旧性手术切口疤痕，腋前线第 、9肋间见 引流管， 一PTCD引流管，敷料干洁、固定，接引 引流管 敷料干洁、固定， 流袋，无明显液体。无胃肠形及蠕动波， 流袋，无明显液体。无胃肠形及蠕动波， 无腹壁静脉曲张。腹肌软， 无腹壁静脉曲张。腹肌软，无压痛及反跳 McBurney点无压痛 点无压痛， 痛，McBurney点无压痛，双侧腰背部无 抬举痛，全腹未扪及包块， 抬举痛，全腹未扪及包块，脾、双肾区无 叩击痛，肝区右上腹轻度疼痛， 叩击痛，肝区右上腹轻度疼痛，移动性浊 音阴性。无胃振水音，肠鸣音未见异常。 音阴性。无胃振水音，肠鸣音未见异常。
护理诊断
• 入院当日
• 术后
小结
• 支气管胆瘘是一种少见病，在我国，胆石 支气管胆瘘是一种少见病， 症引起胆管梗阻继发感染是发生胆管与支 气管瘘的主要原因.随着人民生活水平的提 随着人民生活水平的提 高以及广谱抗生素的使用， 高以及广谱抗生素的使用，发病率呈减少 趋势。 趋势。肝胆管结石并支气管胆漏需行病肝 及结石切除。手术首选经腹入路清除原发 及结石切除。 病灶解除胆道梗阻使胆汁通畅引流。 病灶解除胆道梗阻使胆汁通畅引流。 • 通过这次查房让大家对支气管胆瘘有了初 步的了解及支气管胆瘘病人术后的护理。 步的了解及支气管胆瘘病人术后的护理。 • 加强术后护理，特别是预防肺部感染，减 加强术后护理，特别是预防肺部感染， 少术后并发症， 少术后并发症，有助于促进患者良好的转 归。
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治疗方案
患者入院后完善相关检查诊断为: 患者入院后完善相关检查诊断为 1、肝胆管结石并支气管瘘，膈下 、肝胆管结石并支气管瘘， 脓肿。 脓肿。 2、肝肥大萎缩综合症。 、肝肥大萎缩综合症。 须行手术治疗方可治愈， 须行手术治疗方可治愈，手术指征 明确。 明确。
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Backdrops:
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实施手术
• 完善术前准备，患者在全麻下行 完善术前准备， 再次胆探+右半肝切除 右半肝切除+肝胆管盆 再次胆探 右半肝切除 肝胆管盆 式内引流+膈下脓肿清除术 膈下脓肿清除术。 式内引流 膈下脓肿清除术。术 中同时邀请呼吸内科行支纤镜下 肺灌洗术。 肺灌洗术。
术后护理
• 监测患者生命体征。 监测患者生命体征。 • 气道护理，备床旁气管切开包，以防气道 气道护理，备床旁气管切开包， 分泌物堵塞时能迅速采取气管切开等有效 通气措施。 通气措施。 • 及时予患者抗感染、化痰、护肝、护胃、 及时予患者抗感染、化痰、护肝、护胃、 补液等治疗。 补液等治疗。 • 注意腹部情况，注意腹腔引流液性质，保 注意腹部情况，注意腹腔引流液性质， 持各引流管的通畅。
支气管胆瘘患者的护理
• 心理护理：做好术前术后的思想准备，摸 清患者思想、掌握心理，向患者说明手术 的必要性，解释可能出现的不适，以取 • 得配合。 • 监测患者生命体征。 监测患者生命体征。 • 气道护理，备床旁气管切开包，以防气道 气道护理，备床旁气管切开包， 分泌物堵塞时能迅速采取气管切开等有效 通气措施。 通气措施。
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术前准备
1、术前一周高压氧治疗：预防术后肺部厌氧菌感 、术前一周高压氧治疗： 染。 2、因其肝周有脓肿形成，炎症重，粘连致密，手 、因其肝周有脓肿形成，炎症重，粘连致密， 术中游离肝周困难，渗血严重， 术中游离肝周困难，渗血严重，且可能出现术野 渗出物经瘘口进入右肺甚至左肺导致术中窒息、 渗出物经瘘口进入右肺甚至左肺导致术中窒息、 吸入性肺炎，故邀请麻醉科、 吸入性肺炎，故邀请麻醉科、手术室进行术前讨 论。 • 3 心理护理：做好术前术后的思想准备，摸清患 者思想、掌握心理，向患者说明手术的必要性， 解释可能出现的不适，以取得配合。
护理查房
肝胆ICU 肝胆
病人一般资料
姓名 ：谢叔英 性别： 性别：女 年龄：５３岁 年龄：５３岁 婚姻： 婚姻：已婚 名族： 名族：汉族 职业：务农 职业： 吸烟饮酒史： 吸烟饮酒史：无
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主诉
反复上腹痛十年，胆道术后咳胆汁样痰５ 反复上腹痛十年，胆道术后咳胆汁样痰５月。 腹痛十年
现病史
• 患者自诉去年 月因反复上腹痛十余年来 患者自诉去年8月因反复上腹痛十余年来 我院就诊，诊断为肝胆管结石并行“ 我院就诊，诊断为肝胆管结石并行“胆囊 切除、胆道探查、 段切除” 切除、胆道探查、肝VII段切除”术后 天 段切除 术后11天 管出院。 带T管出院。出院两月后无不适，拔除 管， 管出院 出院两月后无不适，拔除T管 一周后出现咳胆汁样液体，每日约300ML， 一周后出现咳胆汁样液体，每日约 ， 无畏寒发热、胸闷气促、腹胀腹痛等不适 无畏寒发热、胸闷气促、 再次来我院就诊，诊断为“支气管胆瘘” 再次来我院就诊，诊断为“支气管胆瘘” 后再无咳胆汁样液体， 行PTCD后再无咳胆汁样液体，带PTCD 后再无咳胆汁样液体 管出院。出院后患者每日需自行自PTCD 管出院。出院后患者每日需自行自 管抽取胆汁，每日约500ML，否则便会出 管抽取胆汁，每日约 ， 现咳胆汁症状，无其他伴随症状。 月后 现咳胆汁症状，无其他伴随症状。4月后 来院复查，行进一步治疗。 来院复查，行进一步治疗。
讨论
• 肝胆管结石并支气管胆瘘的病理过程 • 支气管胆瘘的临床表现 • 支气管胆瘘患者的术后护理
肝胆管结石并支气管胆瘘 的病理过程
肝胆管结石，胆管良、 肝胆管结石，胆管良、恶性狭窄等所急性 梗阻性化脓性胆管炎， 梗阻性化脓性胆管炎，脓肿穿破胆管壁致 胆源性肝脓肿，并与膈肌、肺底炎性粘连。 胆源性肝脓肿，并与膈肌、肺底炎性粘连。 进一步进展穿破膈肌、肺底胸膜-形成肺脓 进一步进展穿破膈肌、肺底胸膜 形成肺脓 破溃入支气管致胆管支气管瘘。 肿-破溃入支气管致胆管支气管瘘。胆管支 破溃入支气管致胆管支气管瘘 气管瘘95％发生于右侧。 气管瘘 ％发生于右侧。
支气管胆瘘的临床表现
• 者表现为反复梗阻性胆管炎并刺激性咳嗽， 者表现为反复梗阻性胆管炎并刺激性咳嗽， 胆色素痰(biloptysis)。 胆色素痰 。 • 胆管梗阻并急性感染时，患者表现为右上 胆管梗阻并急性感染时， 腹痛，寒颤发热，可有／无梗阻性黄疸。 腹痛，寒颤发热，可有／无梗阻性黄疸。 脓肿内压力增高，病理性通道开放， 脓肿内压力增高，病理性通道开放，胆汁 及脓液进入支气管，患者出现刺激性咳嗽， 及脓液进入支气管，患者出现刺激性咳嗽， 排除胆色素痰：静置后呈分层状， 排除胆色素痰：静置后呈分层状，下层为 胆汁，上层为泡沫。化验痰液呈碱性，胆 胆汁，上层为泡沫。化验痰液呈碱性， 色素阳性即可确诊本病。 色素阳性即可确诊本病。