2015一月份护理查房

患者基本资料
• 杨过，女 ，63岁 • 床号：51床 • 住院号： • 职业：退休 • 民族：汉族 • 文化程度：高中 • 婚姻状况：已婚
• 宗教信仰：无 • 过敏史：无 • 发病节气：大寒 • 入院时间：2015-0-23 • 入院方式：平车
患者基本资料
• 中医诊断：中风 中脏腑-痰蒙清窍
• 西医诊断：1、脑梗死（恢复期）
❖疾病的相关知识 ❖患者基本资料 ❖护理评估
➢治疗原则 ➢病程记录 ➢辩证施护
护理效果评价 健康指导 需要上级护士解决
的问题
Baidu Nhomakorabea
主要内容
脑梗死的相关知识
• 脑梗死：是缺血性卒中的总称，包括脑血 栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，约占全 部脑卒中的70%，是脑血液供应障碍引起 脑部病变。 脑梗死是由于脑组织局部供血 动脉血流的突然减少或停止，造成该血管 供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏 死、软化，并伴有相应部位的临床症状和 体征，如偏瘫、失语等神经功能缺失的症 候。
中医护理评估
• 望诊：嗜睡，咳痰，面白唇暗，发育正常 ，营养欠佳，形体消瘦，舌质紫暗、苔厚 腻左侧胸部可见弧形手术疤痕
• 闻诊：无异味 • 问诊：患者失语，家属代诉患者时有强哭
，陈发性左侧肢体抽搐，二便自遗 • 切诊：脉滑
治疗原则
• 燥湿化痰，醒神开窍，活血化瘀，熄风定 痫。
• 1.针灸：针足三里、三阴交、涌泉穴等，温 经通络，调和气血，促进肢功能恢复。
• 既往史：既往有“左乳腺癌”病史，行手 术切除治疗，2014年9月复查无复发。有“ 高血压病”史，血压控制好。
• 生命体征：
• T：36.4℃ ，P：90次/分， R：20次/分 ， BP：139/92mmHg
专科评估
• 四肢肌肉废用性萎缩，四肢肌力检查不配 合，左侧肢体对疼痛刺激无回避反应，右 侧肢体疼痛刺激轻微回避反应，左侧肢体 肌张力增高，右侧肢体肌张力下降。
病因
• 继发性癫痫的原因很多，许多中枢神经系 统疾病或全身疾病都可以引起癫痫。常见 致病因素有：1．先天性疾病2．产前期和 围生期损伤3．热性惊厥后遗4.颅脑损伤5 ．颅内感染6.中毒：重金属、有害气体、化 学物品及药物中毒均可引起脑损害7．颅内 肿瘤8．脑血管疾病9．营养、代谢性疾病
发作类型
大发作
•突然意识丧失，继之先强直后阵挛性痉挛。常 伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬伤、口吐白沫 或血沫、瞳孔散大。持续数十秒或数分钟后痉挛 发作自然停止，进入昏睡状态。醒后有短时间的 头昏、烦躁、疲乏，对发作过程不能回忆。若癫 痫连续多次发作，发作间期意识不清或一次发作 持续30分钟以上者称癫痫持续状态，常可危及 生命。
继发性癫痫的相关知识
• 继发性癫痫，又称症状性癫痫，指由其他 疾病导致的癫痫，可见于任何年龄，大多 起病于青壮年之后。发作形式多为部分性 发作，如单纯部分性发作（运动性、感觉 性、植物神经性）、复杂部分性发作（精 神运动性发作）等，少数患者可发展为全 身性发作。抗癫痫药物治疗效果不好，若 能去除原发病，癫痫大多可以得到根治。
• 2.血液成分的改变 ：红细胞增多症、血小板增 多症、白血病、严重贫血等，均易促使血栓形 成。
• 3.血流动力学异常： 血压的改变是影响脑血流 量的重要因素之一，血压过高或过低都可影响 脑组织的血液供应。
• 4.栓塞性脑梗死 是人体血液循环中某些异 常的固体、液体或气体等栓子物质随血流 进入脑动脉或供应脑的颈部动脉，这些栓 子随血流流动堵塞脑血管。
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2、继发性癫痫
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3、肺部感染
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4、尿路感染
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5、高血压病
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6、下腔静脉滤网植入术后
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7、右下肢静脉血栓形成
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8、气管切开术后
简要病史
• 患者家属代诉4月前无明显诱因下患者出现四 肢活动障碍、意识障碍，呼之不应，二便失禁 ，即由120送到我院ICU住院，头颅MRI提示 脑桥急性梗死，予对症处理后病情稍好转，转 江滨医院康复治疗，在住院期间出现右下肢静 脉血栓形成，转区人民医院行下腔静脉滤网植 入术，病情好转后于2014-12-26转回江滨医院 康复治疗，病情未见明显好转，仍反复肢体抽 搐、四肢活动障碍，家属要求转我院住院。
• 5.其他：(1)①总热能的摄入、②饮食钙摄 入量。(2)不良生活习惯：①吸烟、酗酒② 便秘③体育锻炼、超重与脑血管病④高盐 饮食(3)糖尿病。
临床表现
• 中风以猝然昏扑、不省人事或突然发生口 眼歪斜、半身不遂、舌强言蹇、智力障碍 为主要特征。发生在一侧大脑半球者，有 对侧三瘫，即对侧的偏瘫、偏身感觉障碍 、偏盲症状，或同时有失语。发生在脑干 、小脑者则有同侧脑神经麻痹、对侧偏瘫 或偏身感觉障碍，同侧肢体共济失调。严 重病例有头痛、呕吐、意识障碍，甚至发 生脑疝或死亡。
脑梗死的相关知识
• 脑梗死发病24～48h后，脑CT扫描可见相 应部位的低密度灶，边界欠清晰，可有一 定的占位效应。脑MRI检查能较早期发现脑 梗死。
发病机制
• 1.血管壁病变：动脉粥样硬化板块形成，使动 脉管腔狭窄或闭塞，或动脉粥样硬化斑块脱落 阻塞脑血管，导致脑组织局部动脉血流灌注减 少或中止。
发作类型
小发作 •突发性精神活动中断，意识丧失、可伴肌阵 挛或自动症。一次发作数秒至十余秒。脑电 图出现3次/秒棘慢或尖慢波综合。 •单纯部分性发作 •某一局部或一侧肢体的强直、阵挛性发作， 或感觉异常发作，历时短暂，意识清楚。
复杂部分性发作 •精神感觉性、精神运动性及混合性发作。多有 不同程度的意识障碍及明显的思维、知觉、情感 和精神运动障碍。可有神游症、夜游症等自动症 表现。有时在幻觉、妄想的支配下可发生伤人、 自伤等暴力行为。 植物神经性发作 •可有头痛型、腹痛型、肢痛型、晕厥型或心血 管性发作。 继发性癫痫多为部分性发作，亦可见全身性发作 。
• 2.中药内服：半夏、橘红、茯苓、竹茹、胆 南星、菖蒲、枳实、甘草燥湿化痰，醒神 开窍。
• 3.中药穴位贴敷：贴肾俞、脾俞、肝俞健脾 化痰
西医治疗
前列地尔：改善 奥拉西坦：营养 哌拉西林：抗感
循环
神经
染
丙戊酸钠及卡马 地西泮：抗癫痫
西平：抗癫痫
发作时
辅助检查
• 1-23：1.血常规：血红蛋白：105g/L。