胎盘植入

7 (53.8)
2.42 2.6 0
6 (30.0)
2.16 0.75 3 (15.0)
.27
.57 .26
保守治疗方法：抗生素使用10天，加强子宫收缩，感染指标监测
Obstet & Gynecol，2004;104:531–536
保守治疗
保守治疗患者逐年上升
保守治疗出现并发症（167例）
Obstet Gynecol 2010;115:526–34
胎盘植入患者3P处置模式----------腹壁粘连
围手术期胎盘定位，避开胎盘子宫切开，子宫动脉栓塞与子宫重建
分娩前诊断.手术中干预后患者结局
患者 手术前诊断 胎盘植入类型 膀胱侵入 手术中证实 术中出血 其他外科干预
A B C
+ + +
穿透 穿透 穿透
+ + +
+ + +
1400 500 450
持续出血------------------患者沟通 血管结扎（子宫血管、髂内血管、腹主动脉阻断） 持续出血 子宫捆绑 持续出血－－－－－－－患者沟通 动脉栓塞（子宫血管） 持续出血-------------------患者沟通 子宫切除 广州重症孕产妇救治中心---2012
失血 (l) 2
手术并发症 –
输血 5 WB 9 WB 12 FFP 7 WB 6 WB 5 FFP
ICU 5 h
34
产后来医 院
3Fra Baidu bibliotek
−
急诊
3
2.5 9
−
− +
急诊
急诊 计划
2.7
3.5 5.5
DIC
DIC + sepsis DIC
9 h
2 days 1 h
31 37
32
5
−
急诊
4.5
DIC
19 WB 12 days 21 FFP
5.胎盘原位保留----HCG是有效监测指标吗？
产后处理：缩宫素、麦角新碱、预防感染 病例1：产后63天出血、感染，子宫切除
HCG不能预测疗效
J. Ob & Gy Res. 2011，37（ 8）: 1112–1116 J. Ob & Gy Res. 2010，26（ 2）: 81–87
病例2：产后93天胎盘排出
-
D
+
穿透
+
+
1600
-
Int J Ob & Gy stetrics ，2012 ；117：191–194
注意事项3.手术前输尿管支架---减少尿道损伤
手术前诊断胎盘植入患者136例，手术前放置输尿 管支架，未发现1例输尿管损伤。 广州重症孕产妇救治中心
76例患者临床结局
计划剖宫产子宫切除，放置输尿管支架可降低并发症发生率
MRI
Warshak et al Dwyer et al Lim et al Total 26 32 13 71 88 80 78 84 100 65 75 80 100 67 87.5 85.7 82 79 60 77.8
J Ultrasound Med 2013; 32:1345–1350
超声各指标临床诊断价值
Average transfusion
Blood FFP Bladder injury Partial cystectomy 6 units (2–19) 4 units (2–21) 3 (15 %) 1 (5 %)
ICU transfer
Average ICU stay Maternal death
病例3：产后35天胎盘排出
子宫血流指数不能预测预后
J. Ob & Gy Res. 2011，37（ 8）: 1112–1116 J. Ob & Gy Res. 2010，26（ 2）: 81–87
低回声团块
栓塞3个月后
1年后排出胎盘，中华产科急救电子杂志，2013
6.胎盘原位保留----血管栓塞应权衡利弊？
2.中孕期影像学检查发现
（1）胎盘血管血流紊乱 ， （2）子宫肌壁与胎盘间隙消失，（3）子宫浆膜-膀胱界面不清晰 （6）子宫肌壁结构紊乱 （4）绒毛侵入子宫肌层、膀胱，（5）子宫壁厚度小于1mm，
研究方法
n
108 170 453 32 80 66 13 922
敏感性%
89.5 97 77 93 82.4 89 67 86.4
预防性栓塞.手术后栓塞？
预防性置管，增加胎儿窘迫、新生儿窒息发生率
胎儿窘迫原因分析 1.置管过程中时间延长 2.血管痉挛等因素
良好置管技术 置管+手术室
Int J Obstetric Anesthesia (2011) 20, 282–287
栓塞失败因素：
胎盘植入 血红蛋白降低 PT延长 低纤维蛋白原
分娩前诊断
Gestational age (wk) Estimated blood loss(mL) Units of PRBCs 33.9+/-1.1 2,344+/-1.7 4.7+/-2.2
分娩前未诊断
34.7+/-1.2 2951+/-1.8 6.9+/-1.8
P
.34 .053 .02
Maternal ICU admission
大量输血
Int J Ob & Gy,2012, 117 : 119–123
7.产后出血处理中的2个循环
手术暴露 -低体温
输血补液
出血
凝血功 能障碍
严重贫血 -酸中毒 出血量 止血方法 评价
膀胱植入
经子宫后路 子宫切除
损伤控制性手术
8.胎盘植入处置----团队配合与培训 A（通道）/B（呼吸）/C（循环）/D（药物）/
E（评价）/F（胎儿）管理思路
产科医师+团队 药物止血方法 机械止血方法
麻醉科医师 控制性低血压 液体复苏
ICU医师 生体体征 器官功能维持
介入-非开腹手术止血方法
外科手术止血方法
生命体征监测
救治成功率高经验（三有）： 人员有一定资质与技能 有救治场所 有设备
40
maternal admission to intensive care unit for more than 24 hours, transfusion of 4 or more units of packed red blood cells, coagulopathy, ureteral injury, or the need for reoperation within 24 hours
37
2.3
−
急诊
CS +子 宫切除
2
DIC
8 WB 4 FFP
20例患者中，6例死亡患者情况（30%）
围产儿情况 （18例）
Gestational age (weeks) Preterm Mean birth weight (kg) Perinatal mortality 35.2 ± 2.7 55.5 % 2.2 ± 0.6 33.3 %
Maternal hospital days
Surgical complications
43 (72)
7.4+/-1.8
22 (65)
5.5+/-1.6
.49
.01
Bladder Ureter
14 (23) 5 (8)
3 (9.8) 1 (3.2)
Bowel
0
1 (3.2)
.10
Obstet Gynecol,2010;115:65–69
缩短新生儿ICU住院天数
分娩前诊断
Birth weight(g) 2400 743
分娩前未诊断
2745+/-1156
P
.84
NICU admission
NICU LOS(d) Hospital LOS(d) Antenatal sterids
50(86)
9.8+/-2.5 10.7+/-1.9 34(65)
14/37 (37.8%)
5/13 (38.5%) 0/1 (0%) 胎盘植入发生率0.0039% 胎盘植入发生率5.6% 胎盘植入23例（植入18例、穿透5例）
J. Obstet. Gynaecol. Res. 33, 5: 606–611
Operative morbidity
Average blood loss 2.7 l (1–9)
胎盘植入诊治三大原则与八项注意
---来自广州重症孕产妇救治中心经验
广州医科大学附属第三医院
广州重症孕产妇救治中心
陈敦金
1/2500－－西方 1/550－－中国
剖宫产次数 First (primary) Second Third Fourth Fifth Sixth or more
伴有前置胎盘（%） 3.3 11 40 61 67 67
BJOG 2009;116:648–654
4.有指征的胎盘原位保留是降低产后出血措施
指征:
1.有保留生育机能要求 2.无致命性产后出血 3.有随访条件
手剥胎盘
（n=13例） Hysterectomy Transfusion patients Red blood cells (mL) Fresh frozen plasma (mL) Disseminated intravascular coagulation 11 (84.6) 12 (92.3) 3,230 +/- 2,170 2,238 +/-1,415 5 (38.5)
胎盘植入诊断：1.第三产程未见胎盘剥离
2.胎盘与子宫肌壁无空隙 3.影像学 4.手术中发现胎盘植入子宫肌层或穿透
5.病理学检查发现
Obstet Gynecol 2004;104:531–6
减少出血量
J. Obstet. Gynaecol. Res. 33, 5: 606–611
减少输血量、缩短ICU住院时间
19(60)
6.3+/-3.5 6.9+/-2.1 5(16)
.005
.13 0.006 <0.001
Obstet Gynecol,2010;115:65–69
与孕产妇死亡相关
手术前孕周 手术前Hb 术前诊断 急诊/择期手术
手术 CS +子 宫切除 CS+子宫 切除 CS +子 宫切除 CS 子宫 切除 CS+子宫 切除+膀 胱部分 切除
50.0 %
2.6 days (2 h–13 days) 30.0 %
子宫切除发生率
85%
是导致孕产妇死亡、严重并发症的主要原因
胎盘植入常见并发症
出血、子宫切除
早产
胎盘植入发生率升高，已成为导致母儿死亡
重要原因：
处理三大原则：保障患者生命安全、降低严
重并发症发生率、最大程度降低子宫切除率
注意事项1.分娩前诊断就是最有效处理措施
特异性%
91 92 96 71 96.8 98 50 94.2
阳性预测%
68 77 65 74 87.5 89 75 73.8
阴性预测%
98 99 98 92 95.3 98 40 97.3
超声
Esakoff et al Shih et al Warshak et al Dwyer et al Chou et al Wong et al Lim et al Total
Obstet Gynecol 2011;117:331–337
有条件的延迟子宫切除
延迟子宫切除----未发生严重出血患者
输尿管支、腹壁纵切口、必要时子宫底切开架剖宫产
团队组织、备血4-6单位
发生产后出血
腰-硬膜外联合麻醉（必要时全麻）
药 物 保 守 治 疗
娩出胎儿后缩宫素注射
缩宫素注射
持续出血 前列腺素注射
不伴有前置胎盘（%） 0.03 0.2 0.1 0.8 0.8 4.7
Semin Perinatol 35:252-256
Previous C/S (No)
0
Incidence of placenta increta/percreta
4/350 (1.14%)
1
2 3 分娩总数---59008 前置胎盘---408例
3D
注意事项2.腹部竖切口--------充分暴露手术视野
尽量避开胎盘的子宫切开，减少出血
胎盘阔韧带、膀胱侵入
UROLOGY ，2012，80: e13–e14
子宫底切开
子宫下段切口
子宫底切开
子宫下段切口
子宫底切开：CS时间延长、但CS+子宫切除时间无区别 产后出血量明显减少
J. Ob &Gy Res. 2013， 39, （ 1）: 91–95
胎盘植入可增加孕产妇以及围 产儿死亡率，增加子宫切除发生率， 分娩前诊断可以降低其死亡率及并
发症发生率
分娩前未诊断 分娩前诊断
J Obstet Gynaecol India. 2012 ; 62(1): 57–61
1.早孕期超声阳性发现（高危指标）
（1）孕囊着床与子宫下段 （2）胎盘血管血流紊乱 （3） 胚胎种植于子宫切口部位
胎盘原位保留
（n=20例） 3 (15.0) 16 (80.0) 1,560 +/-1,646 330 +/- 836 1 (5.0)
P
.001 .63 .01 .001 .02
Transfer to intensive care unit
Duration of stay in intensive care unit (d) Postpartum sepsis