内科学总论 肾脏内科

总论

泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管、神经等组成。主要功能是生成和排泄尿液，并以此排泄人体代谢废物，对维持机体内环境的稳定起重要作用。肾脏也是一个内分泌器官，主要作用是调节血压、红细胞生成和骨骼生长等。本篇讨论内科范畴内的常见肾脏疾病。

【肾脏的基本结构】

肾脏位于腹膜后脊柱两旁，左右各一个。左肾上极平第十一胸椎，下极与第二腰椎下缘齐平。右肾上方与肝脏相邻，位置比左肾低半个到一个椎体，右肾上极平第十二胸椎，下极平第三腰椎。中国成人肾脏的长、宽和厚度分别为10.5 ~11.5cm、5~7.2cm和2~3cm。男性一个肾脏重量为100~140g，女性略轻。

肾脏由肾单位、肾小球旁器、肾间质、血管和神经组成。肾单位是肾脏的结构和功能单位，每个肾脏由约100万个（80万~ 110万）肾单位组成。连接小管将肾单位与集合管连接起来。肾单位包括肾小体和肾小管两部分，肾小体由肾小球和肾小囊两部分组成。肾小球毛细血管壁由内皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞（足细胞）构成，形成具有半透膜性质的滤过膜（图5-1-1）。内皮细胞呈扁平状覆盖于毛细血管壁腔侧，胞体布满小孔（窗孔）。内皮细胞具有抗凝、抗血栓，合成基底膜及血管活性物质等作用。肾小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）厚度为310~ 373nm，基底膜中层为致密层，富有带负电荷的涎酸蛋白，基底膜内外两层密度较稀，称疏松层，富含阴离子硫酸肝素。Ⅳ型胶原形成基底膜基本构架，其间充填着各种物质包括层粘连蛋白、纤连蛋白、巢蛋白、硫酸类肝素蛋白聚糖等。基底膜对维持正常肾小球结构、固定邻近细胞及构成滤过屏障起着重要作用。足细胞是终末分化细胞，通过稀疏的足突附着于基底膜上，而足突间裂隙孔由一层裂隙膜所封闭。研究显示足细胞有多种裂隙膜蛋白，包括Nephrin、podocin等，这些蛋白质分子相互插入构成了肾小球滤过屏障的分子筛，是防止中、大分子量蛋白质漏出的重要分子屏障。这些裂隙膜蛋白的缺乏或改变可引起大量蛋白尿。肾小球毛细血管间有系膜组织，包括系膜细胞和基质，起支撑肾小球毛细血管丛、调节肾小球滤过率、修补基底膜、清除异物和基底膜代谢产物等作用。

图5-1-1 肾小球结构模式图

肾小管分为近端小管、细段、远端小管以及连接小管（位于远端肾小管和集合管之间）四部分。其中，近端小管直部、细段和远端小管直部连接成“U”字形，称为髓袢或Henle袢。肾小管不同的节段由高度分化、形态和功能截然不同的各种上皮细胞构成，具有明显的极性。在管腔侧和基底膜侧分布着不同的转运蛋白，是水和溶质定向转运的结构和物质基础。

【肾脏的生理功能】

肾脏的生理功能主要是排泄代谢产物及调节水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境稳定。

（一）肾小球滤过功能

是代谢产物排泄的主要方式，其中含氮类废物如尿素、肌酐等由肾小球滤过，一些有机酸如马尿酸、苯甲酸，各种胺类及尿酸等部分经肾小球滤过。

肾小球滤过率( glomerular filtration rate，GFR)主要取决于肾小球内毛细血管和肾小囊内的静水压、胶体渗透压、滤过膜面积以及滤过膜通透性等因素。

当平均动脉压在80~160mmHg范围内波动时，由于肾血流量的自身调节机制，肾小球毛细血管压和GFR可保持相对恒定。这种自身调节具有重要的生理意义，一方面保证了机体在血流动力学变化时肾小球滤过仍能稳定地进行，体内代谢废物得以继续排出，另一方面保证了体液的平衡。

（二）肾小管重吸收和分泌功能

肾小球每日滤过的原尿可达180L，其中电解质成分与血浆相同。原尿中99%的水、全部的葡萄糖和氨基酸、大部分的电解质及碳酸氢根等被肾小管和集合管重吸收回血液，最后形成终尿约1.5L。

近端肾小管是重吸收的主要部位，滤过的葡萄糖、氨基酸全部被重吸收；Na+

和Cl-随Na+一起转运。近端肾通过Na+-K+-ATP酶主动重吸收，主要阴离子HCO-

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小管除具有重吸收功能外，还与有机酸排泄有关。有机酸到达肾小管周边的毛细血管时可被肾小管上皮细胞主动摄取，然后分泌到肾小管腔中随尿液排出。尿酸可从肾小球滤过，但多数在肾小管重吸收，继而又再分泌到肾小管腔中。除上述有机酸和尿酸外，药物特别是一些抗生素和造影剂，也以此方式排出。

髓袢在髓质渗透压梯度形成中起重要作用。水在髓袢降支细段可以自由穿透，而Na+和Cl-却不能自由穿透，使管腔内的水分在经过内髓的高渗区时被迅速重吸收；而降支细段一旦折为升支细段，则水不能自由穿透，而Na+和Cl-却能自由穿透，从而维持髓质区的高渗，故髓袢细段对尿液的浓缩功能至关重要。

远端肾小管，特别是连接小管是调节尿液最终成分的主要场所。这些小管上皮细胞可重吸收Na+，排出K+以及分泌H+和NH+

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，醛固酮可加强上述作用。

（三）肾脏的内分泌功能

肾脏具有重要的内分泌功能，能够合成、调节和分泌多种激素，参与血流动力学调节、红细胞生成及骨代谢等。肾脏分泌的激素包括血管活性肽和非血管活性激素。前者作用于肾脏本身，参与肾脏的生理功能，主要调节肾的血流动力学和水盐代谢，包括肾素、血管紧张素、前列腺素、激肽释放酶-激肽系统、内皮

素、利钠肽以及类花生酸类物质；后者包括1，25-(OH)

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和促红细胞生成素等。

【肾脏疾病的检查】

（一）尿液检查

常为诊断有无肾脏疾病的主要依据。

1.蛋白尿每日尿蛋白定量超过150mg或尿蛋白／肌酐>200mg/g，或尿蛋白定性试验阳性称为蛋白尿。24小时尿白蛋白排泄在30~300mg称为微量白蛋白尿。产生蛋白尿的原因很多，一般可分为以下4类。

(1)生理性蛋白尿：无器质性病变，常见于以下两种情况：①功能性蛋白尿，见于剧烈运动、发热、紧张等应激状态所导致的一过性蛋白尿，多见于青少年，定性试验尿蛋白多不超过(+)；②体位性蛋白尿，常见于青春发育期青少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿，卧位时尿蛋白消失，一般蛋白质排泄量

<1g/d。

(2)肾小球性蛋白尿：肾小球滤过膜受损，通透性增高，血浆蛋白质滤出并超过肾小管重吸收能力所致的蛋白尿。如病变较轻，尿中出现以白蛋白为主的中小分子量蛋白质，称为选择性蛋白尿；当病变加重，尿中除排泄中小分子量蛋白质外，还排泄大分子量蛋白质，如IgG等，称为非选择性蛋白尿。

(3)肾小管性蛋白尿：当肾小管结构或功能受损时，肾小管对正常滤过的小分子量蛋白质（如β

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微球蛋白、溶菌酶等）重吸收障碍，导致蛋白质从尿中排出，称之为肾小管性蛋白尿。

(4)溢出性蛋白尿：血中小分子量蛋白质，如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等异常增多，从肾小球滤出，超过了肾小管重吸收阈值所致的蛋白尿。

2.血尿分为肉眼血尿和显微镜下血尿两种。新鲜尿离心沉渣检查每高倍视野红细胞超过3个，称为镜下血尿。尿外观呈洗肉水样、血样、酱油样或有血凝块时，称为肉眼血尿。详见本篇第二章。