内科学总论 肾脏内科

总论泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管、神经等组成。

主要功能是生成和排泄尿液，并以此排泄人体代谢废物，对维持机体内环境的稳定起重要作用。

肾脏也是一个内分泌器官，主要作用是调节血压、红细胞生成和骨骼生长等。

本篇讨论内科范畴内的常见肾脏疾病。

【肾脏的基本结构】肾脏位于腹膜后脊柱两旁，左右各一个。

左肾上极平第十一胸椎，下极与第二腰椎下缘齐平。

右肾上方与肝脏相邻，位置比左肾低半个到一个椎体，右肾上极平第十二胸椎，下极平第三腰椎。

中国成人肾脏的长、宽和厚度分别为10.5 ~11.5cm、5~7.2cm和2~3cm。

男性一个肾脏重量为100~140g，女性略轻。

肾脏由肾单位、肾小球旁器、肾间质、血管和神经组成。

肾单位是肾脏的结构和功能单位，每个肾脏由约100万个（80万~ 110万）肾单位组成。

连接小管将肾单位与集合管连接起来。

肾单位包括肾小体和肾小管两部分，肾小体由肾小球和肾小囊两部分组成。

肾小球毛细血管壁由内皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞（足细胞）构成，形成具有半透膜性质的滤过膜（图5-1-1）。

内皮细胞呈扁平状覆盖于毛细血管壁腔侧，胞体布满小孔（窗孔）。

内皮细胞具有抗凝、抗血栓，合成基底膜及血管活性物质等作用。

肾小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）厚度为310~ 373nm，基底膜中层为致密层，富有带负电荷的涎酸蛋白，基底膜内外两层密度较稀，称疏松层，富含阴离子硫酸肝素。

Ⅳ型胶原形成基底膜基本构架，其间充填着各种物质包括层粘连蛋白、纤连蛋白、巢蛋白、硫酸类肝素蛋白聚糖等。

基底膜对维持正常肾小球结构、固定邻近细胞及构成滤过屏障起着重要作用。

足细胞是终末分化细胞，通过稀疏的足突附着于基底膜上，而足突间裂隙孔由一层裂隙膜所封闭。

研究显示足细胞有多种裂隙膜蛋白，包括Nephrin、podocin等，这些蛋白质分子相互插入构成了肾小球滤过屏障的分子筛，是防止中、大分子量蛋白质漏出的重要分子屏障。

这些裂隙膜蛋白的缺乏或改变可引起大量蛋白尿。

肾小球毛细血管间有系膜组织，包括系膜细胞和基质，起支撑肾小球毛细血管丛、调节肾小球滤过率、修补基底膜、清除异物和基底膜代谢产物等作用。

图5-1-1 肾小球结构模式图肾小管分为近端小管、细段、远端小管以及连接小管（位于远端肾小管和集合管之间）四部分。

其中，近端小管直部、细段和远端小管直部连接成“U”字形，称为髓袢或Henle袢。

肾小管不同的节段由高度分化、形态和功能截然不同的各种上皮细胞构成，具有明显的极性。

在管腔侧和基底膜侧分布着不同的转运蛋白，是水和溶质定向转运的结构和物质基础。

【肾脏的生理功能】肾脏的生理功能主要是排泄代谢产物及调节水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境稳定。

（一）肾小球滤过功能是代谢产物排泄的主要方式，其中含氮类废物如尿素、肌酐等由肾小球滤过，一些有机酸如马尿酸、苯甲酸，各种胺类及尿酸等部分经肾小球滤过。

肾小球滤过率( glomerular filtration rate，GFR)主要取决于肾小球内毛细血管和肾小囊内的静水压、胶体渗透压、滤过膜面积以及滤过膜通透性等因素。

当平均动脉压在80~160mmHg范围内波动时，由于肾血流量的自身调节机制，肾小球毛细血管压和GFR可保持相对恒定。

这种自身调节具有重要的生理意义，一方面保证了机体在血流动力学变化时肾小球滤过仍能稳定地进行，体内代谢废物得以继续排出，另一方面保证了体液的平衡。

（二）肾小管重吸收和分泌功能肾小球每日滤过的原尿可达180L，其中电解质成分与血浆相同。

原尿中99%的水、全部的葡萄糖和氨基酸、大部分的电解质及碳酸氢根等被肾小管和集合管重吸收回血液，最后形成终尿约1.5L。

近端肾小管是重吸收的主要部位，滤过的葡萄糖、氨基酸全部被重吸收；Na+和Cl-随Na+一起转运。

近端肾通过Na+-K+-ATP酶主动重吸收，主要阴离子HCO-3小管除具有重吸收功能外，还与有机酸排泄有关。

有机酸到达肾小管周边的毛细血管时可被肾小管上皮细胞主动摄取，然后分泌到肾小管腔中随尿液排出。

尿酸可从肾小球滤过，但多数在肾小管重吸收，继而又再分泌到肾小管腔中。

除上述有机酸和尿酸外，药物特别是一些抗生素和造影剂，也以此方式排出。

髓袢在髓质渗透压梯度形成中起重要作用。

水在髓袢降支细段可以自由穿透，而Na+和Cl-却不能自由穿透，使管腔内的水分在经过内髓的高渗区时被迅速重吸收；而降支细段一旦折为升支细段，则水不能自由穿透，而Na+和Cl-却能自由穿透，从而维持髓质区的高渗，故髓袢细段对尿液的浓缩功能至关重要。

远端肾小管，特别是连接小管是调节尿液最终成分的主要场所。

这些小管上皮细胞可重吸收Na+，排出K+以及分泌H+和NH+4，醛固酮可加强上述作用。

（三）肾脏的内分泌功能肾脏具有重要的内分泌功能，能够合成、调节和分泌多种激素，参与血流动力学调节、红细胞生成及骨代谢等。

肾脏分泌的激素包括血管活性肽和非血管活性激素。

前者作用于肾脏本身，参与肾脏的生理功能，主要调节肾的血流动力学和水盐代谢，包括肾素、血管紧张素、前列腺素、激肽释放酶-激肽系统、内皮素、利钠肽以及类花生酸类物质；后者包括1，25-(OH)2D3和促红细胞生成素等。

【肾脏疾病的检查】（一）尿液检查常为诊断有无肾脏疾病的主要依据。

1.蛋白尿每日尿蛋白定量超过150mg或尿蛋白／肌酐>200mg/g，或尿蛋白定性试验阳性称为蛋白尿。

24小时尿白蛋白排泄在30~300mg称为微量白蛋白尿。

产生蛋白尿的原因很多，一般可分为以下4类。

(1)生理性蛋白尿：无器质性病变，常见于以下两种情况：①功能性蛋白尿，见于剧烈运动、发热、紧张等应激状态所导致的一过性蛋白尿，多见于青少年，定性试验尿蛋白多不超过(+)；②体位性蛋白尿，常见于青春发育期青少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿，卧位时尿蛋白消失，一般蛋白质排泄量<1g/d。

(2)肾小球性蛋白尿：肾小球滤过膜受损，通透性增高，血浆蛋白质滤出并超过肾小管重吸收能力所致的蛋白尿。

如病变较轻，尿中出现以白蛋白为主的中小分子量蛋白质，称为选择性蛋白尿；当病变加重，尿中除排泄中小分子量蛋白质外，还排泄大分子量蛋白质，如IgG等，称为非选择性蛋白尿。

(3)肾小管性蛋白尿：当肾小管结构或功能受损时，肾小管对正常滤过的小分子量蛋白质（如β2微球蛋白、溶菌酶等）重吸收障碍，导致蛋白质从尿中排出，称之为肾小管性蛋白尿。

(4)溢出性蛋白尿：血中小分子量蛋白质，如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等异常增多，从肾小球滤出，超过了肾小管重吸收阈值所致的蛋白尿。

2.血尿分为肉眼血尿和显微镜下血尿两种。

新鲜尿离心沉渣检查每高倍视野红细胞超过3个，称为镜下血尿。

尿外观呈洗肉水样、血样、酱油样或有血凝块时，称为肉眼血尿。

详见本篇第二章。

3.管型尿尿中管型的出现表示蛋白质或细胞成分在肾小管内凝固、聚集，其形成与尿蛋白的性质和浓度、尿液酸碱度以及尿量有密切关系，宜采集清晨尿标本做检查。

肾小球或肾小管性疾病可引起管型尿，但在发热、运动后偶可见透明管型，此时不一定代表肾脏有病变。

但若有细胞管型或较多的颗粒管型与蛋白尿同时出现，则临床意义较大。

4.白细胞尿、脓尿和细菌尿新鲜尿离心沉渣检查每个高倍镜视野白细胞超过5个，称为白细胞尿。

因蜕变的白细胞称为脓细胞，故白细胞尿亦称为脓尿。

清洁外阴后无菌技术下采集的中段尿标本，如涂片每个高倍镜视野均可见细菌，或培养菌落计数超过105个／ml时，称为细菌尿，是诊断尿路感染的重要证据。

（二）肾小球滤过率测定单位时间内两肾生成原尿的量称为肾小球滤过率。

GFR尚不能直接测定，临床上只能用一些合适的内源性或外源性物质的清除率来间接反映GFR。

既往多采取留血、尿标本测定肌酐，计算内生肌酐清除率的方法来评估GFR。

正常值平均在100±10ml/( min·1.73m2)，女性较男性略低。

以上方法评估GFR繁琐，不适用于门诊长期随访患者。

因此，目前多采用血清肌酐值代入公式，估计GFR( estimated GFR，eGFR)，其优点是不必留24小时尿。

（三）影像学检查包括超声显像、静脉尿路造影、CT、MRI、肾血管造影、放射性核素检查等。

（四）肾活检为了明确诊断、指导治疗或判断预后，无禁忌证时可行肾穿刺活检。

肾活检对明确各种原发性肾小球疾病的组织病理学诊断很有帮助；对部分继发性肾小球疾病包括系统性红斑狼疮有无肾损害、肾脏病理学分型、活动性和慢性化病变的评估，以及对遗传性肾脏疾病，急性肾损伤和移植肾排斥的诊断及鉴别诊断均具有重要价值。

【肾脏疾病常见综合征】肾脏及其他泌尿系统疾病经常会同时出现一组临床症状和体征，临床上称为综合征。

识别患者属于哪一种综合征对疾病诊断很有帮助。

（一）肾病综合征各种原因所致的大量蛋白尿( >3.5g/d)，低白蛋白血症(<30g/L)，明显水肿和（或）高脂血症的临床综合征。

（二）肾炎综合征以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特点的综合征。

按起病急缓和转归，可分为急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征（肾功能急性进行性恶化，于数周至数月内发展为少尿或无尿的肾衰竭）和慢性肾炎综合征。

（三）无症状尿检异常包括无症状性蛋白尿和（或）血尿，是指轻、中度蛋白尿和（或）血尿，不伴有水肿、高血压等明显症状。

常见于多种原发性肾小球疾病（如肾小球轻微病变、IgA肾病等）和肾小管-间质病变。

（四）急性肾衰竭综合征各种原因引起的血肌酐在48小时内绝对值升高≥26.4μmol/L或较基础值升高≥50%或尿量<0.5mL/( kg·h)，持续超过6小时，称为急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)。

急性肾衰竭是AKI的严重阶段，临床主要表现为少尿、无尿、含氮代谢产物在血中潴留、水电解质及酸碱平衡紊乱等。

（五）慢性肾衰竭综合征慢性肾脏病( chronic kidney disease，CKD)是指肾脏损伤或肾小球滤过率<60ml/( min·1.73m2)，时间>3个月。

慢性肾衰竭是慢性肾脏病的严重阶段，临床主要表现为消化系症状、心血管并发症及贫血、肾性骨病等。

【肾脏疾病的诊断】肾脏疾病的诊断应尽可能做出病因诊断、病理诊断、功能诊断和并发症诊断，以确切反映疾病的性质和程度，为选择治疗方案和判定预后提供依据。

（一）病因诊断首先区别是原发性还是继发性肾脏疾病。

原发性肾脏病包括免疫反应介导的肾炎、泌尿系统感染性疾病、肾血管疾病、肾结石、肾肿瘤及先天性肾病等；继发性肾脏病可继发于肿瘤、代谢、自身免疫等疾病，也可见于各种药物、毒物等对肾脏造成的损害。

（二）病理诊断对肾炎、肾病综合征、急性肾损伤及原因不明的蛋白尿和（或）血尿，可通过肾穿刺活检明确病理类型、探讨发病机制、明确病因、指导治疗和评估预后。