医学笔记-泌尿系统

泌尿系统（35~37分）

总论

肾-输尿管-膀胱-尿道

肾盂：输尿管与肾脏的交界的地方。

膀胱三角：两侧输尿管口与尿道之间形成的三角形区域。前列腺：后尿道与膀胱交界的地方。

24小时蛋白尿＞3.5g= 肾病综合征。

24小时蛋白尿＜3.5g = 肾炎。

无论是肾炎，还是肾病，检查最好的方法是肾活检；

无论是肾炎，还是肾病，治疗最好的方法是血液透析。

尿液检查

血尿（1~2分）

一、分类：

1.肉眼血尿：出血量超过1ml/L。

2.镜下血尿：在高倍显微镜下红细胞>3个/高倍视野。

二、原因：

终末前后精、初道全膀上

1.初始血尿：前尿道病变；

2.终末血尿：前列腺、后尿道、精囊病变；

3.全程血尿：膀胱以上（膀胱、输尿管、肾脏）的疾病。

三、根据血尿的来源分类：

1.肾小球源性血尿（红细胞经过肾小球滤过）：红细胞多形性、形态、大小不一；

2.非肾小球源性血尿（没有经过肾小球滤过）：红细胞形态、大小一致。

四、几种疾病血尿特点：

无痛全程瘤、终末刺激核、疼痛血尿石。

1.泌尿系统肿瘤：无痛、全程血尿

2.泌尿系统结核：终末血尿+ 膀胱刺激征（包括尿痛、尿急、尿频）

3.泌尿系结石：疼痛+血尿

蛋白尿（2分）

正常人为阴性，范围：＜150mg/d。

一、概念

成人尿蛋白＞150mg/d称为蛋白尿。

24小时尿蛋白＞3.5g称为大量蛋白尿。是诊断肾病综合征的金标准。（＞3.5g/d为肾病；＜3.5g/d为肾炎）

二、分类

在临床上分为：病理性和生理性蛋白尿。

高蛋白饮食导致的蛋白尿为病理性蛋白尿。

1.生理性蛋白尿：无器质性病变，出现一过性蛋白尿。分为功能性和体位性蛋白尿。

2.肾小球性蛋白尿：最常见。主要见于急、慢性肾炎。

肾小球的滤过膜有两个屏障，分别为：

①损伤电荷屏障出现选择性蛋白尿；以白蛋白为主；最常见的疾病是肾病综合症。

（记忆：选择皮肤白的美女放电）。

②损伤分子屏障出现非选择性蛋白尿；尿中以大分子蛋白为主；最常见的疾病是糖尿病肾炎。

3.肾小管性蛋白尿：尿中β2微球蛋白（β2MG）增高；最常见的疾病是间质性肾炎。

4.溢出性蛋白尿：尿中以小分子蛋白（本周蛋白、轻链蛋白）增高为主；常见的疾病是多发性骨髓瘤。

管型尿（1分）

管型是蛋白质在肾小管内凝固凝集而成。正常人可以见到透明管型（偶尔看到）。大量透明管型见于肾小管、肾小球的病变。

12小时尿中超过5000个管型及为管型尿。

急性急进肾小红：红细胞管型多见于急性肾炎、急进性肾炎；

肾盂间质肾炎白：白细胞管型多见于肾盂肾炎、间质性肾炎；

上皮管型小管死：上皮管型多见于肾小管坏死；

蜡样管型慢肾衰：蜡样管型多见于慢性肾炎、慢性肾衰；

脂肪管型肾病综：脂肪管型多见于肾病综合征。

白细胞尿，脓尿和细菌尿

白细胞＞5个/HP称为白细胞尿。（正常值＜5个）

红细胞＞3个/HP称为镜下血尿。（正常值＜3个）

尿量：

正常：1000~2000ml；

多尿：＞2500ml；

少尿：24小时＜400ml；或每小时＜17ml；

无尿：24小时＜100ml；

夜尿增多：夜尿＞2次。

尿蛋白：

0.1~0.2g：+；

1~2g：++；

2~4g：+++；

＞4g：++++。

血尿：（每高倍视野下红细胞数）

10个：+；

20个：++；

30个：+++。

肾小球疾病

1.发病机制：免疫介导机制。

2.肾炎性水肿：水钠潴留引起；

肾病性水肿：低蛋白血症引起。

急性肾小球肾炎（血尿）

儿童、上呼吸道感染+ 血尿、C3下降，8周内恢复＝急性肾小球肾炎

急性肾炎+ 少尿、无尿、氮质血症等肾功能恶化的表现= 急进性肾炎

一、病因：

本病的诱因是上呼吸道感染（常为β溶血性链球菌感染）、皮肤感染，最终由感染所诱发的免疫介导而导致的肾小球的病变。

二、病理改变：

毛细血管内增生性肾小球肾炎。主要是内皮细胞、系膜细胞增生。肾活检可见小丘状、驼峰状改变。

三、临床表现：

100%镜下血尿、40%肉眼血尿；还可以出现蛋白尿（＜3.5g）、高血压、水肿。

四、实验室检查：

1.血清C3补体下降，8周内恢复正常。如超过8周还没有正常必须进行肾活检以确诊。

2.确诊金标准：肾活检。

3.血清抗“O”滴度升高。提示其近期内曾有过链球菌感染，但是不能代表有肾炎。

五、并发症：

急性肾小球肾炎最严重的并发症是：心衰、高血压脑病。一般在发病后1~2周发生。

六、治疗原则：

以休息对症为主。

因为是自限疾病所以绝对不能使用激素（会影响预后）和细胞毒类药物（环磷酰胺）。

治疗首选青霉素。

急性肾炎如合并高血压，首选ACEI。

泌尿系疾病最好的治疗方法是透析治疗。

急进性肾小球肾炎

一、概念

急性肾炎+ 少尿、无尿、氮质血症等肾功能急骤恶化的表现= 急进性肾小球肾炎

急性肾炎和急进性肾炎的区别：有无肾功能急剧恶化。

氮质血症：血尿素氮（BUN）＞8（正常值3.5~7）。

二、病理类型

急进性肾炎又称为大新月体性肾炎。属于毛细血管外肾炎；出现大量壁层细胞增生；肾穿刺标本中超过50%的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）形成。

记忆：“今晨内急”：急进性肾炎是壁层细胞增生；急性肾炎是内皮细胞增生；

急性肾小球肾炎的病理类型是毛细血管内增生性肾炎。

三、RPGN分型：

I型抗膜线条样、II型复合颗粒状、III型ANCA非免疫、I型GP把血换、Ⅱ、Ⅲ激素把命留。

1.Ⅰ型：抗肾小球基底膜型、抗GBM抗体型、原位免疫复合物型；IgG 及C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积；

2.Ⅱ型：免疫复合物型、循环免疫复合物型；IgG及C3呈颗粒状沉积于系膜区和毛细血管壁；

3.Ⅲ型：非免疫复合物型；血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA抗体）阳性，没有沉积。

四、治疗

1.Ⅰ型、Good-Pasture综合征（肺出血肾病综合征）首选血浆置换；

2.Ⅱ、Ⅲ型首选大剂量激素冲击疗法（甲泼尼龙）。

慢性肾小球肾炎

急性肾炎病情迁延一年以上= 慢性肾炎（只占10%）；

大部分（90%）的慢性肾炎发病只有几个月的也可以诊断为慢性肾炎。

急性肾盂肾炎病情迁延半年以上=慢性肾盂肾炎

急性肾衰病情迁延三个月以上=慢性肾衰

一、临床表现：

1.一般都无诱因、病情长、发展慢、表现多样。

2.蛋白尿（1~3g/天），血尿（可有可无）、容易出现贫血。

二、治疗

1.慢性肾炎是一条不归路，所以治疗目的是防止或延缓肾功能进行性恶化（挽救肾功能）。而不以消除尿蛋白及血尿为目的。

2.低蛋白饮食。

3.积极控制血压：

尿蛋白小于1g/d，血压控制目标为130/80mmHg以下；

尿蛋白大于1g/d，血压控制目标为125/75mmHg以下。

4.慢性肾炎合并高血压首选具有保护肾脏的药物ACEI。