重型颅脑外伤后并发脑梗死的早期观察及护理

重型颅脑外伤后并发脑梗死的早期观察及护理
【摘要】目的探讨重度颅脑外伤后并发脑梗死的早期病情观察及护理。

方法对28例重度颅脑外伤并发脑梗死患者给以早期病情评估，严密病情观察，及时准确的药物治疗护理，基础护理，呼吸道管理及大小便护理及专科综合护理等措施。

结果28例重型颅脑外伤后并发脑梗死患者经积极治疗和精心护理，死亡4例，植物生存2例，重残2例，中残6例，恢复良好14例。

【关键词】重型颅脑外伤脑梗死护理
脑外伤后并发脑梗死是重型颅脑外伤严重并发症之一，是因颅脑外伤后引起脑局部血流供应改变，以及大量脱水后血液粘稠血栓形成，脑组织缺血性损害所导致的神经功能障碍，由于它在重型颅脑外伤的基础上发生，易被原发疾病病情掩盖，往往难以及时发现而造成不良后果。

但随着临床ct及mri的应用，大大提高本病诊断成功率。

现将我院20008年1月至2012年1月收治的28例重型颅脑外伤后并发脑梗死的早期病情，其观察和护理总结如下：
1临床资料：
1.1一般资料本组28例，男性20例、女性8例，年龄16-73岁，平均44.5岁。

致伤原因：高处坠落伤4例，车祸18例，打击伤6例，伤后脑梗死发生时间为24h内3例，1-3d13例，4-10d10例，10d后2例，入院后gcs评分3-5分11例，6-8分17例。

1.2影像学检查：所有病例均因临床症状加重或症状难以用首次
头部ct/mri检查结果解释，再次行ct/mri扫描后发现大面积梗死8例，多发梗死6例，散在梗死14例，梗死灶部位：基底节区14例，脑叶10例，小脑、脑干各占2例。

2护理
2.1病情观察密切观察患者的病情变化是早期发现脑梗死的保证［1］，因此，应严密细致观察患者的生命体征、意识和瞳孔变化、颅内压及肢体活动变化等情况。

持续24h多项功能监护仪进行监护，发病72h内应每15-30分钟观察检查并记录一次瞳孔大小、形状、对称性及对光反射。

每2h进行一次gcs评分，若出现意识由清醒转为意识不清或意识不清程度加重，瞳孔由等大变为不等大或双侧散大，对光反射由灵敏变为迟钝、消失，同时伴随gcs评分下降，预示有脑梗死及脑疝可能应及时报告医生并给以相应处理；持续心电监护亦很重要，收缩压过高或过低对重型颅脑外伤患者并发脑梗死及其预后均为不利，术后急性期内维持收缩压于稍高状态
（140-160mmhg)可有效减少患者脑梗死发生率，降低病死率，血压较低时血流缓慢，血粘度增加易导致脑梗死形成。

若出现血压升高，心率变慢，体温渐升，呼吸浅快等表现或颅内压由稳定逐渐升高或出现一侧肢体活动减少、肌力下降，有病理反射，往往提示脑梗死或脑疝可能，应立即通知医生并积极做好复查ct/mrt和急诊手术前的各项准备工作。

我们认为：若重度颅脑外伤患者出现无法用其外伤来解释的症状和体征或小脑幕切迹疝患者脑疝原因解除后意
识状况无好转，应高度警惕有脑梗死合并症的发生。

2.2用药护理严格遵医嘱准确及时用药合理安排输液顺序，严格掌握用药时间、方法和剂量，甘露醇和速尿交替使用，最好根据颅内压监测或血浆渗透压监测情况进行使用。

应严密监测并记录24出入液量，注意补液即要能保证满足机体需要量，维持一定的血液稀释度，有效的降低颅内压双要防止过度脱水造成医源性的血液高凝状态，导致或加重脑梗死。

输液过程中还要根据药物性质严格控制滴速，并随时注意观察病情变化。

使用镇静剂者更需密切注意呼吸及血压的变化，最重要的是避免长期各大量使用止血物（一般不超过3天）及过量超强脱水。

最重要的是避免长期和大量使用止血药物（一般不超过3天）及过量超强脱水。

在用药过程中，要向家属介绍药物的药理作用，使对其有一定的了解，更好地配合治疗，同时要加强巡视并注意有无药物的不良反应。

2.3保持呼吸道通畅患者应平卧头侧位床头抬高15-30°，每天两次预防并进行常规口腔护理，必要时给以雾化吸入，定时翻身、叩背，刺激咳痰或及时有效的吸痰，防止痰液坠积而并发坠积性肺炎。

给予吸氧以提高动脉血氧含量［2］，改善脑细胞的代谢，减轻脑水肿，有利于降低颅内压促进脑功能的恢复。

如患者出现呼吸困难，痰多不易咳出，应及时行气管切开，以保持呼吸道通畅防止窒息或肺炎的发生，同时避免低氧血症或加重脑水肿，要及时清除呼吸道分泌物，每次吸痰前后均要提高吸氧浓度，最好给予100%纯氧吸入3-5min后再吸痰，充分吸氧可有效阻断脑缺氧、脑水肿的恶性循环，从而减少脑梗死并发症的发生。

2.4大小便护理病人如三日未解大便，可用开死露或肥皂水低压灌肠，并给予饮食指导，多吃粗纤维、高热量、高蛋白、易消化食物，并指导腹部环形按摩。

小便不能自解者给予留置导尿，留置导尿第二天即开始进行膀胱自主功能训练，定期膀胱冲洗，间歇性开放，使膀胱定时充盈排空有利于保持膀胱反射功能避免膀胱壁挛缩形成小膀胱。

2.5加强心理护理由于此类患者外伤突然发生［3］，病情危重，变化快，而恢复缓慢。

患者往往感到紧张、恐惧、焦虑、悲观无助，害怕残疾，害怕失去生活自理能力，加之瘫痪、失语，无法及时准确表达自己的不适往往易出现急躁情绪。

因此要建立良好的护患关系，及时评估患者心理状态，鼓励安慰病人。

要有充分的耐心和同情心，帮助患者解除顾虑。

同时也要对患者家属给予心理支持，调动一切积极因素，使患者和家属正确对待病人，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗护理计划的实施。

2.6早期功能锻炼促进康复，制定正确的功能锻炼方法至关重要。

对于肢体功能障碍者，急性期保持功能位，病情稳定后尽早进行肢体功能锻炼。

昏迷者给予肢体被动运动，清醒患者指导其积极配合锻炼，在加强健肢伸、屈运动等训练的同时，秩序渐进地对患侧肢体实施被动按摩及被动运动，逐渐过渡到坐、站、走等训练。

每天锻炼2-3次，每次30-60分钟。

语言障碍患者应尽早进行语言功能训练，可从简单的词、数字、短语开始，由易到难，反复训练。

3讨论重型颅脑外伤性脑梗死的发病机制复杂，病情变化快发展
迅速，并发症多、预后差、不仅病死率高，致残率也很高。

本病目前尚无快速有效的治疗药物或逆转手段，所以预防极为重要。

其症状体征可于伤后立即出现或数天出现，多数于伤后一周内出现。

因此颅脑外伤后一周内应加强病情观察及早发现脑梗死的症状、体征，及时复查ct，做到早诊断、早治疗，及时有效控制病情发展。

尤其对于大面积脑挫裂伤，颅内血肿、脑疝、脑水肿等发生脑梗死的高危人群更需严密观察病情，给以针对性的积极预防措施，有效地减少脑梗死病例的发生或减轻梗死程度，提高治愈率。

总之：对重型颅脑外伤并发脑梗死高危人群应加强病情观察，争取早期发现病情变化，并采取一系列综合护理措施，可以提高救治成功率及患者的生存质量。

参考文献
［1］钟旭红，刘德强.重度颅脑损伤后脑梗死23例护理［j］中国乡村医药，2011，18（6）：75
［2］高群燕，高峰.自发性小脑出血患者开颅手术的护理［j］中国实用护理杂志，2011,27（13）：34
［3］史淑杰，米红梅，刘照君.脑率中失误的强制性诱导治疗.中国康复，2006；21（2）：112。