克林霉素

这确实一个很好的问题，我是这样理解的：ＭＬＳＢ诱导型耐药的诱导物质不仅限于红霉素，已有的病例证明在不存在红霉素使用的情况下，仍有部份克林霉素体外试验敏感而冶疗失败的情况，在治疗进程中凡是能诱导erm基因持续表达的诱因均可导致治疗失败，而Ｄ试验只不过是检测这一耐药表型而已，所以在ＣＬＳＩ中提到＂Ｄ试验阳性，克林霉素修正为耐药，可能对于某些病例仍然有效！＂这样的解释．不知我理解是否正确？给出下面的资料，大家来进一步理解这一问题！！！

葡萄球菌诱导的克林霉素耐药性

Susan M et al

背景

大环内酯类、林可胺类和链阳性菌素是三类在功能而非结构上非常相近的抗生素。目前常用的三种大环内酯类抗生素是红霉素、克拉霉素(甲基红霉素)和阿齐霉素;林可胺类包括克林霉素和林可霉素; 链阳性菌素(喹奴普丁/达福普丁)由A和B两部分组成,起协同抗菌作用。上述三类抗生素通常被称为MLS。

MLS类抗生素主要通过与细菌核糖体结合来抑制细菌蛋白合成,从而达到抗菌作用。革兰阴性细菌对MLS类抗生素具有天然耐药性。MLS类抗生素主要被广泛用于治疗葡萄球菌感染。皮肤和软组织的葡萄球菌感染常常选用克林霉素,对青霉素过敏的病人也会将其作为一种选择。

对大环内酯类和林可胺类的获得耐药性在葡萄球菌中是很普遍的。对大多数大环内酯类的耐药性是由两种不同的机制造成的。msrA基因编码的活性成份的流出导致了对大环内酯类和B型链阳性菌素(不包括林可胺类)的耐药性。

MS显型:红霉素=R 克林霉素=S

由erm基因编码的核糖体靶位的改变引发了对大环内酯类、林可胺类和B型链阳性菌素的耐药性(MLSb耐药性)。erm基因能编码产生甲基化酶,减少药物和rRNA靶位的结合。这种耐药性可以因结构改变导致,也可因诱导产生。如果erm基因持续表达,将出现对红霉素、克林霉素和其它MLS类抗生素的耐药性。

MLSb结构显型:红霉素=R 克林霉素=R

在一些情况下,erm基因需要一种诱导物质来表达对克林霉素的耐药性。红霉素可以作为这样一种诱导剂。体外药敏试验显示分离的菌株对红霉素耐药,对克林霉素敏感。

MLSb诱导显型:红霉素=R 克林霉素=S

上述三种显型总结如下:

葡萄球菌和MLS显型

机制基因红霉素克林霉素

流出msrA R S

核糖体改变erm R S(诱导)

核糖体改变erm R R(结构)

针对msrA和诱导型erm介导的耐药性的体外药敏模式是一样的。采用克林霉素治疗带有msrA基因的葡萄球菌感染通常是有效的。克林霉素治疗失败的案例主要在于诱导型er m机制所致。而MLSb诱导耐药性的影响范围则因地域不同而异,一些已经发表的研究表明分离出的葡萄球菌中有45%具有诱导耐药性。如果带有MLSb诱导耐药性的葡萄球菌的体外药敏结果被报告出来,则很有可能出现克林霉素治疗失败的情况。

D test是一种相对简单的确定诱导型克林霉素耐药性的程序。它采用一种标准的纸片扩散法,即将一张红霉素纸片放在离一张克林霉素纸片15mm到26mm的地方。孵育后,两个纸片之间两种药物扩散的区域的a flattening of the zone显示细菌已经诱导产生克林霉素耐药性。这一试验程序现已列入NCCLS的2004 M100-S14 MIC测试补充表中。

NCCLS还建议做以下报告选择。如果最初的药敏报告显示为一种对红霉素耐药、但对克林霉素敏感的葡萄球菌,那么除非进行D test,否则克林霉素敏感这个结果不能报出。如果D test不能常规进行但又需要克林霉素药敏结果时,则应和实验室进行沟通附加一条对结果的评论。一旦进行了D test,则无论是提出要求还是常规操作,结果都应按下列方式报告。

D test报告结果

D test结果克林霉素

阴性敏感。附加评论:该葡萄球菌未能

显示出体外诱导克林霉素耐药性

阳性耐药或抑制。附加评论:该葡萄球菌

显示能在体外诱导克林霉素耐药性,

治疗过程中有可能发展成为克林霉

素耐药菌。

只要红霉素耐药就简单地将克林霉素也报告为耐药的做法并不值得推荐,因为这种做法会阻碍克林霉素的应用。

克林霉素在治疗由葡萄球菌和厌氧菌引起的皮肤、软组织和一些重症感染时很有用。它可通过口腔吸收,这点对门诊病人的治疗来讲是一项重要选择。事实上许多社区获得耐甲氧

西林金黄色葡萄球菌(MRSA)是红霉素-R和克林霉素-S,在MRSA的治疗选择上,克林霉素(经常和利福平合用)是很有价值的。

实验室事宜

首先,实验室有责任报出准确的药敏结果来供临床医生参考以便作出正确的治疗方案。在事关葡萄球菌和克林霉素的病例中,实验室必须对诱导克林霉素耐药性以及它对体外药敏试验结果报告的影响有着清醒的认识和理解。

第二,在确定这种显型和抑制结果以及更进一步的评估方面必须有一种恰当的机制。这点可以通过手动视觉检查或自动化药敏报告来实现。许多实验室信息系统(LISs)具有筛选特殊药敏模式的软件。此外,大多数自动化药敏系统具有在线确认或”专家”系统,可以识别和保留所要求的显型。

第三,当需要时实验室必须有能力完成补充试验并恰当地报告结果。所有程序需和审批机构的推荐方法相一致。

当正在研发的新药越来越少时,细菌对现有抗生素的耐药问题却日趋严重。因此准确可靠地选用抗生素进行治疗已成为当务之急。