肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015 版)
肝胆胰外科术后加速康复专家共识
肝胆胰外科术后加速康复专家共识肝胆胰外科疾病是一类常见的腹部疾病，包括肝癌、胆囊炎、胰腺炎等。
随着医学技术的不断发展，手术治疗成为肝胆胰外科疾病的主要治疗手段。
然而，术后康复周期长、并发症多等问题仍困扰着患者和医生。
加速康复外科（ERAS）理念的提出为解决这些问题提供了新的途径。
本文旨在基于肝胆胰外科疾病的发病机制和现状，提供加速康复专家共识，为患者和医生提供参考。
常规检查：术前需完善血常规、尿常规、肝肾功能、传染病等相关检查，以了解患者的全身情况，评估手术风险。
健康饮食：术前应保持清淡、易消化的饮食，避免高脂、高蛋白食物，以减轻肝脏、胆囊、胰腺的负担。
适当运动：术前适度的有氧运动有利于提高患者的心肺功能，促进术后康复。
术中保温：手术过程中应注意保持患者体温稳定，以减少术后感染等并发症的发生。
术中出血：术中严格控制出血，减少输血量，有利于术后康复。
引流：术后合理放置引流管，防止腹腔积液、感染等并发症。
常规护理：术后密切观察患者的生命体征，包括血压、心率、体温等，预防并发症的发生。
适当运动：术后在医生指导下进行适当的运动，如散步、太极拳等，以促进胃肠蠕动，预防下肢静脉血栓形成。
饮食调节：术后应逐步从流质饮食过渡到半流质饮食，再恢复到正常饮食。
多吃新鲜蔬菜、水果，避免油腻、辛辣食物，以减轻消化负担。
肝胆胰外科术后加速康复是一个多环节、综合性的过程，需要医生、护士、营养师等多学科协作。
通过实施术前、术中、术后的一系列优化措施，可以减轻患者的痛苦，缩短康复周期，提高生活质量。
加速康复外科理念在肝胆胰外科术后的应用具有重要意义，未来有望在更多领域得到广泛应用。
展望未来，加速康复外科将为肝胆胰外科疾病的治疗带来更多创新和突破。
随着科学技术的发展和临床实践的积累，我们将不断优化加速康复路径，为患者提供更加高效、安全、舒适的治疗体验。
希望更多相关领域的专家学者共同和支持加速康复外科的发展，为推动医学技术的进步做出贡献。
肝胆外科临床营养现状与治疗
伊力佳® （ GLUCERNA ）
1、蛋白质（17%）、脂肪（49%）、碳水化合物（34%）； 2、1瓶：500Kcal、500ml、82元（医保）； 3、含MUFA、牛磺酸、肉毒碱、肌醇和FOS 4、原装荷兰进口、香草口味； 5、高血糖。
仇毓东，肝胆外科围手术期营养治疗.肠外与肠内营养杂志，2017,24（4）:197-200.
肝胆外科营养治疗原则
术前营养
肝硬化
仇毓东，肝胆外科围手术期营养治疗.肠外与肠内营养杂志，2017,24（4）:197-200.
肝胆外科营养治疗原则
梗阻性黄疸、胆管炎 糖尿病
仇毓东，肝胆外科围手术期营养治疗.肠外与肠内营养杂志，2017,24（4）:197-200.
总结
1、肝胆外科的患者普遍营养风险发生率高（4.4%~59.3%）； 2、营养不良会导致更高的并发症、吻合口瘘、感染率等等；
3、营养支持治疗可以提高术前白蛋白水平及改善其他营养指标和降
低风险； 4、目前有相应的文献、共识和指南对肝胆外科的患者营养治疗有系
统建议；
5、安素（TP）用于口服 佳维体（TPF-FOS）用于管饲 伊力佳（TPF-D）用于高血糖
安素®建议用量
部分营养补充 建议每日18平匙 (可连续使用90天以上) 具体根据个体的热量需求调整，请咨 询您的医师，可口服或管饲(以60kg成 人为例，每日约需1800Kcal，即安素 ®1罐)
全营养支持
9、林宁,等.口服营养补充的基本问题. 肿瘤代谢与营养电子杂志.2015;2(1):5-9
2019浙江省执业药师继续教育答案(1)
A：与低剂量阿司匹林+非选择性NSAIDs相比，接受低剂用药依从性好的人群剂显著增加术中、术后出血以及失血，对血小板功能也有显著剂量调整。
性关节炎时塞来昔布比非选择性A：在关节炎伴有心血管疾病或心血管疾病高风险患者布）和传统的呤血药浓度降低，因此不宜同用相比，依托考昔和罗非昔布增加新发高血60%，而应用传统A：氟比洛芬酯用于术后及癌症的镇痛，应在不能口服药天的安全性与安慰剂相同。
止痛预防或手术中止痛及需紧急止血时的手术中。
A：美国疼痛学会指南推荐：中、重度骨关节炎和类风湿老年病学会推荐：需长期每日服用镇痛药的患者应避免使用非国医学会骨科分会、美国风湿病学会、欧洲风湿病防治联合会治疗专家共识认为，对乙酰氨基酚和断开始6个月内接受塞来昔布治疗的尽早用药组比A：世界卫生组织将疼痛确定为继血压、呼吸、脉搏、体温之后的“第五大生命体征”。
表达，在外周和中枢增加疼痛敏感有关，而其抗炎镇痛作用则因抑制统。
选择性COX-2A：对乙酰氨基酚、丙帕他莫属于NSAIDs。
B：NSAIDs反应不佳，那么可以尝试其他NSAIDs始用药后即可得知，而其抗炎的作用需要A：骨关节炎患者在使用依托考昔60 mg qd 4周后疗效和艾瑞昔布没有类风湿关节炎、强直性脊柱炎和急性疼痛治疗布在心血管方面的禁忌症更少。
A：荟萃分析及上市后监测数据表明，静脉使用帕瑞昔布的心血管系统安全性同安慰剂。
发生胃溃疡的几率比普通人群高40之前，关节炎疼痛患者直接选择塞来昔布是一个A：根据疼痛规范化药物治疗的基本原则，应当根据患者推荐多模式版）推荐患者使用非选择性在脑脊液中具有较高浓度的A：COX-2抑制剂的肝损风险要比非选择性NSAIDs选择帕瑞昔布、塞来昔布。
抑制剂小于非选择性D均有影响。
（主要是COX-2考试说明(MSG007)欢迎您进入继续教育考试页面！A推荐剂量为每次100mg，每天两次B重度肝肾岁以上老年患者无需调整剂ARB类药物合用A 托伐普坦B氨苯蝶啶 C 氢氯噻托拉塞米A阿司匹林B美托洛尔C培哚普缬沙坦*3ttgA地高辛B多巴胺C米力农D左卡A托伐普坦B螺内酯C氢氯噻嗪D A低血压B干咳C皮疹D腹泻AⅠ级BⅡ级 C Ⅲ级DⅣ级A依普利酮B螺内酯C速尿D氨苯A妊娠B严重肾功能衰竭C磺胺类过敏血管神经性水肿发生史、认真工作，爱岗敬业；遵从伦理，指导用药；学习，提升能力、遵纪守法，爱岗敬业；遵从伦自觉学习，提升能力。
胰腺外科术后快速康复实施的几个问题
胰腺外科术后快速康复实施的几个问题吴文川【摘要】快速康复外科(ERAS)是基于循证医学依据提出的一系列围手术期优化处理措施,已成为外科术后管理的共识,目前也已在胰腺手术中得以应用.近年来,国内胰腺外科界也逐渐在推广实施ERAS,但在某些方面仍有争议.实施ERAS的障碍,既来自于医护患三方的理念问题,也来自于执行层面的脱节.ERAS即使达不到理想目标,也能使患者从相应的措施中获益.ERAS理念的核心是对患者的精准照护和人文关怀,因此,无痛病程中要兼顾并发症的识别,实施过程需合理推进,出院后要保证救治的可及性,以最大程度的保障患者的利益.【期刊名称】《上海医药》【年(卷),期】2017(038)010【总页数】3页(P7-9)【关键词】快速康复外科;围手术期;胰腺外科【作者】吴文川【作者单位】复旦大学附属中山医院普外科,上海 200032【正文语种】中文【中图分类】R657.5术后快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循证医学依据提出的一系列围手术期优化处理措施，通过减少患者身心两方面的创伤应激，最大幅度减轻功能损伤和促进恢复，以达到快速康复[1]。
ERAS 由丹麦哥本哈根大学Kehlet[2]于1997 年提出，其理念和具体方案已在多个学科应用，并已成为外科术后管理的共识[3-4]。
实践证明，ERAS可以通过减少手术应激、充分镇痛、早期进食、早期活动等促进患者康复，缩短术后住院日，减少术后并发症，且不增加围手术期病死率。
2007年以来，ERAS逐渐在胰腺手术中推广应用[5-7]，并形成了指南共识[8]。
实践表明，针对胰腺手术的ERAS是安全有效的。
采用ERAS的胰腺手术患者术后住院天数显著缩短，30 d内的再入院率、非计划再手术率及死亡率与未采用ERAS的胰腺手术患者无差异，而并发症发生率及总费用则有不同程度降低。
因而，近年来国内胰腺外科界也逐渐在实施ERAS[9-11]。
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南一、本文概述随着医学科技的快速发展，加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）作为一种全新的外科治疗理念，已经在全球范围内得到了广泛的关注和应用。
本文旨在结合中国实际情况，对加速康复外科的理念、方法、实践及其相关管理指南进行系统梳理和总结，以期为临床医生提供科学、实用的参考，推动我国加速康复外科的发展。
加速康复外科强调在围手术期通过一系列优化的处理措施，减少手术应激和并发症，加速患者的术后康复。
这些措施包括术前宣教、营养支持、肠道准备、疼痛管理、早期活动等多个方面，涉及外科、麻醉、护理、营养等多个学科。
本文首先介绍了加速康复外科的基本概念和发展历程，然后详细阐述了加速康复外科在各个领域的应用和实践，包括术前评估与准备、麻醉管理、术中处理、术后监测与康复等方面。
本文还针对我国实际情况，提出了相应的路径管理指南，包括患者教育、多学科协作、质量控制等方面，以期为我国加速康复外科的规范化、标准化提供有力支持。
通过本文的阅读，读者可以全面了解加速康复外科的核心理念和实践方法，掌握加速康复外科在中国的发展现状和趋势，为患者提供更加安全、高效、人性化的医疗服务。
二、ERAS核心理念与基本原则加速康复外科（ERAS）的核心理念在于优化围手术期处理措施，以减少手术患者的生理及心理应激反应，从而达到快速康复的目的。
这一理念强调多学科协作，包括外科、麻醉、护理、营养、康复、心理等团队共同参与，确保患者在整个围手术期内得到全面、系统的照护。
术前准备：强调术前宣教，使患者了解手术过程及可能的康复过程，减少不必要的焦虑和恐惧。
同时，优化术前饮食、营养支持、肠道准备等，以维持患者的营养状况，减少手术风险。
术中管理：注重术中保温、减少不必要的液体输入、选择合适的麻醉方式及药物，以减轻患者的应激反应。
同时，提倡微创手术技术，减少手术创伤，加速术后恢复。
最新加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)汇编
加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）中华医学会外科学分会、中华医学会麻醉学分会近十余年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用。
ERAS的临床实践表明，其理念及相关路径的实施必须以循证医学及多学科合作为基础，既要体现以加速康复为主要目的的核心理念，也要兼顾病人基础疾病、手术类别、围手术期并发症等具体情况，更需要开展深入的临床研究以论证ERAS相关路径的安全性、可行性及必要性。
为此，中华医学会外科学分会和麻醉学分会组织相关领域的专家，检索国内外相关文献并结合我国临床实际情况，以循证医学为基础，以问题为导向，以多学科合作为模式，以具体术式为内涵制定本共识及路径管理指南，以期在围手术期医学层面进一步推动ERAS在我国临床实践中更为规范、有序地开展，为相关临床研究提供参考和指导。
1总论1.1 本共识及指南制订方法、过程、证据及推荐等级由腹部外科、麻醉科部分专家组成制定本共识及指南工作组，参与专家分工提出相应章节的核心临床问题及撰写提纲并提交工作组讨论通过。
工作组以问题为导向利用国内外数据库检索1997年以来相关文献，阅读并根据GRADE（Grading of Recommendations，Assessment，Developmentand Evaluation system）系统评价相关结论的证据级别，结合临床实际起草针对前述问题的推荐意见，评述研究现状。
推荐等级“强”一般指基于高级别证据的建议，临床行为与预期结果间存在一致性；推荐等级“弱”一般指基于低级别证据，临床行为与预期结果间存在不确定性。
工作组完成本共识及指南初稿，所有工作组专家通过函审及会审方式予以修改并最终审定。
本共识及指南包括总论及各论两部分，前者评述ERAS的共性问题，后者分别针对肝胆外科手术、胰十二指肠切除术、胃手术、结直肠手术中ERAS相关的具体问题展开讨论。
特殊医学用途配方食品的 科学研发与规范使用_新营养食品产品分享课件
1. Weimann A, et al. Clin Nutr. 2017 Jun;36(3):623-650. 2. 中国加速康复外科专家组. 中华外科杂志. 2016年6月; 54(6): 413-8. 3. 中华医学会外科学分会外科手术学学组. 中华肝脏外科手术学电子杂志. 2017年8月; 6(4): 254-60. 4. 中华医学会肠外肠内营养学分会. 中华外科杂志. 2017年11月; 55(11): 801-29. 5. 中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会. 中华消化外科杂志. 2016年1月; 15(1): 1-6. 6. Mortensen K, et al. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
影响因素试验26案例分享中国首款佳膳佳立畅液体fsmp全营养产品设计质量qgb29922食品安全国家标准特殊医学用途配方食品通则qgb14880食品安全国家标准食品营养强化剂使用标准qgb2760食品安全国家标准食品添加剂使用标准qgb13432食品安全国家标准预包装特殊膳食用食品标签qjjf1070定量包装商品净含量计量检验规则q卫生部工业和信息化部农业部国家工商行政管理总局国家质量监督检验检疫总局公告2011年第10号关于三聚氰胺在食品中的限量值的公告q中华人民共和国国务院令2008第536号乳品质量安全监督管理条例q国家质量监督检验检疫总局令2005第75号定量包装商品计量监督管理办法qgb7718食品安全国家标准预包装食品标签通则qgbt191包装储运图示标志q以及原料使用标准包装标准q雀巢内部生产质量管理体系27案例分享佳膳佳立畅中国首款fsmp全营养液体制剂适用人群适用于10岁以上进食受限消化吸收障碍代谢紊乱需要补充营养的人群
理念更新引领行为进步《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》外科部分解读
参考内容二
一、概述
肝胆胰外科疾病是临床常见的一类疾病，其治疗过程往往涉及到复杂的手术 和康复过程。为了加速患者的康复，提高治疗效果，湖南省的专家们经过深入研 讨，形成了肝胆胰外科疾病加速康复外科临床路径的专家共识。
二、加速康复外科（ERAS）
加速康复外科（ERAS）是一种新型的外科治疗模式，旨在通过优化围手术期 的处理，以减轻患者生理和心理压力，加速患者康复，缩短住院时间，提高患者 的生活质量。ERAS的实施需要多学科协作，包括外科、麻醉、护理、营养、心理 等多方面的专家共同参与。
概述
《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》外科部分主要涉及普外科、 骨科、泌尿外科、神经外科等多个领域。通过优化围手术期处理，包括术前评估、 手术方式选择、麻醉及镇痛方式、术后营养支持、康复治疗等方面，旨在使患者 更快地回归正常生活，减轻医疗负担。
更新理念
在ERAS中国专家共识中，更新理念主要包括以下几个方面：
1、优化围手术期评估：从传统的病史、体格检查、实验室检查扩展到包括 功能评估、心理评估和社会评估在内的多维度评估。
2、快速康复：采用各种有效措施，如疼痛控制、术后恶心呕吐的预防和治 疗、早期肠内营养等，以减轻患者痛苦，加速康复进程。
3、麻醉及镇痛：提倡使用多模式镇痛和超前镇痛，以降低术后疼痛程度， 减少阿片类镇痛药的使用和不良反应。
5、推广经验：通过分享会、学术会议等方式，推广湖南专家共识的经验和 成果，推动全省乃至全国的肝胆胰外科疾病加速康复外科临床路径的实施。
五、结论
肝胆胰外科疾病的治疗需要多学科协作和优化围手术期处理。湖南专家共识 为肝胆胰外科疾病的加速康复外科临床路径提供了指导和建议。实施湖南专家共 识有助于缩短患者住院时间，提高治疗效果和生活质量。希望广大医务工作疾病治疗水平的提 升。
加速康复外科的历史和现状
加速康复外科的历史和现状梁廷波1，李国刚2（1.浙江大学医学院附属第一医院 肝胆胰外科，浙江 杭州 310003； 2.浙江大学医学院附属第二医院 肝胆胰外科，浙江 杭州 310009）[关键词] 加速康复外科；历史； 现状； 挑战； 标准中图分类号：R493 文献标识码：A 文章编号：2096-5907（2020）01-0001-04·述 评·1 加速康复外科的概念及发展历程加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循证医学依据提出的关于围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术患者的生理及心理创伤应激，尽可能减少手术患者的功能损伤和促进功能恢复，达到快速康复的目的。
加速康复外科既往又称快通道外科（fast track surgery，FTS）、加速康复路径（enhanced recovery pathways）、加速康复项目（enhanced recovery program）等。
1.1 国际发展历程 1994年，快通道手术（fast track）概念最早出现在心脏外科，旨在描述冠脉旁路移植术后加速康复的一组治疗措施[1]。
1995年丹麦Henrik Kehlet 教授报道了一组较大样本量的腹腔镜乙状结肠切除术病例，大多数患者在术后2 d 出院[2]，而在其他国家和地区同类患者手术后住院时间普遍在10 d 以上，该研究证实通过硬膜外麻醉镇痛等多种模式能加快术后康复并减少并发症。
随后，他在1999年再次报道了16例开腹结肠切除术病例，所有患者经过实施系列康复措施均控制在术后2 d 出院[3]。
Kehlet 教授最早提出ERAS 概念，因而被誉为“加速康复外科”之父。
在接下来几年里，陆续有一些报道显示先前文献上提到的加速康复实施项目效果并不理想，因此当时在欧洲的不同医学中心加速康复外科实施项目及实施效果存在很大差异。
2002年Kehlet 等通过单一的措施来减少围术期应激反应，效果并不理想，因此提出了通过多模式、多途径、集成综合地减少创伤及应激反应，主要策略是优化围手术期的管理，外科、麻醉、护理等多学科应相互合作。
加速康复外科的发展历程
2019 年10月第6卷/第28期V ol.6, No.28 Oct. 2019全科口腔医学电子杂志Electronic Journal Of General Stomatology153加速康复外科的发展历程李鹏坤1，宋文轩1，丛 薇2（华北理工大学，1.临床医学院；2.基础医学院，河北唐山 063210）【摘要】加速康复外科理念自进入中国已有十余年。
在这十多年里，国家卫计委、南京军区总医院和华西医院等多家医院大力推动，加速康复外科在临床已经开始实施并推广。
【关键字】加速康复外科；围术期；ERAS【中图分类号】R735.2 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-7882.2019.28.153.011 加速康复外科理念的提出加速康复外科（ERAS）又称术后促进康复的程序或快速康复外科，其最早是指能使心脏手术后的患者尽快清醒和尽早拔除气管插管，来达到快速康复的措施，之后被应用到各种手术中[1]。
2001年丹麦的Kehlet最早提出加速康复治疗技术。
他通过将患者分组来对比传统治疗与加速康复治疗的效果，结果表示前者的AsA评分、术后住院时间、术后排便时间、术后留置胃管的时间、并发症发生率等各方面均明显低于后者[2]。
2 加速康复外科的发展随着应急、麻醉、镇痛技术、微创手术以及循证医学等不断的发展，加速康复外科理念已经受到众多外科、麻醉等医生的青睐。
加速康复外科的统一方案在2005年由欧洲临床营养和代谢委员会提出。
之后欧美发达国家在结直肠外科率先取得巨大成功。
2006年，Wind等人提出其在结直肠外科的方案，形成了指南的雏形。
此后，ERAS迅速应用到几乎所有的普通外科当中，并扩展至外科其他领域，如骨科、妇科及泌尿外科等。
2010年欧洲ERAS学会在伦敦成立。
之后，ERAS学会连续公布了“胰十二指肠切除术”、“择期结肠手术”、“直肠盆腔择期手术”等来规范EARS在临床的应用。
2007年，黎介寿院士将ERAS引入中国。
加速康复外科中国专家共识及临床方案管理指南(2023版)
加速康复外科中国专家共识及临床方案管
理指南(2023版)
简介
本文档旨在提供加速康复外科的中国专家共识及临床方案管理指南，帮助临床医生和患者实施和管理康复治疗。
以下是该指南的主要内容。
1. 加速康复外科概述
加速康复外科是一种基于多学科合作的康复理念，旨在帮助患者尽早恢复运动能力和功能。
通过综合运动康复、药物管理和心理支持等综合措施，加速康复外科能够提高患者术后恢复的速度和质量。
2. 加速康复外科的基本原则
- 个体化治疗：根据患者特点和手术类型，制定个体化的康复方案。
- 多学科合作：医生、护理人员、物理治疗师、心理咨询师等多学科合作，提供全面的康复服务。
- 早期介入：术前准备、术中操作以及术后早期干预，能够促
进患者更快恢复。
3. 加速康复外科的临床方案管理
3.1 术前准备
- 营养支持：制定个性化的饮食方案，保证患者营养摄入充足。
- 体能康复：通过锻炼和物理治疗，提高患者术前的身体状态
和功能。
3.2 术中操作
- 疼痛管理：合理使用药物管理患者的术中和术后疼痛。
- 减少创伤：采用微创手术技术，减少手术对患者身体的创伤。
3.3 术后早期干预
- 康复护理：包括早期活动、功能锻炼等康复措施，帮助患者
快速恢复。
- 心理支持：提供心理咨询和支持，减轻患者的术后焦虑和抑郁。
结论
本文档提供了加速康复外科的中国专家共识及临床方案管理指南，通过个体化治疗、多学科合作和早期介入等原则和措施，帮助患者更快恢复。
临床医生可以参考本指南，为患者提供更有效的康复治疗。
浙江省2019年执业药师继续教育答案非甾体抗炎镇痛药物的临床合理使用及其进展
A：根据疼痛规范化药物治疗的基本原则，应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。B：美国疼痛协会2016年发布全新术后镇痛管理指南:推荐多模式镇痛治疗，即联合应用靶点，发挥镇痛的相加或协同作用，可使每种药物的剂量减少，副作用相应减轻。C：肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015版）推荐患者使用非选择性NSAIDs，以降低出血风险。D：成人手术后疼痛管理专家共识提出术前使用可在脑脊液中具有较高浓度的COX-2抑制剂（如口服塞来昔布或静注帕瑞昔布）可发挥抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可能降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。
7、以下描述错误的是（单项选择）
A：美国疼痛学会指南推荐：中、重度骨关节炎和类风湿关节炎疼痛治疗应使用选择性COX-2抑制剂。B：美国老年病学会推荐：需长期每日服用镇痛药的患者应避免使用非选择性NSAIDs，宜使用选择性COX-2抑制剂。C：中国医学会骨科分会、美国风湿病学会、欧洲风湿病防治联合会均推荐：胃肠道高风险患者应选用选择性COX-2抑制剂，或非选择性NSAIDs加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂（PPI）或米索前列醇等胃黏膜保护剂。D：老年慢性非癌痛药物治疗专家共识认为，对乙酰氨基酚和NSAIDs没有剂量封顶作用。E:在骨关节炎患者中的真实世界研究表明，从诊断开始6个月内接受塞来昔布治疗的尽早用药组比6个月后才接受塞来昔布治疗的患者更为经济。
6、以下描述错误的是（单项选择）
A：世界卫生组织将疼痛确定为继血压、呼吸、脉搏、体温之后的“第五大生命体征”。B：COX-1是生理性酶，主要存在于血小板中，能将PG催化生成具有强烈收缩血管并引起血小板聚集的TXA2。C：COX-2是诱导酶或病理性酶。例如，创伤诱导COX-2表达，在外周和中枢增加疼痛敏感性。COX-2主要存在于内皮细胞中，能催化PG生成扩张血管并能抑制血小板聚集的PGI2。D：NSAIDs所致胃肠不良反应与抑制COX-2有关，而其抗炎镇痛作用则因抑制COX-1所致。E：TXA2和PGI2的动态平衡共同调节心血管系统。选择性COX-2抑制剂抑制COX-2，导致PGI2合成减少和TXA2相对增多，使得某些选择性COX-2抑制剂有诱发心血管系统不良反应的潜在风险。
加速康复外科中国专家共识及治疗路径管理指南(2023版)
加速康复外科中国专家共识及治疗路径管
理指南(2023版)
前言
本指南是由中国外科学会组织的专家共识，旨在推广加速康复
外科理念，指导临床医生规范化治疗操作，提高患者康复质量。
本
指南将介绍加速康复外科的相关概念、原则、应用范围和临床实践。
加速康复外科的概念
加速康复外科是一种以手术治疗为基础的多学科协同、综合治
疗模式，旨在尽早恢复患者的身体功能，缩短住院时间，减少住院
费用，提高治疗效果和患者生活质量。
加速康复外科的原则
加速康复外科的原则包括：
- 基于循证医学的实践
- 多学科协同、综合治疗
- 个性化治疗方案
- 疼痛控制
- 充分的营养支持
- 恰当的运动与康复
加速康复外科的应用范围
加速康复外科适用于多种手术患者，包括但不限于：
- 腹腔镜手术
- 内窥镜手术
- 肺部手术
- 胰腺手术
- 甲状腺手术
加速康复外科的临床实践
加速康复外科的临床实践应包括以下内容：
- 术前评估：包括营养状况、疾病分类、手术方式、麻醉方式
等因素
- 术后疼痛治疗：包括药物镇痛、神经阻滞等方式
- 营养支持：包括术后早期的饮食、肠内营养等方式
- 康复训练：包括早期起床、早期行走、呼吸康复、肌力康复
等方式
- 合理化药物使用、预防并发症等方面
本指南的实施可以提高患者的康复质量，减轻医护人员的负担，降低患者的医疗费用，促进医疗质量的提升。
2019浙江省执业药师继续教育答案(1)
A：与低剂量阿司匹林+非选择性NSAIDs相比，接受低剂用药依从性好的人群剂显著增加术中、术后出血以及失血，对血小板功能也有显著剂量调整。
性关节炎时塞来昔布比非选择性A：在关节炎伴有心血管疾病或心血管疾病高风险患者布）和传统的呤血药浓度降低，因此不宜同用相比，依托考昔和罗非昔布增加新发高血60%，而应用传统A：氟比洛芬酯用于术后及癌症的镇痛，应在不能口服药天的安全性与安慰剂相同。
止痛预防或手术中止痛及需紧急止血时的手术中。
A：美国疼痛学会指南推荐：中、重度骨关节炎和类风湿老年病学会推荐：需长期每日服用镇痛药的患者应避免使用非国医学会骨科分会、美国风湿病学会、欧洲风湿病防治联合会治疗专家共识认为，对乙酰氨基酚和断开始6个月内接受塞来昔布治疗的尽早用药组比A：世界卫生组织将疼痛确定为继血压、呼吸、脉搏、体温之后的“第五大生命体征”。
表达，在外周和中枢增加疼痛敏感有关，而其抗炎镇痛作用则因抑制统。
选择性COX-2A：对乙酰氨基酚、丙帕他莫属于NSAIDs。
B：NSAIDs反应不佳，那么可以尝试其他NSAIDs始用药后即可得知，而其抗炎的作用需要A：骨关节炎患者在使用依托考昔60 mg qd 4周后疗效和艾瑞昔布没有类风湿关节炎、强直性脊柱炎和急性疼痛治疗布在心血管方面的禁忌症更少。
A：荟萃分析及上市后监测数据表明，静脉使用帕瑞昔布的心血管系统安全性同安慰剂。
发生胃溃疡的几率比普通人群高40之前，关节炎疼痛患者直接选择塞来昔布是一个A：根据疼痛规范化药物治疗的基本原则，应当根据患者推荐多模式版）推荐患者使用非选择性在脑脊液中具有较高浓度的A：COX-2抑制剂的肝损风险要比非选择性NSAIDs选择帕瑞昔布、塞来昔布。
抑制剂小于非选择性D均有影响。
（主要是COX-2考试说明(MSG007)欢迎您进入继续教育考试页面！A推荐剂量为每次100mg，每天两次B重度肝肾岁以上老年患者无需调整剂ARB类药物合用A 托伐普坦B氨苯蝶啶 C 氢氯噻托拉塞米A阿司匹林B美托洛尔C培哚普缬沙坦*3ttgA地高辛B多巴胺C米力农D左卡A托伐普坦B螺内酯C氢氯噻嗪D A低血压B干咳C皮疹D腹泻AⅠ级BⅡ级 C Ⅲ级DⅣ级A依普利酮B螺内酯C速尿D氨苯A妊娠B严重肾功能衰竭C磺胺类过敏血管神经性水肿发生史、认真工作，爱岗敬业；遵从伦理，指导用药；学习，提升能力、遵纪守法，爱岗敬业；遵从伦自觉学习，提升能力。
肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版)
2. 术中入路和切口选择 ( 证据等级 :极低 ; 推荐 等级:强烈推荐)
手术入路和切口以能良好显露手术野为准 ,开放手术或腹腔 镜手术都适用。 推荐：手术入路和切口的选择以能良好显露手术野和便于 精确完成手术操作为准
3.手术区引流管放置(证据等级:高;推荐等级: 强烈推荐)
无高级别证据支持肝胆胰外科术后常规放置引流管。 虽有研究结果显示 : 在肝脏手术中 , 放置术中引流管并不能 降低术后并发症发生率，但类似研究多存在选择性偏倚。
传统术前肠道准备包括机械性肠道准备和口服抗菌药物清 除肠道细菌 , 多个领域的 ERAS 方案均不建议术前行肠道准 备。机械性肠道准备可导致患者脱水、电解质紊乱 ,尤其是
老年患者。针对胰十二指肠手术的回顾性研究结果表明 :肠
道准备并不能使患者获益。
推荐：术前不必常规行肠道准备。
3.术前禁食(证据等级:高;推荐等级:强烈推荐）
▲
本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按 照GRADE 系统进行分级 ,证据等级分高、中、低、极低 4
级,推荐等级分强烈推荐和一般性推荐两级。
术前项目
1.术前宣传教育(证据等级:低;推荐等级:强烈
推荐)
方式：
面对面交流
书面(展板、宣传册)
多媒体方式
告知患者围术期各项相关事宜
术前宣教内容：
由于出血风险低 , 患者依从性高 , 可有效降低血栓形成风 险 , 比机械抗凝效果更佳，在排除出血风险的情况下 , 建 议使用低分子肝素至术后可活动为止 ; 对恶性肿瘤患者建 议使用4周。
对于接受硬膜外麻醉患者 , 为减少硬膜外血肿形成 , 硬膜
外导管留置时间和去除时间应和低分子肝素使用错开 12h。 术后根据 Caprini 评分 , 选择相应预防性抗凝措施 :Caprini 评分 ≥ 3 分 , 建议使用 LMWH; 若有大出血风险 , 建议给予间 歇性空气加压。
加速康复在肝胆胰外科的应用PPT参考课件【37页】
20
组织间液（IFV）
15
15
血浆（PV）
5
5
30
正常人体水分摄入量和排出量的平衡
摄入量（ml/d）
排出量（ml/d）
饮水 500-1200食物含水 700-1000代谢内生水 300
27
目标导向性静脉补液管理
低血容量及容量负荷过多的危害：低血容量导致组织灌注不足和器官功能损害容量负荷过多导致组织水肿和心脏负荷增加
术后行个体化GDFT(目标导向性补液治疗)，维持患者合适的血容量
GDFT的临床参考指标
血压下降幅度≤正常值的20%
心率加快幅度≤正常值的20%
CVP为4-12mmHg(1mmHg=0.133kPa)
早期各项引流管拔除
术后早期进食和营养支持治疗
术后刺激肠功能恢复
早期活动
术后项目
术后项目介绍
16
“手术无痛”是ERAS的终极目标之一
术后采用预防、按时、多模式镇痛
术后镇痛是ERAS的重要环节，而“手术无痛”被视作ERAS的终极目标之一2
17
术后镇痛是ERAS的重要环节
80%的患者术后经历中重度疼痛
2
目
录
页
加速康复的理念
加速康复的应用
3
PART 01
加速康复的理念
4
加速康复理念
Henrik Kehlet
1989年丹麦腹部外科医生Henrik Kehlet 发现在下腹部、 骨科和泌尿外科手术时有效镇痛（联合镇痛方案）能够减 少术后幵发症（如出血、血栓、肺部感染及胃肠蠕动）， 幵能减少住院时间。然而，这一观点在当时幵不被认可。
机械性肠道准备可导致患者脱水、电解质紊乱胰十二指肠手术研究表明肠道准备并不能使患者受益
非甾体抗炎镇痛药物的临床合理使用及其进展
A：世界卫生组织将疼痛确定为继血压、呼吸、脉搏、体温之后的“第五大生命体征”。
B：COX-1是生理性酶，主要存在于血小板中，能将PG催化生成具有强烈收缩血管并引起血小板聚集的TXA2。
C：COX-2是诱导酶或病理性酶。
例如，创伤诱导COX-2表达，在外周和中枢增加疼痛敏感性。
COX-2主要存在于内皮细胞中，能催化PG生成扩张血管并能抑制血小板聚集的PGI2。
D：NSAIDs所致胃肠不良反应与抑制COX-2有关，而其抗炎镇痛作用则因抑制COX-1所致。
E：TXA2和PGI2的动态平衡共同调节心血管系统。
选择性COX-2抑制剂抑制COX-2，导致PGI2合成减少和TXA2相对增多，使得某些选择性COX-2抑制剂有诱发心血管系统不良反应的潜在风险。
2、以下描述错误的是（单项选择）CA：在关节炎伴有心血管疾病或心血管疾病高风险患者中，塞来昔布的心血管安全性不劣于萘普生和布洛芬。
B：磺酰胺类COX-2抑制剂（塞来昔布、伐地昔布）和传统的NSAIDs对LDL和膜脂质无明显氧化作用。
C：布洛芬缓释片与甲氨蝶呤同用时，能使甲氨蝶呤血药浓度降低，因此不宜同用。
D：荟萃分析显示，与非选择性NSAIDs相比，依托考昔和罗非昔布增加新发高血压的风险（OR分别为1.52和1.53），但塞来昔布不增加此风险。
E：应用选择性COX-2抑制剂可使胫骨软骨缺损风险下降60%，而应用传统NSAIDs可使胫骨软骨缺损的风险增加3倍。
3、以下描述错误的是（单项选择）CA：根据疼痛规范化药物治疗的基本原则，应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。
B：美国疼痛协会2016年发布全新术后镇痛管理指南:推荐多模式镇痛治疗，即联合应用不同镇痛技术或作用机制不同的镇痛药，作用于疼痛传导通路的不同靶点，发挥镇痛的相加或协同作用，可使每种药物的剂量减少，副作用相应减轻。
C：肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015版）推荐患者使用非选择性NSAIDs，以降低出血风险。
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肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015 版）前言加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循证医学依据的一系列围手术期优化处理措施，以达到快速康复为目的。
ERAS 通过减轻术后应激反应、合理管理疼痛、早期恢复饮食和早期活动等措施来减少术后并发症，缩短术后住院时间，减少医疗费用。
自1997 年丹麦外科医师Kehlet 提出ERAS 以来，ERAS 已在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃肠外科、妇产科等多个外科领域开展。
目前，国际上已相继发布了择期结直肠手术、直肠和（或）盆腔手术、胰十二指肠手术和胃切除手术的ERAS 指南或专家共识。
肝胆胰手术较复杂、创伤大，术后并发症发生率高，近年提倡并应用的精准、微创、损伤控制的现代外科理念为ERAS 的施行奠定了基础。
目前，多家医疗中心开始在肝胆胰手术患者中施行ERAS，并取得了一定成效。
但如今，国内外均无一致的针对肝胆胰手术的ERAS 方案来指导临床实践。
因此，《中华消化外科杂志》编辑委员会和中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会组织业内专家，启动了《肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015 版）》（以下简称本共识）讨论会，总结国内外研究进展及专家经验，按照循征医学原则通过深入论证，最终制订本共识，旨在为实现我国肝胆胰外科手术ERAS 的规范化、标准化提供参考意见。
本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照GRADE 系统（表1）。
表1 为证据等级及推荐强度术前项目1. 术前宣传教育术前通过面对面交流、书面（展板、宣传册）或多媒体方式，告知患者围术期各项相关事宜，包括：（1）告知患者麻醉和手术过程，减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑。
（2）告知患者ERAS 方案的目的和主要项目，鼓励患者术后早期进食、术后早期活动、宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识，增加方案施行的依从性。
（3）告知患者预设的出院标准。
（4）告知患者随访时间安排和再入院途径。
推荐意见1：患者应接受常规的术前宣传教育和咨询解答，且宣传教育应贯穿围术期的整个过程直至患者出院（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。
2. 术前肠道准备传统术前肠道准备包括机械性肠道准备和口服抗菌药物清除肠道细菌，多个领域的ERAS 方案均不建议术前行肠道准备。
有研究结果显示，机械性肠道准备可导致脱水、电解质紊乱，尤其是老年患者。
同时针对胰十二指肠手术的回顾性研究结果表明，肠道准备并不能使患者获益。
推荐意见2：术前不必常规行肠道准备（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。
3. 术前禁食传统围术期处理方案提倡术前禁食12 h、禁水6 h，认为可降低术后吸入性肺炎的发生率，但缺乏相应证据。
同时有研究表明，禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适。
一项纳入了22 项随机对照研究的Meta 分析结果表明，术前2 h 进流质食物并未增加并发症发生率。
此外，术前避免长时间禁食可减轻术前不适。
推荐意见3：术前禁食6 h、禁水和清流质食物2 h（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。
4. 术前营养支持治疗目前虽无确切证据支持术前常规行肠内营养支持治疗，但有研究结果显示，明显的营养不良会增加腹部大手术术后并发症发生率。
故术前应对所有患者进行全面的营养风险筛查。
营养风险评分≥ 3 分的患者视为存在营养不良，对这些患者应进行更全面的营养状态评估，并行肠内或肠外营养支持治疗，其中首选肠内营养支持治疗。
详见表2。
表2 为营养风险筛查表注：评分标准中疾病严重程度为1 分：慢性病患者因发生并发症住院，身体虚弱，但能规律下床活动。
许多患者蛋白需求增加量可通过日常饮食或其他方式补充。
疾病严重程度为2 分：患者因病卧床，以下患者蛋白需求量增加，如：较大的腹部外科手术、严重感染患者。
尽管许多患者需人工喂养辅助，但仍可满足需求。
疾病严重程度为3 分：需辅助呼吸、正性肌力药物的危重患者蛋白需求量大量增加，大部分患者无法通过人工喂养满足，蛋白质分解和氮损失显著增加。
推荐意见4 ：术前应对所有患者进行全面的营养风险筛查，针对营养风险评分≥ 3 分的患者可行营养支持治疗，首选肠内营养支持治疗（证据等级：低；推荐等级：一般性推荐）。
5. 术前抗焦虑用药麻醉前焦虑会增加术后疼痛管理难度，因此，传统上术前常规使用抗焦虑药物，但并无证据表明麻醉前使用抗焦虑药物能使术后疼痛减轻，反而使麻醉复苏困难或复苏后处于嗜睡状态。
因此，不主张在术前应用抗焦虑药物。
推荐意见5：术前不常规应用抗焦虑药物（证据等级：中；推荐等级：一般性推荐）。
6. 预防性抗菌药物使用有充分研究证据支持术前预防性使用抗菌药物，认为其可降低手术部位感染发生率。
主张切开皮肤前0.5～1.0 h 或麻醉开始时给予抗菌药物，推荐静脉给药，且抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程。
如手术时间> 3 h 或超过所用抗菌药物半衰期的2 倍，或成年患者术中出血量> 1500 mL，术中应追加单次剂量。
抗菌药物可根据国家卫生和计划生育委员会指南选择，但预防性使用有别于治疗性使用。
总体来说，预防性使用的抗菌药物应覆盖所有可能的病原菌。
推荐意见6：术前常规预防性应用广谱抗菌药物（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。
术中项目1. 术中预防低体温多项Meta 分析和临床随机对照研究结果均表明，避免术中低体温能降低切口感染、心脏并发症、出血和输血等发生率。
此外，术中低体温会影响药理及药代动力学，影响麻醉复苏。
因此，术中应积极避免低体温发生，保持体温≥ 36 ℃。
推荐意见7 ：术中应积极预防低体温：每30 min 监测并记录体温；采取必要措施维持体温≥ 36 ℃（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。
2. 术中入路和切口选择手术入路和切口以能良好暴露手术视野为准，开放手术或腹腔镜手术都适用。
推荐意见8：手术入路和切口的选择以能良好暴露手术视野和便于精确完成手术操作为准（证据等级：极低；推荐等级：强烈推荐）。
3. 术中引流管放置手术放置引流管对引流少量瘘、避免瘘继发感染有益，无高级别证据支持肝胆胰外科术后常规放置引流管。
虽有研究结果显示，在肝脏手术中，放置术中引流管并不能降低术后并发症发生率；但类似研究多存在选择性偏倚。
在胰腺手术中，有研究结果表明，术中未放置引流管的患者虽未导致术后严重并发症发生率增加，但术后再次腹腔穿刺引流发生率显著升高。
故不强求常规不放置引流管，涉及胰腺的手术仍推荐放置引流管，同时主张在无瘘、无感染的情况下早期拔除引流管。
推荐意见9 ：肝胆外科手术酌情放置手术区引流管，胰腺手术常需放置引流管（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。
术后项目1. 术后镇痛80% 的患者术后经历中重度疼痛，术后良好镇痛可提高患者生活质量，缓解紧张和焦虑，且提高早期进食、早期活动等依从性，加快机体机能恢复。
相反，术后镇痛不足对患者危害极大，包括：疼痛所致的免疫抑制及其不良后果，如延缓伤口愈合、延长恢复时间、增加术后感染风险等；影响心理健康，如增加焦虑和抑郁风险；影响早期活动，延迟下床时间；影响肠功能恢复；延长住院时间、增加静脉血栓栓塞风险等；增加再入院风险。
此外，镇痛不足，> 10% 的患者可能会出现慢性疼痛。
因此，术后镇痛是ERAS 的重要环节，而「手术无痛」被视作ERAS 的终极目标之一。
主张预防、按时、多模式的镇痛策略。
预防镇痛，即在疼痛出现前采取镇痛措施以减缓术后疼痛的发生，其始于外科手术前，覆盖整个术中和术后，并按时有规律地给予镇痛药物。
对于镇痛药物的选择，阿片类药物的不良反应较大，如影响肠功能恢复、呼吸抑制、恶心、呕吐等，应尽量减少使用。
近年来，联合应用阿片类与非阿片类药物使不良反应减少。
非甾体类抗炎药物（non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAID ）被美国及欧洲多个国家的指南推荐为基础用药，建议若无禁忌证，首选NSAID，其针剂可与弱阿片类药物联合应用，片剂作为口服续贯镇痛药物。
在NSAID 针剂的选择上，因非选择性NSAID 可能增加出血风险和应激性溃疡发生率，推荐使用选择性环氧化酶（cyclooxygenase，COX）2 抑制剂，特别是行肝叶切除术患者，以降低出血风险。
多模式镇痛采用硬膜外阻滞麻醉、患者自控镇痛泵（patient control analgesia，PCA）和切口自控镇痛泵、腹直肌后鞘和（或）腹横筋膜平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞等。
有随机对照研究结果表明，局部切口浸润麻醉联合PCA 比硬膜外阻滞麻醉更能缩短患者术后住院时间。
具体而言，根据预防、按时、多模式镇痛理念，推荐术前1～3 d 使用可快速通过血脑屏障的药物进行预防镇痛，术后采用多模式镇痛，以选择性COX-2 抑制剂，非选择性NSAID 或对乙酰氨基酚为基础用药，包括PCA、TAP 阻滞、NSAID 针剂按时注射5～7 d 和NSAID 续贯镇痛等。
具体措施：根据预防、按时、多模式镇痛理念，术前1～3 d 使用NSAID，术后采用多模式镇痛，包括PCA、TAP 阻滞、NSAID 针剂按时注射5～7 d 和NSAID 续贯镇痛。
推荐意见10：术后采用预防、按时、多模式镇痛（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。
2. 药物调控炎症反应术后各种并发症发生的主要机制之一是人体对手术本身应激造成的炎症反应。
因此，通过药物调控降低机体炎症性反应，可降低并发症和器官功能失常发生风险。
抗炎药物有糖皮质激素、水解酶抑制剂、NSAID 等。
糖皮质激素是经典的抑制炎症反应、减轻应激的药物。
从这点而言，围术期应用糖皮质激素有助于减轻手术应激和疲劳，从而促进恢复；然而，也会增加切口愈合不良、应激性溃疡、高血糖、感染等风险，临床应采取谨慎态度。
乌司他丁注射液作为广谱水解酶抑制剂，能抑制多种炎症介质的释放，如肿瘤坏死因子、白细胞介素1、6 等，达到减轻炎症反应的效果；同时能够增加肝细胞溶酶体膜稳定性，防止肝脏脂质过氧化，减轻肝脏缺血再灌注损伤，目前已被推荐用于肝切除术围术期管理，可有效发挥对抗过度炎症反应、保护肝脏及全身其他器官的作用。
推荐意见11：术后酌情使用药物调控炎症反应（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。
3. 预防性抗血栓栓塞肝胆胰外科中涉及恶性肿瘤的大手术居多，增加了深静脉血栓形成和肺动脉栓塞风险。
预防性抗凝是降低这一严重并发症的有效手段。
预防性抗血栓形成措施包括基础预防、机械预防和药物预防。
基础预防即早期活动；机械预防常用措施是间歇性空气加压（intermittent pneumatic compression，IPC ）；药物预防有普通肝素、低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）、阿司匹林等。