顾客配镜档案(综合)

VIP配镜咨询表

电脑编号：

姓名：性别：出生年月：年月日

贵宾卡号：配镜单号：联系电话：（S.H.O）地址：日期：年月日

处方单

眼球运动外观眼位检查

旧镜度数角膜弧度

R L R L

S：S：H：/ H：/

C： AX C：AX V：/ V：/

PD： VA：PD： VA: B：/ B：/

裸眼视力RVA：LVA：UVA：视野R： L： BI：

瞳孔反应□良□不良 mm 优势眼□左□右□中

针孔视力□上升□不变□下降色、弱/盲□红□蓝□绿

眼镜度数隐形眼镜度数

R L R L

S：S：S：S：

C: AX C: AX C: AX C: AX

PD: VA：PD: VA：VA: VA: MPMVA MPMVA 等价球面等价球面

BI—MPMVA：BI—VA：

斜位远方近方垂直ADD：

NPC模糊破裂恢复AC/A：

近方瞳距R L OU 立体视

调节幅度调节反应

R L

检眼镜

平时阅读（近用）惯用距离：下次复查时间：

检查人签名：处方确认签名：

备注：