人工流产(负压吸引)手术记录表

人工流产（负压吸引）手术记录表

姓名：______年龄：____住址：_____________________________联系电话：__________ 月经史：经期/周期/经量：______多______中______少痛经：____无____轻____重

末次月经：______年______月______日婚育史：______

避孕史：___________________________________________________________________

既往史：_________ 药物过敏史：_________

体格检查：血压____/____mmHg 脉搏_____次/分体温：_____℃心肺：________

妇科检查：外阴________阴道________宫颈________

子宫大小______周附件____________

辅助检查：血常规______尿妊娠试验______性滴虫______念珠菌______性

清洁度______度B超胚囊平均直径____________mm

诊断：__________________________________________________________________________

检查者：_________

手术日期：______年______月______日

手术情况：子宫______位子宫大小________ 宫腔深度：术前______cm 术后______cm 扩张宫颈______号至______号吸管号：______负压：______mmHg

吸出物__________ 绒毛：见/ 未见胚囊未见/ 见吸出胚囊大小________

出血量____________ml 刮宫：________无________有

术中用药____________

术中特殊情况__________________________________________________________ 处理：____________ 药物：____________

休假______________天

人流后放置宫内节育器_______型号______规格______其他______

手术者：__________

人工流产随访记录