胸腹主动脉瘤麻醉演示文稿PPT讲稿
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病例讨论：腹主动脉瘤麻醉——【业务学习 专家课件】
麻醉总结
• 手术麻醉持续约8个小时 • 失血约5000？输液晶体4000，胶体2000，输血500，自体血
1000 • 尿量450 • 动脉阻断后血压变化不明显，开放后血压出现明显下降 • 升血压间断阿拉明 • 体温出现明显下降 • 术后出现肾功能下降
腹主动脉瘤
• 腹主动脉呈瘤样扩张，通常直径增大50%以上定义为动脉瘤。 • 腹主动脉瘤好发于老年男性，男女之比为10：3,尤其是吸烟者，
腹主动脉瘤切除术麻醉
温州医科大学附属第一医院麻醉科
患者一Байду номын сангаас情况
• 患者，男，71岁，56KG，MRI发现腹主动脉瘤。 • 既往高血压10余年，长期服用硝苯地平片 • 帕金森综合症2年余，间断服用左旋多巴片，症状控制可 • 诊断：腹主动脉瘤；右髂动脉瘤 • 手术：腹主动脉瘤切除伴人工血管置换术
讨论：麻醉应该注意什么？
1、肾动脉下型腹主动脉瘤：占95％
2、胸腹主动脉瘤：占5％（同时累及胸、腹 主动脉）
两种动脉瘤修补术式
• 开放性手术：瘤体上面和下面的血管夹闭，打开动脉瘤体放入 一人工血管，远近端固定在正常的血管壁上。
• 腔内修复术：通过股动脉和髂动脉置入一个覆膜支架，薄膜支 架的功能就像是一个套筒通过瘤囊，瘤体向上固定在主动脉、 向下固定在髂动脉上。
谢谢大家
本节内容结束
• 当确定远端灌注良好后，可给鱼精蛋白拮抗肝素的作用。
术中输液：
• 体液丢失：失血，第三间隙形成，不显性失水增加。 • 以晶体液补充容量，10-15ml/kg.h。 • 胶体液常用于失血量较大者，或因肾或（和）肺功能的问题，
不能耐受输入大量晶体液者。 • 维持hct在30%以上；失血量大于2000ml者，应注意凝血问题，
改版后胸腹主动脉瘤手术ppt课件
5
夹层动脉瘤累及的动脉
6
3、夹层动脉瘤的分类
（1） Debakey分类 根据动脉内膜撕裂的位置和动脉受累的节段，夹层主 动脉瘤可分为三型： I型：动脉内膜撕裂位于升主动脉，夹层可能累及主 动脉全程（升部、弓部和降部）； II型：动脉内膜撕裂位于升动脉，夹层仅仅累及主动 脉，通常止于无名动脉发出部位； III型：动脉内膜撕裂位于降主动脉，夹层仅限于降主 动脉，主要累及左锁骨下动脉远端。
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3）脊髓保护 （1）低温；低温是最可靠的缺血性损伤的保护方法，温 度每下降1℃，组织氧耗量下降5%~8%，研究表明，中度 低温和深低温可提供更好的脊髓保护，可通过全身体外循 或部分体外循环使脊髓温度达到中度或深度低温， 30~32℃低温结合左心转流和脑脊液引流，可将阻断安全 时间延长至70min。远端灌注是最安全有效的脊髓保护方 法，术中如主动脉病变涉及范围较大，应由上而下采用分 段处理，在处理在段主动脉时，下段主动脉采用远端灌注， 以减少缺血时间。 （2）脑积液引流：脊髓的血液供应依赖于脊髓灌注压， 高位阻断时，它等于远端平均动脉压减脑积液压（或静脉 压）。
25
4、主动脉开放
1）血、流动力学改变：主动脉开放引起的血流动力学改 变主要取决于阻断水平、阻断时间、血容量等。低血压是 开放后最主要的循环改变，特别是在胸主动脉阻断开放时， 阻断远端反应性充血、手术野血液的大量丢失导致相对或 绝对低血容量、外周阻力的突然下降等是引起低血压的主 要原因；从缺血组织中冲洗出来的乳酸、肾素-血管紧张 素、氧自由基、前列腺素、中性粒细胞、激活的补体、细 胞因子和心肌抑制因子等，也是引起低血压和器官功能障 碍的重要原因。
24
硝普钠会减少肾脏和脊髓血流，且呈剂量效应依赖模式。 阻断主动脉的时间应尽可能短于30 min，采用肝素化的分 流技术，虽可以处理近端高血压而不引起远端继发性低血 压（＜60mmHg）,但外科医师应清楚放置分流的技术难度。 对于采用部分体外循环的患者，可以通过调节泵流量控制 近端高血压，同时保证远端足够的血供。部分体外循环最 常用的方法，可有效地调节阻断远端和近端的血流，从而 有效地保护机体重要脏器的灌注，降低术后并发症。通常 从左房、肺静脉或升主动脉插管将血引出，通过离心泵将 血液泵入股动脉；或通过股静脉插管深至右房，通过体外 循环将血液泵入股动脉。
夹层动脉瘤累及的动脉
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3、夹层动脉瘤的分类
（1） Debakey分类 根据动脉内膜撕裂的位置和动脉受累的节段，夹层主 动脉瘤可分为三型： I型：动脉内膜撕裂位于升主动脉，夹层可能累及主 动脉全程（升部、弓部和降部）； II型：动脉内膜撕裂位于升动脉，夹层仅仅累及主动 脉，通常止于无名动脉发出部位； III型：动脉内膜撕裂位于降主动脉，夹层仅限于降主 动脉，主要累及左锁骨下动脉远端。
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3）脊髓保护 （1）低温；低温是最可靠的缺血性损伤的保护方法，温 度每下降1℃，组织氧耗量下降5%~8%，研究表明，中度 低温和深低温可提供更好的脊髓保护，可通过全身体外循 或部分体外循环使脊髓温度达到中度或深度低温， 30~32℃低温结合左心转流和脑脊液引流，可将阻断安全 时间延长至70min。远端灌注是最安全有效的脊髓保护方 法，术中如主动脉病变涉及范围较大，应由上而下采用分 段处理，在处理在段主动脉时，下段主动脉采用远端灌注， 以减少缺血时间。 （2）脑积液引流：脊髓的血液供应依赖于脊髓灌注压， 高位阻断时，它等于远端平均动脉压减脑积液压（或静脉 压）。
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4、主动脉开放
1）血、流动力学改变：主动脉开放引起的血流动力学改 变主要取决于阻断水平、阻断时间、血容量等。低血压是 开放后最主要的循环改变，特别是在胸主动脉阻断开放时， 阻断远端反应性充血、手术野血液的大量丢失导致相对或 绝对低血容量、外周阻力的突然下降等是引起低血压的主 要原因；从缺血组织中冲洗出来的乳酸、肾素-血管紧张 素、氧自由基、前列腺素、中性粒细胞、激活的补体、细 胞因子和心肌抑制因子等，也是引起低血压和器官功能障 碍的重要原因。
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硝普钠会减少肾脏和脊髓血流，且呈剂量效应依赖模式。 阻断主动脉的时间应尽可能短于30 min，采用肝素化的分 流技术，虽可以处理近端高血压而不引起远端继发性低血 压（＜60mmHg）,但外科医师应清楚放置分流的技术难度。 对于采用部分体外循环的患者，可以通过调节泵流量控制 近端高血压，同时保证远端足够的血供。部分体外循环最 常用的方法，可有效地调节阻断远端和近端的血流，从而 有效地保护机体重要脏器的灌注，降低术后并发症。通常 从左房、肺静脉或升主动脉插管将血引出，通过离心泵将 血液泵入股动脉；或通过股静脉插管深至右房，通过体外 循环将血液泵入股动脉。
胸腹主动脉动脉瘤科普讲座课件
CT扫描和超声波是常用的检查方法。
何时需要就医？
紧急处理
如果动脉瘤破裂，会导致大量内出血，需紧急手 术处理。
了解相关症状，及时求医，可以挽救生命。
如何预防胸腹主动脉动脉瘤？
如何预防胸腹主动脉动脉瘤？ 生活方式改变
戒烟、保持健康饮食、定期锻炼可以降低动 脉瘤风险。
减重和控制血压也是重要的预防措施。
胸腹主动脉动脉瘤科普讲座
演讲人：
目录
1. 什么是胸腹主动脉动脉瘤？ 2. 为什么会发生胸腹主动脉动脉瘤？ 3. 何时需要就医？ 4. 如何预防胸腹主动脉动脉瘤？ 5. 如何治疗胸腹主动脉动脉瘤？
什么是胸腹主动脉动脉瘤？
什么是胸腹主动脉动脉瘤？ 定义
胸腹主动脉动脉瘤是主动脉的局部扩张或膨胀， 通常发生在胸部或腹部。
遵循医生的康复计划，定期监测血压和血脂。
谢谢观看
为什么会发生胸腹主动脉动脉 瘤？
为什么会发生胸腹主动脉动脉瘤？ 主要原因
动脉硬化、高血压、遗传因素等是导致动脉 瘤形成的主要原因。
吸烟和高胆固醇水平也会增加风险。
为什么会发生胸腹主动脉动脉瘤？ 相关疾病
一些疾病如马凡综合症和结缔组织病可能增 加动脉瘤的风险。
定期体检有助于早期发现潜在风险。
为什么会发生胸腹主动脉动脉瘤？ 生活方式的影响
如何预防胸腹主动脉动脉瘤？ 定期检查
高风险人群应定期进行影像学检查，监测动 脉健康。
了解自己的血压和胆固醇水平，及时调整。
如何预防胸腹主动脉动脉瘤？ 药物预防
在医生指导下，使用降压药和他汀类药物可 以有效降低风险。
遵循医嘱，定期复查药物效果。
如何治疗胸腹主动脉动脉瘤？
如何治疗胸腹主动脉动脉瘤？ 观察与监测
何时需要就医？
紧急处理
如果动脉瘤破裂，会导致大量内出血，需紧急手 术处理。
了解相关症状，及时求医，可以挽救生命。
如何预防胸腹主动脉动脉瘤？
如何预防胸腹主动脉动脉瘤？ 生活方式改变
戒烟、保持健康饮食、定期锻炼可以降低动 脉瘤风险。
减重和控制血压也是重要的预防措施。
胸腹主动脉动脉瘤科普讲座
演讲人：
目录
1. 什么是胸腹主动脉动脉瘤？ 2. 为什么会发生胸腹主动脉动脉瘤？ 3. 何时需要就医？ 4. 如何预防胸腹主动脉动脉瘤？ 5. 如何治疗胸腹主动脉动脉瘤？
什么是胸腹主动脉动脉瘤？
什么是胸腹主动脉动脉瘤？ 定义
胸腹主动脉动脉瘤是主动脉的局部扩张或膨胀， 通常发生在胸部或腹部。
遵循医生的康复计划，定期监测血压和血脂。
谢谢观看
为什么会发生胸腹主动脉动脉 瘤？
为什么会发生胸腹主动脉动脉瘤？ 主要原因
动脉硬化、高血压、遗传因素等是导致动脉 瘤形成的主要原因。
吸烟和高胆固醇水平也会增加风险。
为什么会发生胸腹主动脉动脉瘤？ 相关疾病
一些疾病如马凡综合症和结缔组织病可能增 加动脉瘤的风险。
定期体检有助于早期发现潜在风险。
为什么会发生胸腹主动脉动脉瘤？ 生活方式的影响
如何预防胸腹主动脉动脉瘤？ 定期检查
高风险人群应定期进行影像学检查，监测动 脉健康。
了解自己的血压和胆固醇水平，及时调整。
如何预防胸腹主动脉动脉瘤？ 药物预防
在医生指导下，使用降压药和他汀类药物可 以有效降低风险。
遵循医嘱，定期复查药物效果。
如何治疗胸腹主动脉动脉瘤？
如何治疗胸腹主动脉动脉瘤？ 观察与监测
腹主动脉瘤病症PPT演示课件
04
并发症预防与处理
破裂出血风险预测
瘤体大小
腹主动脉瘤的大小是预测破裂风险的 重要因素，瘤体直径越大，破裂风险 越高。
瘤体增长速度
症状表现
患者出现腹痛、腰背痛等症状时，应 警惕腹主动脉瘤破裂的可能。
快速增长的腹主动脉瘤破裂风险更高 ，需要密切关注。
血栓形成及栓塞事件应对
抗凝治疗
对于腹主动脉瘤患者，应给予抗 凝治疗以预防血栓形成，降低栓
多学科团队协作
腹主动脉瘤的治疗需要多学科团队的协作，包括血管外科、心血管内科、影像科、麻醉科等。多学科 团队协作有助于提高诊疗效率和质量，降低并发症发生率，改善患者预后。
THANKS
感谢观看
并发症预防和处理
指导患者和家属如何预防和处理腹主动脉瘤可能 带来的并发症，如破裂、感染等，以减轻疾病对 身体的影响。
心理干预和辅导服务提供
焦虑、抑郁等情绪疏导
针对患者可能出现的焦虑、抑郁等负面情绪，提供心理疏 导服务，帮助他们缓解情绪压力，增强治疗信心。
心理评估和干预
对患者进行心理评估，了解他们的心理状况和需求，根据 评估结果提供相应的心理干预措施，如认知行为疗法、放 松训练等。
MRI血管造影
利用磁共振技术对血管进 行成像，可准确评估腹主 动脉瘤的形态、大小和范 围。
实验室检查
血常规
了解患者是否存在感染、贫血等情况。
尿常规
评估患者肾功能状况。
血脂、血糖等生化检查
评估患者全身状况及是否存在代谢性疾病。
诊断标准与流程
诊断标准
根据影像学检查结果，结合患者病史、症状及体征，可作出腹主动脉瘤的诊断。
开放手术
对于不适合EVAR治疗的患者，开放手术仍然是一种有效的治疗方式。随着手术技术的不断改进，开放手术的死 亡率和并发症发生率已显著降低。
腹主动脉瘤手术麻醉 ppt课件
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压迫膀胱可引起尿频尿急，尿流呈波动状 等。
最危险的是瘤壁越来越薄由于血压增高或 是外伤因素引起瘤体破裂导致大出血危及 生命。
PPT课件
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腹主动脉瘤的体征
最主要的体征是脐周围或上中腹部扪及膨 胀性搏动的肿块，瘤体直径在4cm－20cm 大小不等。
PPT课件
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瘤体增大到一定程度时可有不同程度的压 痛，并可听到收缩期血管杂音和触及震颤 感。下肢血压降低，胫后动脉和足背动脉 搏动减弱或消失。
阻断前静注肝素20－40／次。
PPT课件
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3、将瘤体前壁剖开，取出瘤体内淤血、血栓、 机化物和胆固醇等，结扎腰动脉及骶？动 脉开口。
PPT课件
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4、切断主动脉、髂动脉前壁，选择尺寸合适 的人工血管进行移植。瘤体未累及髂总动 脉时选择直型血管。
PPT课件
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已累及髂总动脉时应用分叉（Y）型人工血 管。分别进行主动脉和人工血管、左右髂 总动脉与人工血管端端吻合。
2、破裂在腹膜后间隙，出血后形成腹膜后血 肿，压迫出血口，暂时闭塞或减少出血， 为抢救提供时间。
PPT课件
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麻醉处理要点
瘤体破裂，来势凶猛，一旦确诊要争分夺 秒，立即送入手术室。
PPT课件
75
小心搬动病人，避免病人用力和紧张。抢 救与麻醉手术同时进行。
PPT课件
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3、动脉瘤伴疼痛和压迫。 4 、动脉瘤有引起远端血管栓塞者。 5 、动脉瘤压迫胃肠或有其它症状。 6 、动脉瘤直径虽小于6cm，但有破裂 趋
向。
PPT课件
26
（二）腹主动脉瘤切除手术步骤（肾下型）
1、仰卧位，腹部正中或旁正中切口，延剑突 至耻骨联合的经腹途径。
腹主动脉瘤PPT演示课件
杂交手术技术
开放手术+腔内修复术
对于累及内脏动脉或髂动脉的复杂动脉瘤， 可先通过开放手术暴露动脉瘤并控制近端血 流，再通过腔内修复术完成治疗。
杂交手术的优势
结合了开放手术和腔内修复术的优点，能够 减少手术创伤、缩短手术时间、提高手术安
全性。
05
并发症预防与处理
术中并发症预防与处理
动脉瘤破裂
严格控制血压，避免术中高血压；精细操 作，避免损伤动脉瘤壁。
保守治疗
对于小型、无症状的腹主动脉瘤，可以 选择保守治疗，包括定期影像学检查和 血压、心率控制。
VS
药物治疗
药物治疗主要用于控制动脉瘤的高危因素 ，如高血压、高血脂等，以及预防动脉瘤 破裂和血栓形成。
传统开放手术
要点一
腹主动脉瘤切除+人工血管置换术
通过开腹手术，切除病变的腹主动脉瘤，用人工血管替换 病变血管。
增强CT
通过注射造影剂，可更准确地判断瘤体的范围和与周围组织的关系。
MRI检查
MRI平扫
无需注射造影剂，即可清晰显示腹主 动脉瘤的形态和大小，以及瘤体内血 流情况。
MRI增强
注射造影剂后，可更准确地评估瘤体 的稳定性和破裂风险。
血管造影术
DSA（数字减影血管造影术）
通过注射造影剂，实时显示腹主动脉瘤的形态、大小和位置，以及瘤体内血流情 况，是诊断腹主动脉瘤的金标准。
CTA（CT血管造影术）
结合CT技术和血管造影技术，可三维重建腹主动脉瘤及其周围血管结构，提供更 全面的诊断信息。
03
腹主动脉瘤风险评估
瘤体大小与形态评估
瘤体最大直径
通过影像学检查测量瘤体的最大直径 ，以评估其大小。
瘤体形态
腹主动脉瘤手术麻醉PPT课件
.
19
.
20
脊髓局部低温和脑积液测压
.
21
脊髓监测
• 脑积液监测
– 脑积液成份
脑脊液含有低浓度的K+、葡萄糖和蛋白质，Na+和Cl－的浓度比血液中高。
– 脊髓缺血损伤后脑积液中的标记物
.
22
脊髓监测
• 体 感 诱 发 电 位（SSEP）。
.
23
脊髓缺血时的诱发电位改变
.
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脑监测
• 脑 电 图 监 测。 – EEG被认为是监测脑缺血的一个早期预警系统
.
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主动脉阻断时
血 流 动 力 学 改 变： • 动 脉 压 室 壁 运 动 异 常。 • 左 室 壁 张 力。 • 心 输 出 量 。 • 肾 血 流。 • 射 血 分 数 。 • 肺 动 脉 嵌 压 。 • 中 心 静 脉 压。
• 冠 脉 血 流。
.
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主动脉阻断时
代 谢 改 变： • 全 身 氧 耗。 • 全 身CO2 产 量。 • SvO2。 • 全 身 氧 摄 取 率。 • 血儿 茶 酚 胺。 • 呼吸性碱中毒。 • 代谢性酸中毒 。
• 气管, 左主支气管移位变形。 • 喉返神经损伤。 • 挤压左肺组织导致肺不张和肺部感 染。 • 大量胸腔积液与呼吸功能不全。
.
6
神经系统
• 危险因素
– 高血压、糖尿病、脑中风和一过性脑缺血病史
• 脑 供 血 不 足。
– 颈动脉狭窄（ 3360例社区人群 >65岁，10％颈内动脉狭窄 >50%）
炎性反应：
• 肾素－血管紧张素、氧自由基、前列腺素、中性粒细 胞、激活的补体、细胞因子和心肌抑制因子等。
胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理PPT66页
胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理
46、法律有权打破平静。——马·格林 47、在一千磅法律里，没有一盎司仁 爱。— —英国
48、法律一多，公正就少。——托·富 勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处 罚才能 使犯罪 得到偿 还。— —达雷 尔
50、弱者比强者更能得到法律的保护 。—— 威·厄尔
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔
46、法律有权打破平静。——马·格林 47、在一千磅法律里，没有一盎司仁 爱。— —英国
48、法律一多，公正就少。——托·富 勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处 罚才能 使犯罪 得到偿 还。— —达雷 尔
50、弱者比强者更能得到法律的保护 。—— 威·厄尔
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔
腹主动脉瘤人工血管置换术的麻醉课件
麻醉药物和麻醉技术可以调节患者的 生理功能，如血压、心率、呼吸等， 确保手术过程中患者的生命安全。
02
腹主动脉瘤的病理生理
腹主动脉瘤的形成
腹主动脉瘤是由于腹主动脉壁的退行 性变和动脉粥样硬化导致的动脉扩张。
腹主动脉瘤形成过程中，动脉壁的结 构发生变化，弹力纤维断裂，胶原纤 维增多，动脉壁变薄，易于扩张形成 瘤样病变。
预防感染
严格执行无菌操作，预防术后感染的发生。
出院指导
日常护理
指导患者出院后的饮食、运动和药物使用等日常护理。
定期复查
告知患者定期回医院复查的重要性，提醒患者及时复查。
紧急情况处理
指导患者及其家属在紧急情况下如何正确处理和寻求医疗帮助。
谢谢观看
术后注意预防出血、感 染、下肢缺血等并发症
的发生。
康复指导
根据患者的恢复情况， 给予适当的康复指导，
如运动、饮食等。
04
麻醉方法选择
全身麻醉
优点
操作简单，易于控制，能够快速 达到麻醉效果，适用于各种手术 。
缺点
全身麻醉药物对循环系统和呼吸 系统有抑制作用，需要严格监测 和维持生命体征稳定。
区域麻醉
根据患者的具体情况选择合适 的麻醉方式，如全身麻醉或区 域麻醉。
暴露瘤体
将腹主动脉瘤充分暴露在手术 视野中。
止血与关闭切口
完成人工血管置换后，进行止 血，并逐层关闭切口。
手术后护理
监测生命体征
术后密切监测患者的生 命体征，包括心率、血
压、呼吸等。
控制疼痛
根据患者的疼痛程度， 给予适当的镇痛治疗。
预防并发症
心肺疾病患者的处理
总结词
保障心肺功能是前提
相关主题
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功后拔除气管导管。
术后48h拔除蛛网膜下腔导管，开始抗凝治疗。 术后52h出现氧饱和度，血压，心率的下降，血
气分析PO243mmHg,PCO240mmHg,紧急气管插管， 机械通气，血管活性药物治疗。右侧胸腔诊断性 穿刺到气体，给予胸腔闭式引流。
CT：两侧慢性支气管炎，肺气肿改变伴左上肺大
疱；双肾囊肿
肺功能:轻度阻塞性通气功能障碍，血气分析正
常范围内
ECHO:胸主动脉内径增宽，其内可疑附壁血栓
术前准备和手术计划
术前准备
➢ 监护 ➢ 他汀类和β受体阻滞剂 ➢ 术前用药：术前晚及术前一小时镇静药物
手术计划
➢ CPB（股股转流） ➢ 全降主动脉人造血管置换 ➢ 肋间动脉、内脏动脉重建术
• Cina CS et al.Cerebrospinal fluid
drainage to prevent paraplegia during thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery: a systematic review and meta-analysis.J Vasc Surg 2004;40;36-44
运动诱发电位（MEP）
脊髓保护的策略
体外转流 肋间动脉重建 脑脊液引流 （CSF Drainage） 脊髓低温保护（冰盐水灌注） 脊髓神经功能监测
➢ Somatosensory-evoked potentials(SSEPs) ➢ Motor-evoked potentials(MEPs)
脊髓保护的实施
以SSEPs、MEPs监测结果决定血管重建方
式
分段阻断，主动脉远端灌注 脑脊液引流，控制压力≤10mmHg 全身轻度低温：32℃~33℃
➢ 全身低温优于局部（4℃NS硬膜外灌注） • 目标脊髓温度：25℃
➢ 降低室温
脑脊液引流
脑脊液引流是否还有风险？
脑脊液引流潜在的风险 ➢ Headache ➢ Meningitis ➢ chronic CSF leakage ➢ spinal or epidural hematoma ➢ subdural hematoma
➢ 术前肾功能减退 ➢ 阻断时缺血 ➢肾血流中血栓形成及栓塞 ➢ 低血容量和低血压
肾脏保护策略
术中措施
➢ 分段阻断，缺血时间<30min ➢ 远端主动脉灌注/全身低温（33℃） ➢ 肾动脉灌注（60~70mmHg）/局部低温
（4℃NS） ➢ 阻断前使用甘露醇
开放后及术后维持血容量及心功能
诊断和拟行手术
➢胸腹主动脉瘤 ➢胸腹主动脉人造血管置换术
术前辅助检查
冠脉CTA ：左前降支近端非钙化斑块，左前降支
中段心肌桥
根大动脉CTA ：左侧T3-4，T9-10椎间隙水平似
可见相对粗大血管，以左侧T9-10椎间隙水平明显， 似走形入脊髓，未见明显发卡样结构。腹主动脉 扩张，最大径约56mm,内见低密度血栓形成，开 放管径约40mm
➢ 部分转流（左房——股动脉转流） ➢ 股静脉——股动脉转流（需要使用膜肺）
Deep Hypothermic Circulatory Arrest（DHCA）
➢顺行性灌注 ➢逆行性灌注
术前准备和监测
血库足够的血制品 拟单肺通气，放置双腔气管导管 放置大直径的静脉通路（颈内V、肘前V） 右侧桡动脉穿刺测压、股动脉穿刺测压 TEE CVP、肺动脉压、心排量监测 脑脊液引流 体感诱发电位（SSEP）
30~60%
术后肺功能不全接近50%，8~14%需要行
气管造瘘。
心脏并发症高
术前准备：讨论重点
TAAA最常伴发的内科疾病 动脉瘤的范围和拟采用的手术修补方式 主动脉阻断远心侧灌注计划 脊髓缺血的监测 肾脏和脊髓的保护 血流动力学监测和通气策略
主动脉阻断远心侧灌注
单纯主动脉阻断 体外循环支持
•
肾脏保护策略
术前评估
➢ 肾血管解剖及病变 ➢ 肾功能
术前优化
➢ 避免肾毒性药物（糖苷类，ACEI类，NSAIDS） ➢ 静脉水化，碱化 • 晶体液水化 术前12h 0.45%NS 1.5ml/kg/h • 碱化尿液 术中NaCO3 2~5mmol/kg
肾脏缺血和保护策略
肾功能为压力依赖性 术后急性肾衰的主要风险因素
手术方式
➢ Open Surgery ➢ Endovascular Intervention
Visceral Hybrid Procedure
完成远端吻合口
吻合完成了
并发症和死亡率
Safi HJ,J Vasc Surg ,1998
术后并发症和死亡率
死亡率20% 术后截瘫或轻瘫 5~40% 术后6%需要透析，需要透析的患者死亡率
➢ 创伤 ➢ 感染（梅毒、真菌） ➢炎症（Takayazu's arteritis） ➢ 动脉囊性中层坏死 ➢ 累及主动脉壁的结缔组织疾病（Marfan's
syndrome）
TAA的crawford分型
TAA的手术治疗
手术指征
➢ 瘤体直径大于5cm ➢ 发生（下肢、内脏）缺血 ➢ 内科治疗反应不佳
胸腹主动脉瘤麻醉演示文稿课 件
男性，60岁，因“体检发现降主动脉瘤2
周余”入院
患者2周前体检 B超发现腹部阴影，进一步
CT检查提示：降主动脉局部管腔扩张，扩 张段自主动脉弓至腹腔干以上，最宽径约 5.4cm，扩张段见附壁血栓
系统回顾 ➢ 老慢支，肺气肿病史 ➢ 无冠心病史
体格检查无阳性发现 术前实验室检查：
麻醉监护和准备
常规监测：ECG、SpO2、EtCO2、麻醉气
体
右桡动脉+右股动脉测压 Swan-Ganz,TEE 脑氧饱和度监测 脑脊液测压和引流 血液和体表加温
➢ 平板血液加温器 ➢ 暖风机
术后经过
术后生命体征稳定，带气管导管送ICU。继续脑
脊液引流，压力≤10mmHg。
术后一天患者清醒，四肢活动正常，试脱机成
LDL,ApOa,ApOb,CRP均升高，其余指标均在 正常范围内
诊断和拟行手术
➢胸腹主动脉瘤 ➢胸腹主动脉人造血管置换术
胸腹主动脉瘤TAA
病因 解剖分型 手术治疗方式 并发症和死亡率 术前准备和监测 器官保护
➢脊髓保护 ➢肾脏保护
主动脉瘤的病因
粥样硬化变性样病变（80%） 慢性主动脉夹层（17%） 其它（ 3%）
术后48h拔除蛛网膜下腔导管，开始抗凝治疗。 术后52h出现氧饱和度，血压，心率的下降，血
气分析PO243mmHg,PCO240mmHg,紧急气管插管， 机械通气，血管活性药物治疗。右侧胸腔诊断性 穿刺到气体，给予胸腔闭式引流。
CT：两侧慢性支气管炎，肺气肿改变伴左上肺大
疱；双肾囊肿
肺功能:轻度阻塞性通气功能障碍，血气分析正
常范围内
ECHO:胸主动脉内径增宽，其内可疑附壁血栓
术前准备和手术计划
术前准备
➢ 监护 ➢ 他汀类和β受体阻滞剂 ➢ 术前用药：术前晚及术前一小时镇静药物
手术计划
➢ CPB（股股转流） ➢ 全降主动脉人造血管置换 ➢ 肋间动脉、内脏动脉重建术
• Cina CS et al.Cerebrospinal fluid
drainage to prevent paraplegia during thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery: a systematic review and meta-analysis.J Vasc Surg 2004;40;36-44
运动诱发电位（MEP）
脊髓保护的策略
体外转流 肋间动脉重建 脑脊液引流 （CSF Drainage） 脊髓低温保护（冰盐水灌注） 脊髓神经功能监测
➢ Somatosensory-evoked potentials(SSEPs) ➢ Motor-evoked potentials(MEPs)
脊髓保护的实施
以SSEPs、MEPs监测结果决定血管重建方
式
分段阻断，主动脉远端灌注 脑脊液引流，控制压力≤10mmHg 全身轻度低温：32℃~33℃
➢ 全身低温优于局部（4℃NS硬膜外灌注） • 目标脊髓温度：25℃
➢ 降低室温
脑脊液引流
脑脊液引流是否还有风险？
脑脊液引流潜在的风险 ➢ Headache ➢ Meningitis ➢ chronic CSF leakage ➢ spinal or epidural hematoma ➢ subdural hematoma
➢ 术前肾功能减退 ➢ 阻断时缺血 ➢肾血流中血栓形成及栓塞 ➢ 低血容量和低血压
肾脏保护策略
术中措施
➢ 分段阻断，缺血时间<30min ➢ 远端主动脉灌注/全身低温（33℃） ➢ 肾动脉灌注（60~70mmHg）/局部低温
（4℃NS） ➢ 阻断前使用甘露醇
开放后及术后维持血容量及心功能
诊断和拟行手术
➢胸腹主动脉瘤 ➢胸腹主动脉人造血管置换术
术前辅助检查
冠脉CTA ：左前降支近端非钙化斑块，左前降支
中段心肌桥
根大动脉CTA ：左侧T3-4，T9-10椎间隙水平似
可见相对粗大血管，以左侧T9-10椎间隙水平明显， 似走形入脊髓，未见明显发卡样结构。腹主动脉 扩张，最大径约56mm,内见低密度血栓形成，开 放管径约40mm
➢ 部分转流（左房——股动脉转流） ➢ 股静脉——股动脉转流（需要使用膜肺）
Deep Hypothermic Circulatory Arrest（DHCA）
➢顺行性灌注 ➢逆行性灌注
术前准备和监测
血库足够的血制品 拟单肺通气，放置双腔气管导管 放置大直径的静脉通路（颈内V、肘前V） 右侧桡动脉穿刺测压、股动脉穿刺测压 TEE CVP、肺动脉压、心排量监测 脑脊液引流 体感诱发电位（SSEP）
30~60%
术后肺功能不全接近50%，8~14%需要行
气管造瘘。
心脏并发症高
术前准备：讨论重点
TAAA最常伴发的内科疾病 动脉瘤的范围和拟采用的手术修补方式 主动脉阻断远心侧灌注计划 脊髓缺血的监测 肾脏和脊髓的保护 血流动力学监测和通气策略
主动脉阻断远心侧灌注
单纯主动脉阻断 体外循环支持
•
肾脏保护策略
术前评估
➢ 肾血管解剖及病变 ➢ 肾功能
术前优化
➢ 避免肾毒性药物（糖苷类，ACEI类，NSAIDS） ➢ 静脉水化，碱化 • 晶体液水化 术前12h 0.45%NS 1.5ml/kg/h • 碱化尿液 术中NaCO3 2~5mmol/kg
肾脏缺血和保护策略
肾功能为压力依赖性 术后急性肾衰的主要风险因素
手术方式
➢ Open Surgery ➢ Endovascular Intervention
Visceral Hybrid Procedure
完成远端吻合口
吻合完成了
并发症和死亡率
Safi HJ,J Vasc Surg ,1998
术后并发症和死亡率
死亡率20% 术后截瘫或轻瘫 5~40% 术后6%需要透析，需要透析的患者死亡率
➢ 创伤 ➢ 感染（梅毒、真菌） ➢炎症（Takayazu's arteritis） ➢ 动脉囊性中层坏死 ➢ 累及主动脉壁的结缔组织疾病（Marfan's
syndrome）
TAA的crawford分型
TAA的手术治疗
手术指征
➢ 瘤体直径大于5cm ➢ 发生（下肢、内脏）缺血 ➢ 内科治疗反应不佳
胸腹主动脉瘤麻醉演示文稿课 件
男性，60岁，因“体检发现降主动脉瘤2
周余”入院
患者2周前体检 B超发现腹部阴影，进一步
CT检查提示：降主动脉局部管腔扩张，扩 张段自主动脉弓至腹腔干以上，最宽径约 5.4cm，扩张段见附壁血栓
系统回顾 ➢ 老慢支，肺气肿病史 ➢ 无冠心病史
体格检查无阳性发现 术前实验室检查：
麻醉监护和准备
常规监测：ECG、SpO2、EtCO2、麻醉气
体
右桡动脉+右股动脉测压 Swan-Ganz,TEE 脑氧饱和度监测 脑脊液测压和引流 血液和体表加温
➢ 平板血液加温器 ➢ 暖风机
术后经过
术后生命体征稳定，带气管导管送ICU。继续脑
脊液引流，压力≤10mmHg。
术后一天患者清醒，四肢活动正常，试脱机成
LDL,ApOa,ApOb,CRP均升高，其余指标均在 正常范围内
诊断和拟行手术
➢胸腹主动脉瘤 ➢胸腹主动脉人造血管置换术
胸腹主动脉瘤TAA
病因 解剖分型 手术治疗方式 并发症和死亡率 术前准备和监测 器官保护
➢脊髓保护 ➢肾脏保护
主动脉瘤的病因
粥样硬化变性样病变（80%） 慢性主动脉夹层（17%） 其它（ 3%）