小儿腹泻补液疗法的再认识

小儿腹泻补液疗法的再认识

引起小儿腹泻严重后果的是水和电解质紊乱,所以,正确的补液疗法是提高本病治愈率和降低死亡率的重要措施。不仅如此,本病涉及的体液紊乱的种类、性质、程度等较复杂,最具代表性,因此,掌握本病体液紊乱的判断和补液疗法,对于判断和纠正其他一些疾病的体液紊乱也有指导价值。

1要领

凡遇到一个需要补液治疗的病人,应遵循以下的“九字”要领进行补液。

1·1“三补”一个比较合理的补液计划,总的来说,要从以下三方面考虑补充病人的液体需要。1·1·1补充累积损失指起病至开始治疗时体液损失的总量。也可以形象地称做“旧帐”。要求:补液疗法的第一天给予欠量补充,可以说“旧账”不全还。如,对于一个脱水的病人,一般多主张按其脱水程度的2/3量补给。

1·1·2补充继续损失指开始治疗后继续发生的异常体液损失。也可以形象地称做“新帐”。要求:按当日实际丢失量给予相似的液体补充。可以说“新帐”当日还。

1·1·3补充生理需要指正常情况下需要的液体。如果病人不能进食,摄取不到足够的水分、电解质、热量及其他营养素,则应进行补充。这部分的需要与病人当时的代谢状态有密切关系。要求:按如下两种情况的要求去补充。可以说,生理需要天天还。①短期液疗时,指不超过3~4天时,可按基础代谢所需的热量补充,并据所需的热量供给所必需的水和主要电解质的需要量,以维持体液的基本平衡。②长期液疗时,指超过4天以上时,只供给糖、水和电解质是不够的,必须供给其他营养物质如氨基酸、维生素等,尤其应重视热量和蛋白质的补充。也就是说,长期液疗应满足正常生理的需要。

值得提示的是,临床上并非所有需要补液者都进行上述3种补充。如有的腹泻病人,由于禁食恰当,继续损失很少,可只补充累积损失和维持基础代谢量的两项需要。

1·2“三定”补液的不同阶段,在数量、成分和速度等方面都应有不同的侧重,所以进行各项补充之前,都要做好“三定”工作,做到心中有数。应明确:①定量:指补多少,即需要补液的数量。②定性:指补什么,即确定需要补液的成份。③定时:指怎么补,即补液的时间要求,明确补液的速度。这不仅关系到疗效,且可防止发生输液并发症,不可疏忽大意!

1·3“三先”①先浓后淡:指电解质与非电解质的比例,输液初期电解质成分多些。也可以称做先盐后糖。②先快后慢:输液初期速度要快些,有利于脱水的尽快纠正。③先尿补钾:指有尿后再补钾是安全的。

1·4“一注意”输液过程应密切观察,据情调整,避免死板地按公式计算,脱离具体病人的个体情况及动态变化。切记!复杂多变的临床现象难以用公式条文规定得完美无缺。只要心肾功能良好,基本符合病情的补液,自身会进行调节,留其所需,去其所余,达到平衡的目的。简言之,应注意:边补、边察、边调。

2纠正脱水

2·1静脉补液仅讨论第一天补液方案。

2·1·1补多少及其根据:根据脱水程度而定。①脱水程度的判断:见表1。经验判断要点:轻度与中度脱水程度的界限主要看皮肤的弹性,即皮肤弹性减弱时多为中度脱水;中度与重度脱水程度的界限主要看周围循环情况,即有休克时为重度脱水。②确定补液量:见表2。方便记忆要点:累积损失的补液量多主张为其损失量的2/3。为方便记忆,依次按脱水程度的轻、中、重度,分别补给30、60、90ml/kg即可。严重休克时,也多不超过100~120ml/kg。以上为婴儿期补液量,随着年龄增长,各度少补1/3左右。

2·1·2补什么及其根据根据脱水性质而定。①脱水性质的判断:见表3。经验判断要点:等渗性脱水最多见,所以,对一个平时身体健康的小儿,发生脱水而难以准确判断其性质时,先按

等渗性脱水处理;对一个严重休克的脱水病儿,按低渗性脱水处理多是恰当的;高渗性脱水极少见,年轻医生不要轻易独立诊断。②确定补液成分:补液中电解质溶液与非电解质溶液的比例是根据脱水性质而定:见表4。表4中的3∶2∶1液和3∶4∶2液,是我国用于纠正等渗性和低渗性脱水的代表性常用混合液,取得了成功的经验,得到了广大儿科工作者的共识及应用。其简易配制见表5。

表5中从上到下是等渗液至1/3渗液,其方便记忆的配制规律是,向瓶装500ml的葡萄糖液中加入已备的10%氯化钠液、11·2%乳酸钠或8·4%碳酸氢钠液各30、20、15、10ml即成。生理维持液不加碱性液而加氯化钾液,要牢记此特点,以便应用自如。

2·1·3怎么补主要根据脱水程度。可把第1天补液分为两个阶段去安排(但补液是连续的):①第一阶段:快速补液阶段,是开始的头10小时左右(8~12小时),主要补充累积损失。又根据病人是否有休克,分为两步: A.扩充血容量:用于休克者。补液的成分:用等渗或接近等渗含钠液以快速增加血容量,提升血压,改善循环和肾功能。常用2∶1等渗含钠液(2份生理盐水加1份1·4%碳酸氢钠液)。补液的数量及速度: 20ml/kg,于60分钟左右静脉推注或快速滴入。6个月以下小儿因肾排钠功能差,以选择不超过1/2渗含钠液为宜。B.纠正脱水:在扩容后根据脱水性质选用前述不同性质的溶液(如等渗性脱水用3∶2∶1液)继续静脉滴注。对于中度脱水无明显周围循环障碍者不需要扩容!可直接从纠正脱水开始补。一般按每小时8~10ml/kg 先快后慢速度给之。个人体会,此阶段属于抢救性质,医护人员应守护在病床边,全力以赴,分秒必争,密切观察病情变化,以据情调整。以下几点是此阶段补液成功的标志:

a.补液后4~6小时排尿,

b.脉搏减慢而有力(降至正常范围),

c.深快的代谢性酸中毒呼吸明显好转或消失,

d.四肢转温,意识转清。

②第二阶段:维持阶段。经过上一阶段的补液,脱水已基本纠正,病情已明显好转,此时的主要问题已不是抢救而是维持其继续的异常损失和生理需要的补充。

A.继续损失的补液:

a.补液量:已往观察表明,如能及时禁食,腹泻患儿每日继续排出大便量不超过30ml/ kg。可根据其次数和量的多少作适当增减。

b.补液成分:夏季细菌性肠炎的腹泻液中丢失钠比秋冬季病毒性肠炎时多,所以细菌性肠炎按1/ 2~1/ 3渗含钠液而病毒性肠炎按1/3~1/4渗含钠液补给为宜。

c.补液速度:一般按5ml/(kg·h)于补完累积损失量后的14~16小时内均匀滴入。

B.生理需要及其补充:只讨论短期液疗。按维持基础代谢的需要补充:

a.热量:婴幼儿为50kCal/(kg·d)。

b.水量:因为每代谢100kCal需消耗100~150ml水,所以婴幼儿每日需50kCal/kg计算,应补充水量为60~75ml/(kg·d)。

c.主要电解质:钠、钾每日各需要2~3mmol/100kCal。所以应补钠、钾各1~1·5mmol/(kg·d)。

d.怎么补:国内儿科配制的常用的一种叫生理维持液(见表5)。其简易配制法:向10%葡萄糖液500ml中,加入氯化钠1g(10%NaCl 10ml)和氯化钾1g(10%氯化钾10ml)即成生理维持液。此液特点:为1/3渗电解液。用时按需要液体量供给,那么所需的钠、钾等电解质均可得到补充,省去另外计算的麻烦。按5ml/(kg·h)速度在补完累积损失量后的14~16小时内与继续损失量的补液一起均匀滴入。

综合以上两个阶段补液情况,归纳为表6,列举婴儿第一天补液的大致标准。实际应用时还应做到具体病人,具体对待,适当调整。并且要及时纠正代谢性酸中毒及低钾血症等可能存在的体液紊乱和治疗原发病。正确稳妥的补液,既应考虑减轻病人的痛苦和经济负担,目前还应克服过多而不必要的使用静脉输液现象。

2·2口服补液世界卫生组织推荐使用的口服补液盐(ORS)溶液对急性腹泻脱水患者有良好疗

效。

2·2·1配方及成分见表7。

2·2·2适应证①腹泻时脱水的预防。②轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。

2·2·3用法及剂量早期应用、少量频服为宜。轻度脱水约50~80ml/kg,中度脱水约80~100ml/kg,在8小时左右时间服完。可根据脱水恢复情况和大便量适当增减。

2·2·4注意事项①世界卫生组织推荐的ORS液为2/3渗含钠液,在病毒性肠炎水样便中排钠量较少,所以应用时适当增加水稀释,或将该配方中的NaCl量减半。②低钾血症或明显代谢性酸中毒者,应另额外补充适量氯化钾及碳酸氢钠予以纠正。③无脱水的腹泻患儿,为预防发生脱水,可将世界卫生组织的ORS液加等量水稀释使用,一般按每天给50~100ml/kg少量频服,根据大便量增减。

3纠正代谢性酸中毒

3·1代谢性酸中毒的诊断要点急性腹泻丢失大量碱性物质以及饥饿产生酮体等原因易发生代谢性酸中毒。根据血HCO-3可将其分为3度,见表8。

几点体会:①急性腹泻伴有中度以上脱水者几乎都有代谢性酸中毒,其程度与脱水程度相平行。②轻度代谢性酸中毒症状不明显,若不做实验室检查难以作出诊断。③6个月以下小婴儿由于呼吸调节功能较差,呼吸改变可不典型,不小心易延误诊断。

3·2代谢性酸中毒的治疗

3·2·1碱性药的应用急性腹泻脱水、代谢性酸中毒时,由于输入液中含有一部分碱性药及经过补液后循环和肾功能得以恢复,其代谢性酸中毒多可随即纠正。重度代谢性酸中度时才需另用碱性药。

①目的:尽快减轻严重代谢性酸中毒对机体的危害,恢复血液pH,使其接近正常。一般使二氧化碳结合力(CO2CP)纠正到18mmol/L(新生儿)或20mmol/L(儿童)即可。

②碱性药的选择:碱性药是暂时性辅助治疗。

A.碳酸氢钠:

因可直接增加缓冲碱,作用迅速,故为首选。1·4%的浓度为等渗溶液。适用于有脱水时的代谢性酸中毒治疗。5%的浓度为高渗溶液,一般在输入前要稀释成近等渗液。方法是:把5%的碳酸氢钠溶液1份加入2份与其剂量相等的5%~10%葡萄糖溶液内即成接近于等渗1·5%碳酸氢钠溶液。

例如:5%碳酸氢钠液50ml加入5%~10%葡萄糖溶液100ml中即成近等渗液。

B.乳酸钠:需在有氧条件下经肝脏代谢生成HCO-3而起缓冲作用,奏效较缓慢,在休克、缺氧、肝功不全、新生儿期时不宜使用。常用1·87%的等渗溶液。市售瓶装11·2%的浓度为高渗液。

C.谷氨酸钠:除能纠正代谢性酸中毒外尚有去氨的作用,伴有肝脏损害者可选用。其等渗溶液为2·8%。市售瓶装为28·75%的高渗液。将其稀释10倍才成等渗液,即1份28·75%谷氨酸钠液要加9份5%~10%葡萄糖液才成近2·8%的谷氨酸钠液。

③剂量:有按实验室所测CO2CP及剩余碱(BE)负值的公式计算法。我们多应用临床估计法。已往经验:当出现明显深快的特异性呼吸征时(6个月以下小儿可缺乏此征),血HCO-3多降低较明显(见表8),所以在无检测条件或病情危重而检测结果尚未获知者,首次按提高血HCO-35mmol/L给予碱性药(首选碳酸氢钠液),是合适而安全的。简记法:等渗含钠碱性药(以上3种)剂量都是一样的:即1·4%碳酸氢钠、1·87%乳酸钠、2·8%谷氨酸钠液,按4ml/kg 可提高HCO-31mmol/L。所以以上任何一种碱性药按20ml/kg,可提高HCO-35mmol/L。必要时,可于4小时后,参考实验室检查结果及临床表现再应用第二次,其剂量多不超过首次量的一半。

④应用碱性药的注意事项:尤其是大量、频繁、快速应用高渗碳酸氢钠,应注意以下几点:

A.引起医源性高钠血症:一般静脉输入碳酸氢钠后约2个小时,由肾脏的利尿反应将多余的钠排出体外。在心肾功能不健全、休克时低灌注状态下,若不能及时地将多余的钠排出,可造成高钠血症。当血钠持续在160mmol/L以上时,可使细胞脱水,引起严重神经系统损伤。有报告,在12小时内给予5%碳酸氢钠若超过15ml/kg,可以发生脑损伤。

B.加重脑组织二氧化碳(CO2)堆积,引起严重后果:输入碳酸氢钠液后的反应式: NaHCO3→Na++HCO-3。HCO-3与细胞外液中H+结合生成H2CO3,H2CO3 H2O+CO2,使血中二氧化碳分压有所升高。CO2水溶性强,透过细胞膜及血脑屏障的作用比HCO-3快,因此,脑脊液中的CO2浓度增多, pH下降,脑细胞酸中毒,导致脑血流增加,颅内压增高,加重意识障碍,甚至发生惊厥。另有报告,脑组织CO2堆积,进一步可抑制中枢神经系统机能,甚至引起呼吸抑制或呼吸突停。尤其当病人有呼吸功能障碍使CO2排出困难时,更要警惕!有人提出此时并用呼吸兴奋剂可能有利于CO2的排出。

C.输入得过快、过多,血容量扩张过快,可引起心力衰竭、肺水肿,尤其在休克、心肌受损时。可考虑输入前应用强心剂一次。

D.可致低钾血症:代谢性酸中毒迅速被纠正,细胞外液的钾又回到细胞内,如不注意及时补充钾盐,可致低钾血症,尤其原本有潜在缺钾的情况下。

E.血清游离钙降低:代谢性酸中毒时,由于细胞外液H+浓度升高后,过多的H+移入细胞内和骨骼中,与细胞内的K+及骨中的Ca2+进行交换,使细胞外液中K+和Ca2+浓度增加,易掩盖在原来存在的低血钙与低血钾。所以代谢性酸中毒纠正后,易显出原有真实情况。尤其对患有营养不良、活动性佝偻病合并腹泻脱水代谢性酸中毒时,此种可能性更大。如不注意补钙,可在输入碱性药过程中或过后发生低钙性抽搐。经验警句:在输入碱性药过程中,出现无热性抽搐,首先要想缺钙!

4纠正低钾血症

4·1低钾血症诊断要点由于稀便失钾多、进食少钾摄入不足等原因,几乎所有腹泻小儿均有缺钾。诊断应注意以下要点:①低血钾症的症状和体征是非特异性的,而且往往被原发病的症状所掩盖,易被延误,应警惕。②心电图改变可早于临床表现,但其改变并非特异性,只能作为佐证。③血清钾测定:当血清钾低于3·5mmol/L时为低钾血症。但应注意以下情况:A.脱水未纠正前,由于血液浓缩,可使原来有钾缺乏的患儿血清钾表现正常。B.代谢性酸中毒时,由于细胞内钾转移到细胞外,以及尿少时钾排出减少,使血清钾接近甚至高于正常。

4·2低钾血症的治疗

4·2·1治疗前要考虑以下3点:

①细胞内外液平衡钾的时间是缓慢的:钾是细胞内的主要阳离子(约150mmol/L,是血浆中的30倍)。据报道,静脉输入氯化钾后,需经过1小时左右,在细胞外液取得平衡;需经过15小时左右才能与细胞内钾达到平衡。一般情况下,急性低钾血症的病人要4~6天才能得到纠正。所以,补钾不能求急,当滴注过快时,即使总量不过大,也可造成危险的高血钾,甚至达到致死的浓度。经验警句:高血钾能死人,低血钾还允空,补钾勿过急。

②细胞摄取钾的能力:组织缺氧、代谢性酸中毒未纠正前,细胞摄取钾的能力降低。因此,遇到这种情况,即使存在明显缺钾时,亦要减少补钾量及减慢速度。当代谢性酸中毒被纠正和输入的葡萄糖合成糖原时,细胞摄取钾的能力增大,此时的补钾量和速度均可适当增加及增快。

③肾脏排钾能力:正常时,摄入钾的90%是由肾脏排泄,而且是“多进多排,少进少排,不进也排”。肾功良好,输入速度超过细胞摄取能力,多余的钾可经过肾脏排出。所以,尿少、尿闭时均不宜补钾,以免引起高钾血症。应遵守“先有尿,后补钾”的治则。利尿后排钾增多和腹泻继续丢失钾等原因,必须及时补钾,以防低血钾症的发生。

4·2·2钾盐的补充原则是分次、缓慢、持续。

①口服法:对缺钾不严重者,宜鼓励口服为最方便、有效且安全,可避免血钾突然升高。A.多进

含钾丰富的食品、果汁、水果等,易被患儿接受,又无钾盐刺激性。B.氯化钾:据低钾血症的程度,一般以10%氯化钾溶液,按2~4ml/(kg·d),分3~4次口服,最好以果汁稀释,饭后服用,可减少对胃肠道的刺激。其他钾盐制剂,如氯化钾缓释片等,婴儿急性腹泻较少应用。

②静脉滴注法:适用重症或不能口服者。最常用的是氯化钾溶液。

A.剂量:考虑到钾离子进入细胞需要的时间及条件,故不论缺钾多少,24小时内允许补充的钾总量不宜过多。一般病例:3~4mmol/(kg·d),相当于氯化钾200~300mg/ (kg·d);重症或有继续大量失钾者可增至4~6mmol/ (kg·d),相当于氯化钾300~450mg/(kg·d)。如同时能口服一部分者,静脉滴注时应减去口服量。

B.浓度:通常静脉滴注补充氯化钾的浓度规定为20~40mmol/L(相当于0·15%~0·3%)。

C.速度:比剂量、浓度重要,强调均匀缓慢。每日总量应在8小时以上时间滴入。经验体会,严重低钾血症时,在心电图及血钾监测下,可适当加量加浓补钾速度,可收到转危为安的效果。

③临床停止补钾的指征:一般在脱水纠正、病情(如吐、泻)明显好转、进食热量达到平时一半以上、血清钾升至安全水平(3mmol/L以上),可停止补钾。一般病例需4~6天,严重者还应适当延长补钾时间。