小儿腹泻补液疗法的再认识

小儿腹泻补液疗法的再认识

引起小儿腹泻严重后果的是水和电解质紊乱,所以,正确的补液疗法是提高本病治愈率和降低死亡率的重要措施。不仅如此,本病涉及的体液紊乱的种类、性质、程度等较复杂,最具代表性,因此,掌握本病体液紊乱的判断和补液疗法,对于判断和纠正其他一些疾病的体液紊乱也有指导价值。

1要领

凡遇到一个需要补液治疗的病人,应遵循以下的“九字”要领进行补液。

1·1“三补”一个比较合理的补液计划,总的来说,要从以下三方面考虑补充病人的液体需要。1·1·1补充累积损失指起病至开始治疗时体液损失的总量。也可以形象地称做“旧帐”。要求:补液疗法的第一天给予欠量补充,可以说“旧账”不全还。如,对于一个脱水的病人,一般多主张按其脱水程度的2/3量补给。

1·1·2补充继续损失指开始治疗后继续发生的异常体液损失。也可以形象地称做“新帐”。要求:按当日实际丢失量给予相似的液体补充。可以说“新帐”当日还。

1·1·3补充生理需要指正常情况下需要的液体。如果病人不能进食,摄取不到足够的水分、电解质、热量及其他营养素,则应进行补充。这部分的需要与病人当时的代谢状态有密切关系。要求:按如下两种情况的要求去补充。可以说,生理需要天天还。①短期液疗时,指不超过3~4天时,可按基础代谢所需的热量补充,并据所需的热量供给所必需的水和主要电解质的需要量,以维持体液的基本平衡。②长期液疗时,指超过4天以上时,只供给糖、水和电解质是不够的,必须供给其他营养物质如氨基酸、维生素等,尤其应重视热量和蛋白质的补充。也就是说,长期液疗应满足正常生理的需要。

值得提示的是,临床上并非所有需要补液者都进行上述3种补充。如有的腹泻病人,由于禁食恰当,继续损失很少,可只补充累积损失和维持基础代谢量的两项需要。

1·2“三定”补液的不同阶段,在数量、成分和速度等方面都应有不同的侧重,所以进行各项补充之前,都要做好“三定”工作,做到心中有数。应明确:①定量:指补多少,即需要补液的数量。②定性:指补什么,即确定需要补液的成份。③定时:指怎么补,即补液的时间要求,明确补液的速度。这不仅关系到疗效,且可防止发生输液并发症,不可疏忽大意!

1·3“三先”①先浓后淡:指电解质与非电解质的比例,输液初期电解质成分多些。也可以称做先盐后糖。②先快后慢:输液初期速度要快些,有利于脱水的尽快纠正。③先尿补钾:指有尿后再补钾是安全的。

1·4“一注意”输液过程应密切观察,据情调整,避免死板地按公式计算,脱离具体病人的个体情况及动态变化。切记!复杂多变的临床现象难以用公式条文规定得完美无缺。只要心肾功能良好,基本符合病情的补液,自身会进行调节,留其所需,去其所余,达到平衡的目的。简言之,应注意:边补、边察、边调。

2纠正脱水

2·1静脉补液仅讨论第一天补液方案。

2·1·1补多少及其根据:根据脱水程度而定。①脱水程度的判断:见表1。经验判断要点:轻度与中度脱水程度的界限主要看皮肤的弹性,即皮肤弹性减弱时多为中度脱水;中度与重度脱水程度的界限主要看周围循环情况,即有休克时为重度脱水。②确定补液量:见表2。方便记忆要点:累积损失的补液量多主张为其损失量的2/3。为方便记忆,依次按脱水程度的轻、中、重度,分别补给30、60、90ml/kg即可。严重休克时,也多不超过100~120ml/kg。以上为婴儿期补液量,随着年龄增长,各度少补1/3左右。

2·1·2补什么及其根据根据脱水性质而定。①脱水性质的判断:见表3。经验判断要点:等渗性脱水最多见,所以,对一个平时身体健康的小儿,发生脱水而难以准确判断其性质时,先按

等渗性脱水处理;对一个严重休克的脱水病儿,按低渗性脱水处理多是恰当的;高渗性脱水极少见,年轻医生不要轻易独立诊断。②确定补液成分:补液中电解质溶液与非电解质溶液的比例是根据脱水性质而定:见表4。表4中的3∶2∶1液和3∶4∶2液,是我国用于纠正等渗性和低渗性脱水的代表性常用混合液,取得了成功的经验,得到了广大儿科工作者的共识及应用。其简易配制见表5。

表5中从上到下是等渗液至1/3渗液,其方便记忆的配制规律是,向瓶装500ml的葡萄糖液中加入已备的10%氯化钠液、11·2%乳酸钠或8·4%碳酸氢钠液各30、20、15、10ml即成。生理维持液不加碱性液而加氯化钾液,要牢记此特点,以便应用自如。

2·1·3怎么补主要根据脱水程度。可把第1天补液分为两个阶段去安排(但补液是连续的):①第一阶段:快速补液阶段,是开始的头10小时左右(8~12小时),主要补充累积损失。又根据病人是否有休克,分为两步: A.扩充血容量:用于休克者。补液的成分:用等渗或接近等渗含钠液以快速增加血容量,提升血压,改善循环和肾功能。常用2∶1等渗含钠液(2份生理盐水加1份1·4%碳酸氢钠液)。补液的数量及速度: 20ml/kg,于60分钟左右静脉推注或快速滴入。6个月以下小儿因肾排钠功能差,以选择不超过1/2渗含钠液为宜。B.纠正脱水:在扩容后根据脱水性质选用前述不同性质的溶液(如等渗性脱水用3∶2∶1液)继续静脉滴注。对于中度脱水无明显周围循环障碍者不需要扩容!可直接从纠正脱水开始补。一般按每小时8~10ml/kg 先快后慢速度给之。个人体会,此阶段属于抢救性质,医护人员应守护在病床边,全力以赴,分秒必争,密切观察病情变化,以据情调整。以下几点是此阶段补液成功的标志:

a.补液后4~6小时排尿,

b.脉搏减慢而有力(降至正常范围),

c.深快的代谢性酸中毒呼吸明显好转或消失,

d.四肢转温,意识转清。

②第二阶段:维持阶段。经过上一阶段的补液,脱水已基本纠正,病情已明显好转,此时的主要问题已不是抢救而是维持其继续的异常损失和生理需要的补充。

A.继续损失的补液:

a.补液量:已往观察表明,如能及时禁食,腹泻患儿每日继续排出大便量不超过30ml/ kg。可根据其次数和量的多少作适当增减。

b.补液成分:夏季细菌性肠炎的腹泻液中丢失钠比秋冬季病毒性肠炎时多,所以细菌性肠炎按1/ 2~1/ 3渗含钠液而病毒性肠炎按1/3~1/4渗含钠液补给为宜。

c.补液速度:一般按5ml/(kg·h)于补完累积损失量后的14~16小时内均匀滴入。

B.生理需要及其补充:只讨论短期液疗。按维持基础代谢的需要补充:

a.热量:婴幼儿为50kCal/(kg·d)。

b.水量:因为每代谢100kCal需消耗100~150ml水,所以婴幼儿每日需50kCal/kg计算,应补充水量为60~75ml/(kg·d)。

c.主要电解质:钠、钾每日各需要2~3mmol/100kCal。所以应补钠、钾各1~1·5mmol/(kg·d)。

d.怎么补:国内儿科配制的常用的一种叫生理维持液(见表5)。其简易配制法:向10%葡萄糖液500ml中,加入氯化钠1g(10%NaCl 10ml)和氯化钾1g(10%氯化钾10ml)即成生理维持液。此液特点:为1/3渗电解液。用时按需要液体量供给,那么所需的钠、钾等电解质均可得到补充,省去另外计算的麻烦。按5ml/(kg·h)速度在补完累积损失量后的14~16小时内与继续损失量的补液一起均匀滴入。

综合以上两个阶段补液情况,归纳为表6,列举婴儿第一天补液的大致标准。实际应用时还应做到具体病人,具体对待,适当调整。并且要及时纠正代谢性酸中毒及低钾血症等可能存在的体液紊乱和治疗原发病。正确稳妥的补液,既应考虑减轻病人的痛苦和经济负担,目前还应克服过多而不必要的使用静脉输液现象。

2·2口服补液世界卫生组织推荐使用的口服补液盐(ORS)溶液对急性腹泻脱水患者有良好疗