警钟长鸣——湖北黄石4.29氮气窒息亡人事故警示10-02-46

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防范措施
事故发生后，昆仑燃气公司积极采取防范和纠正措施，防 止类似事故再次发生。 一是召开了黄石公司“4.29”氮气窒息死亡事故视频通报 会。对事故的原因、教训和防范措施进行了分析通报，布置安 排了近期强化安全生产工作的具体要求。公司总经理要求立即 行动，客服盲目乐观、消极懈怠、麻痹大意的思想，更加强化 红线意识和底线思维，以切实可行的措施，扭转当前被动的安 全生产局面。 二是开展“大反思、大讨论”班组主题安全活动。针对公 司异常严峻的安全生产形势，以生产一线的客服、巡线、维抢 修等基层班组、库（站）为组织单元，学习事故案例，查找身 边的违章行为，对照“10个为什么、10个怎么办”，逐项反 思、讨论，通过检查、反思和讨论，切实杜绝习惯性违章，增 强安全意识。
警钟长鸣 ——湖北黄石4.29氮气窒息亡人事故 安全经验分享
安全环保部2015年月日
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2014年4月29日17点30分， 中石油昆仑燃气有限公司湖 北分公司所属黄石中石油昆 仑城投燃气有限公司在黄石
市黄石大道北延段中压钢制
燃气管道置换通气操作时， 发生氮气窒息事故，造成2名 员wenku.baidu.com死亡。
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责任追究
5、黄石公司质量安全环保部负责人，对事故负主要领导 责任，给予降职处分。 6、黄石公司副总经理、安全总监，对事故负主要领导责 任，给予降职处分。 7、黄石公司总经理，对事故负重要领导责任，给予免职、 降职处分。 8、湖北分公司分管生产运行的副总经理、安全总监对事 故负重要领导责任，给予记过处分。 9、湖北分公司总经理作为湖北分公司安全生产责任第一 人，对事故负有重要领导责任，给予警告处分。 10、湖北分公司党委书记，按照安全生产一岗双责的要 求，给予诫勉谈话。 11、对昆仑燃气总经理，副总经理、安全总监、总经理 助理、安全副总监，生产运行处处长、分管业务的副处长，质 量安全环保处处长分别给予经济处罚。
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防范措施
六是严格落实安全生产责任制。举办各级领导干部 安全培训班，开展安全生产责任意识和红线思维的再教 育、再培训，切实转变工作作风，杜绝官僚主义。推进 领导干部下基层、下班组、下场站活动，面对面指导和 帮助基层安全生产管理水平的提高。 七是深入开展危险作业管理规范的学习。加大危险 作业规范的宣贯力度，公司编制印发有关危险作业的学 习课件，要求各队站、班组组织员工学习危险作业规范 及危险作业“十不准”口诀，让规范、标准更加深入人 心。
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防范措施
三是立即开展安全生产检查。在各单位自检自查的基础上， 由公司领导班子成员带队，组成7个检查组，抽调42名安全生 产专家，针对本次事故教训，对所属各单位进行一次全覆盖的 检查，从思想认识、管理制度、资源配备等各方面进行监督检 查。 四是进一步加强受限空间、氮气置换等作业许可的管理。 针对燃气阀井作业较多的情况，公司进一步明确了加强受限空 间作业的具体要求，特别是天然气投产中的氮气置换，严禁无 措施、无监护下井作业。特殊时期，试运投产、危险作业实施 省级管理，切实加强风险意识，提高对氮气窒息风险的防范意 识，确保作业现场风险受控。 五是严查“三违”行为。发动广大员工，结合岗位查“三 违”行为，健全违章举报、奖励制度，对“三违”行为实行曝 光栏制度。把“三违”按照事故处理，切实堵塞安全生产漏洞。
管理原因
一是投产作业的规定 及要求贯彻落实不到位， “三违”行为没有得到有 效扼制。 二是进入阀井作业属 有限空间作业，但在实际 执行中，进入有限空间作 业许可执行不到位。 三是现场指挥组负责 人应在现在组织实施投产 置换，但实际未在现场。 四是现场专职安全监 督检查人员没有尽到职责。
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责任追究
此事故为一般A类生产安全责任事故。按照事故处理“四 不放过”的原则，依据《中国石油天然气集团公司生产安全事 故与环境事件责任人员行政处分规定》和《中石油昆仑燃气公 司生产安全事故与环境事件责任人员行政处分实施细则》，对 事故责任人给予责任追究如下： 1、黄石公司操作工卢某、李某，对事故负直接责任。鉴 于已在事故中死亡，不再追究责任。 2、黄石公司维抢修队队长对事故负主要责任，给予留用 察看一年处分。 3、黄石公司生产运行部经理对事故负主要责任，给予留 用察看一年处分。 4、黄石公司分管生产运行的副总经理对事故负主要责任， 给予撤职处分。
湖北黄石4.29氮气窒息亡人事故
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湖北分公司及黄石公司基本情况
中石油昆仑燃气有限公司湖北分公司成立于 2010年12月，下辖黄石、荆门、咸宁等14家项目公 司，现有员工894名。 黄石中石油昆仑城投燃气有限公司（以下简称 黄石公司）由中石油管道局与黄石市城市建设投资 开发公司合资建立，于2003年11月成立，2008年7月 重组进入昆仑燃气有限公司，股比占80%。行政上隶 属湖北分公司管理，黄石公司证照齐全。下设生产 运营部、质量安全环保部等五部一室。有维抢修中 心等五个基层站队，共有员工176人，为黄石市10万 余用户供气。
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谢 谢
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原因分析
直接原因 放散人员未按 置换方案在末端阀 井放散处安装放散 设施，造成氮气在 末端阀井内放散并 聚集，作业人员进 入阀井内操作时窒 息昏迷，现场监护 人员未佩戴防护用 具入井盲目施救， 造成两人氮气窒息 死亡。 间接原因
一是放散点处作业人员在未安装放散装置的 情况下告知注氮点具备注氮条件。 二是现场监管人员未按置换方案要求，进行 置换前作业条件的复核检查。 三是维抢修队队长置换作业前未到现场核实， 仅凭现场电话汇报认为置换作业条件具备就下达 注氮置换作业指令。 四是作业人员安全意识淡薄，风险意识不强， 对氮气引起窒息及氮气窒息死亡的风险认识不足。 五是现场置换人员迫于用户催促和供气时间 压力，盲目简化作业程序。 六是巡检人员对违章行为没有及时提醒和制 止。 七是放散作业人员存在侥幸心理和麻痹思想。
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事故经过
17:00，注氮点开始注氮。 17:30分左右，巡检人员胡某从注氮点开始巡线，胡某发现放散点操作工卢某 未检测阀井气体浓度直接下井，卢某入井操作昏迷，监护人员李某发现卢某昏迷， 李某未戴任何防护工具直接跳入井中施救，巡检人员胡某赶到井边协助施救，胡 某协助李某往外拉卢某，李某抱着卢某也昏迷在井中。胡某通知注氮点停止注氮， 巡检人员胡某立刻上报维抢修队长并拨打120。黄石公司启动应急预案，应急小组 立即赶往现场。胡某寻求路人救助，胡某穿戴防护用品再次施救，胡某入井施救， 胡某与路人及注氮点员工现场进行心肺复苏施救。黄石公司应急救援人员到达事 故现场。 17:55,120救护车到达现场施救，120救护车将伤员送医院抢救。 18:00，伤员送达黄石市二医院进行抢救，经医院多方努力，于当晚宣布卢某、 李某抢救无效死亡。
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事故管段和事故阀井的基本情况
事故管段位于黄石市黄石大道北延段，为φ 219 钢制管道，长1200米。该管线由黄石公司投资并负 责建设，中国市政工程中南设计研究总院有限公司 设计、廊坊中油龙祥工程安装有限公司施工，北京 磐石建设监理有限责任公司监理。工程建设于2014 年3月22日完成施工，3月28日完成工程验收移交。 本次置换作业为C类作业管理，按规定由黄石公司负 责编制、审批。为此管道置换方案由黄石公司维抢 修队编制，黄石公司生产运营部审核。黄石公司主 管生产副总经理批准实施。
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置换方案基本情况
在原φ 219管线上安装等径三通，采用 氮气置换空气，天然气置换氮气的方法对新 建的1200米管线进行置换。在上游阀井放散 阀处注入氮气，在末端阀井放散阀加装放散 装置进行放散。 按照置换方案，报经黄石市政府燃气办 同意，该方案的实施时间为8:00到17:00.停 气影响酒店1户，居民用户约150户。
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事故经过
2014年4月25日，黄石公司维抢修队将黄石大道北延管段置换方案上报至公司 生产运营部，生产运营部经现场踏勘后，审核通过了该方案，主管副总经理批准后， 确定置换时间为4月29日。 2014年4月27日上午，安全总监吴某、维抢修队长张某、生产运营部经理聂某 对现场作业人员进行了培训，对方案的各个环节进行了明确，对各作业组现场操作 步骤进行了要求。 2014年4月29日8：50，副总经理于某带领生产运营部、质量安全环保部、工程 技术部、维抢修队及施工单位的相关人员进行了现场交底。 9:00对20米碰头管段氮气置换后，进行三通安装施工。 15:40，安装三通完毕，进行焊缝探伤检测，探伤检测合格。 16:10，现场四名操作工和一名安全员开始准备置换作业。按分工去各自岗位， 因注氮点无监护人员，安全员留在注氮点监护。注氮点按要求连接注氮装置。放散 点的操作工卢某和李某在没有按置换方案安装临时放散装置的情况下入井打开放散 阀。注氮点人员边某向放散点人员确认是否可以注氮，放散点人员回复可以注氮， 边某电话请示维抢修队长张某是否注氮，维抢修队长在未核实现场的情况下同意注 氮并下达指令。