最新临床诊断思维

(9)缩小诊断范围，考虑诊断的最大可 能性。
(10)提出进一步检查及处理措施。
诊断思维中应注意的问题
• 现象与本质 • 主要与次要 • 局部与整体 • 典型与不典型
诊断思维的基本原则
• 首先考虑常见病与多发病 • 应考虑当地流行和发生的传染病与地方病 • 尽可能以一种疾病去解释多种临床表现 • 首先应考虑器质性疾病的存在 • 首先应考虑可治性疾病的诊断 • 医生必须实事求是地对待客观现象 • 以病人为整体，但要抓准重点、关键的临床
• 首先应考虑可治性疾病的诊断。当诊断 有两种可能时，一种是可治且疗效好， 而另一种是目前尚无有效治疗且预后甚 差，此时，在诊断上应首先考虑前者。 如一咯血病人，胸片显示右上肺阴影诊 断不清时，应首先考虑肺结核的诊断， 有利于及时处理。当然，对不可治的或 预后不良的疾病亦不能忽略。这样可最 大限度的减少诊断过程中的周折，减轻 患者的负担和痛苦
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临床诊断的几种思维方法
• 推理 • 根据所发现的诊断线索和信息去寻找
更多的诊断依据。 • 根据病人的临床表现去对照疾病的诊
断标准和诊断条件 • 经验再现
推理
• 演绎推理 从带有共性或普遍性的原理出发，
来推论对个别事物的认识并导出新的结论。
• 归纳推理 从个别和特殊的临床表现导出-般
性或普遍性结论的推理方法。
现象
• 首先考虑常见病与多发病。
在选择第一诊断时首先选择常见病、多发病。
疾病的发病率可受多种因素的影响，疾病谱随 不同年代、不同地区而变化。当几种诊断可能 性同时存在的情况下，要首先考虑常见病的诊 断，这种选择原则符合概率分布的基本原理， 有其数学、逻辑学依据，在临床上可以大大减 少诊断失误的机会。
• 应考虑当地流行和发生的传染病与地方病
• 尽可能以一种疾病去解释多种临床表现， 若病人的临床表现确实不能用一种疾病解 释时，可再考虑有其他疾病的可能性。
首先应考虑器质性疾病的存在。在器质
性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，首 先考虑器质性疾病的诊断，以免延误治 疗，甚至给病人带来不可弥补的损失。 如表现为腹痛的结肠癌病人，早期诊断 可手术根治，如当作功能性肠病治疗则 可错失良机。有时器质性疾病可能存在 一些功能性疾病的症状，甚至与功能性 疾病并存，此时亦应重点考虑器质性疾 病的诊断
• 类比推理 根据两个或两个以上疾病在临床
表现上有某些相同或相似，但也有不同之处， 经过比较、鉴别、推论而确定其中一个疾病的 推理方法。临床上常常应用鉴别诊断来认识疾 病的方法就属此例。
临床思维方法
几种常用推理方法
• 演绎法：提出假说，进行演绎推理，再通过 实验验证演绎推理的结论。比较病人临床表 现是否符合诊断标准。
临床思维程序
(1)从解剖的观点，有何结构异常? (2)从生理的观点，有何功能改变? (3)从病理生理的观点，提出病理变化
和发病机制的可能性。
(4)考虑几个可能的致病原因。 (5)考虑病情的轻重，勿放过严重情况
(6)提出1~2个特殊的假说。 (7)检验该假说的真伪，权衡支持与不
支持的症状体征。
(8)寻找特殊的症状体征组合，进行鉴 别诊断。
提出初步诊断
分析评价整理资料后结合医学知 识及临床经验提出可能性疾病， 通过鉴别形成初步诊断 初步诊断有主观臆断的成分
确立及修正诊断
• 在临床实践中验证 • 客观细致的病情观察；某些检查项目的
复查以及选择一些必要的特殊检查等， 都将为验证诊断、确立诊断和修正诊断 提供可靠依据
•
临床思维方法
• 临床思维的两大要素 • 临床诊断的几种思维方法 • 诊断思维中应注意的问题 • 诊断思维的基本原则 • 诊断思维误区
复杂的社会原因等
临床诊断的种类、内容和格式
综合的临床诊断必须是概括、全面和 重点突出。包括的内容有：
综合的临床诊断必须是概括、全面和重点
突出。包括的内容有：
• 1.病因诊断 • 2.病理解剖诊断 • 3.病理生理诊断 • 4.疾病的分型与分期 • 5.并发症的诊断 • 6.伴发疾病诊断
临床诊断思维2013
• 临床思维是指医护人员在临床实践中 利用基础医学和临床医学知识，对临 床资料进行综合分析、逻辑推理，从 错综复杂的线索中找出主要矛盾并加 以解决的过程，包括临床诊断思维和 治疗思维
• 医生在诊治病人过程中的思维活动， 其目的是达到对于病情的正确认识
• 和处理
体格检查
应用循证医学（evidence－based medicine）的基本原理，对各种相关资 料（包括各种诊断方法）进行系统性评
价和可靠性分析，有助于更客观、科学 的临床决策，提高诊断的水平。
常见诊断失误的原因
• 病史资料不完整、不确切 • 观察不细致或检查结果误差较大 • 先入为主，主观臆断 • 医学知识不足，缺乏临床经验 • 病情表现不典型，诊断条件不具备以及
• 医生必须实事求是地对待客观现象，不 能仅仅根据自己的知识范围和局限的临
床经验任意取舍。不应将临床现象牵强
附会地纳入自己理解的框架之中，以满 足不切实际的所谓诊断的要求
• 以病人为整体，但要抓准重点、关键的临 床现象。这对急诊重症病例的诊断尤为重
要。只有这样，病人才能得到及时恰当的 诊疗。要避免见病不见人的现象
全面系统重点深入 边查边问，边想边查 验证核实，融会贯通 可解决大部分临床诊断
实验室及其他检查
✓ 检查的意义 ✓ 检查的时机 ✓ 检查的敏感性、特异性、准确性 ✓ 检查的利弊及安全性如何 ✓ 成本效果分析
分析评价整理资料
将收集的资料进行归纳综合、分析比较， 去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及 里，总结问题，比较与哪些疾病的症状、 体征、病情相近或相同。对辅助检查结果 须与病史资料和体检结果结合分析、评价、 整理，切不可单靠某项检查结果诊断疾病。
渐进性活动后胸闷气促伴少尿、双下肢水肿1周， －－右心功能不全 －－心率、颈静脉、肝大，UCG、NT-proBNP
临床思维方法
• 归纳法：从个别和特殊的临床表现推导 出一般性或普遍性结论。
肺炎的诊断过程、肺癌影像学特点
• 类比法：根据两个对象某些属性相同， 推出其它属性也相同
喘息：支气管哮喘、心源性哮喘、 过敏性支气管肺曲菌病。