病历书写高血压病诊断分析治疗
无症状高血压病历书写模板范文
无症状高血压病历书写模板范文XXXXXX医院病历姓名:XXXXXX科别(病区):内床号:20住院号:2012000223医疗费用依据病情轻重而不同,最后以实际结算为准。
患者对此前病史记录无异议。
沟通记录患方签字:医师签字:病程记录2012年10月09日12时20分XXX,男,60岁,农民,因反复头晕、头胀痛20+年,加重伴心悸1天,于2012年10月09日10时30分病例特点如下:(一)患者老年男性、起病缓慢、病程长。
(二)现病史:20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。
激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。
在当地医院诊断为“原发性高血压;”给予降压等相关治疗,病情明显好转。
1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸,无恶心、呕吐;无畏寒、发热;无腹泻、胸痛等症状,自服罗布麻片病情无缓解,于今日来本院门诊求诊,门诊以原发性高血压,高血压性心脏病(代偿期)收住院。
(三)既往史“原发性高血压”病史,长期服用罗布麻片,“慢性支气管炎”病史,先天性失明,无内分泌、传染、遗传病史,否认药物、花粉及食物过敏史,无外伤及手术史,无输血史。
(四)入院查体:T36.5℃、P60次/分、R22次/分、BP150/90mmHg;发育正常,肥胖,神清合作,对答切题,自动体位,慢性病容,全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑;浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,外耳道、口鼻腔无脓性分泌物,乳突、眼眶无青紫肿胀,乳突无压痛;双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失;口腔粘膜无溃疡,咽喉部无充血水肿,扁桃腺不肿大。
颈部对称,颈软、无阻力,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺不肿大,气管居中。
胸廓对称无畸形,双侧肋间隙正常,两侧呼吸运动对称、无增强减弱,节律规则,两侧语颤对称、无增强减弱,未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
两肺叩诊呈清音,双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。
心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙,心界无扩大,心率60次/分,心律,心音正常,各心瓣区未闻及病理性杂音。
高血压冠心病病历书写范文
高血压冠心病病历书写范文英文回答：My medical history as a patient with hypertension and coronary heart disease dates back to several years ago. I was diagnosed with high blood pressure during a routine check-up. At that time, I didn't pay much attention to it as I didn't experience any noticeable symptoms. However, as time went by, I started to feel occasional chest pain and shortness of breath, especially during physical activities or times of stress.I remember one incident vividly when I was playing basketball with my friends. Suddenly, I felt a sharp pain in my chest and had difficulty breathing. I had to sit down and take deep breaths to calm myself. It was a scary experience, and I knew I had to seek medical help.I visited a cardiologist who confirmed that I had coronary heart disease. He explained that the chest pain Iexperienced was angina, a common symptom of this condition. He also explained that the high blood pressure was putting extra strain on my heart, increasing the risk of heart attacks and other cardiovascular complications.To manage my conditions, the doctor prescribed medication to control my blood pressure and prevent further damage to my heart. I also had to make significantlifestyle changes. I started exercising regularly,following a balanced diet, and quitting smoking. The doctor emphasized the importance of reducing stress and advised me to practice relaxation techniques such as deep breathing and meditation.Over time, I have learned to manage my conditions effectively. I monitor my blood pressure regularly at home and visit the doctor for check-ups and necessary adjustments to my medication. I have also become more aware of my body's signals and take immediate action if I experience any chest pain or other symptoms.Living with hypertension and coronary heart disease hastaught me the importance of taking care of my health and making necessary lifestyle changes. It has also made me realize the value of support from family and friends. They have been there for me, encouraging and motivating me throughout my journey.中文回答：我作为一名患有高血压和冠心病的患者，我的病史可以追溯到几年前。
高血压的病例分析怎么写
高血压的病例分析
引言
高血压是一种常见的慢性病，对人体造成严重危害。
本文将围绕高血压的病例
展开详细讨论，从病史收集、体格检查、实验室检查、诊断及治疗等方面展开分析。
病史收集
主要症状
患者主诉头痛、视力模糊、头晕等。
既往病史
包括高血压病史、糖尿病史、心脏病史等。
家族史
家族中是否有高血压、心血管疾病等相关病史。
生活史
患者的饮食、运动、吸烟饮酒等生活习惯。
体格检查
血压测量
记录多次血压测量结果，包括收缩压和舒张压。
心脏听诊
观察心率、心音等情况。
肢体动脉搏动
检查周围血管情况。
实验室检查
血液学检查
血常规、生化检查等。
尿液检查
尿常规、肾功能等。
心电图
评估心电活动，判断心脏功能。
诊断
根据病史、体格检查和实验室检查结果综合判断，确诊高血压。
治疗
药物治疗
包括降压药物的选用和用药规律。
生活干预
合理饮食、增加运动、戒烟限酒等。
临床随访
定期复诊，监测疾病进展情况。
结语
高血压是一种常见的慢性病，及时发现、诊断和治疗对患者至关重要。
希望本文可以帮助读者更好地了解高血压的病例分析过程。
高血压门诊病历范文30份
高血压门诊病历范文高血压是一种常见的心血管疾病，为了更好地管理高血压患者的病情，门诊医生需要认真书写高血压门诊病历。
下面是一份高血压门诊病历范文，供大家参考。
一、病历范文**患者姓名：张三****性别：男****年龄：55 岁****婚姻状况：已婚****职业：工人****就诊时间：2023 年 2 月 15 日****就诊科室：高血压门诊****主诉：头晕、头痛一周****现病史：**患者一周前出现头晕、头痛症状，无明显诱因。
症状主要发生在早晨起床时和晚上睡觉前，伴有耳鸣、口干等症状。
患者平时有高血压病史，一直服用降压药物，但血压控制不佳。
**既往史：**患者有高血压病史 5 年，曾多次就诊，血压最高达到180/110mmHg。
患者有吸烟史 20 年，每天吸一包烟。
患者无其他慢性病史和手术史。
**家族史：**患者父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。
**体格检查：**体温：36.5℃脉搏：75 次/分钟呼吸：18 次/分钟血压：160/95mmHg**心肺听诊：**心肺听诊未发现异常。
**实验室检查：**血常规、尿常规、肝功能、肾功能均未发现异常。
**诊断：**高血压病（三级）**治疗计划：**1. 继续服用降压药物，调整药物剂量和种类；2. 戒烟、限酒，改善生活方式；3. 每周定期测量血压，每月复诊。
**医生签名：李医生****日期：2023 年 2 月 15 日**二、病历记录注意事项1. 病历记录应真实、准确、完整，字迹清晰、工整。
2. 病历记录应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等内容。
3. 病历记录应按照时间顺序书写，每项内容应注明记录时间。
4. 病历记录中涉及患者隐私的内容应保密，不得泄露。
5. 病历记录应由医生签名，并注明日期。
病历-高血压、冠心病、糖尿病
住院病历科别：科住院号:201：XXX籍贯：XXX性别：女出生：1944年3月24日年龄：69岁民族：汉现住址：育才小区婚姻：已婚工作单位：无职业：无入院日期：2012年11月28日上午9时0分病史述者：本人病历完成日期：2012年11月28日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复头晕、头闷、胸闷十余年年，加重两天现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。
在临河人民医院诊为高血压，冠心病。
昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。
以“冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。
既往史：既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年。
否认有肝炎、结核等病。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：胸闷、无气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。
消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
分泌及代系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形。
神经精神系统：头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
高血压病历模板书写规范范文完整
XXX市XX医院入院记录姓名：蔡XX 出生地：普宁池尾门诊号：20XXXX2性另II：女住址：普宁池尾住院号：369375年龄：77岁职业：农民民族：汉族入院时间：20XX-2-22婚姻状况：已婚记录时间：20XX-2-22籍用贝广东XX 病史陈述者：患者项目（按主诉、现病史、过去史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写）主诉：反复头晕乏力3天现病史：患者于3天前无明显诱因出现头晕，非旋转样，间有头痛，伴胸闷心悸，伴全身乏力，伴颜面潮红，伴腹胀纳差，在当地诊所就治，具体用药不详，疗效欠佳，反复发作，遂来诊，现拟“高血压病”收入本区。
起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无胸痛咯血，无呕吐气促，精神疲，胃纳睡眠差，大便干结。
过去史：患有“高血压病3级及慢性胃炎”病史多年余，不规则服用硝苯地平等治疗。
患有“慢性胃炎”病史多年。
否认“糖尿病、冠心病、肾病”等其他病史，否认“结核、肝炎、吸虫病”等传染病史，否认食物及接触过敏，否认外伤、中毒、手术及输血史, 预防接种史不详。
个人史：原籍出生长大，未涉足疫区及接触疫水，无工业毒物及放射性物质接触史，否认吸烟、嗜酒不良嗜好。
育史：14岁月经来潮，经期4-7天，月经周期28-30天，50岁停经，否认停经后阴道不规则流血流液史。
适龄婚育，子女体健。
家族史：家人体健，否认家族遗传病史。
发育正常，营养中等，急性病容，呼吸平顺，自动体位，神志清楚，精神疲倦，构音清晰，言语流利，对答合理，查体合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤弹性可,无水肿、出汗、紫瘢、皮疹、溃疡、结节等，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼球活动自如，双瞳孔等圆等大，直径约0. 25cm,T： 36.7 ℃P： 70次/分R： 20次/分BP：169∕79mmHgXX 市XX 医院入院记录住院号：3690005对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，颈部听诊未闻及 血管杂音。
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soap病历书写范文高血压# SOAP病历高血压。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者老张，男，55岁，是个热情豪爽的老大哥，在一家工厂上班，平时工作压力不算特别大，但就是生活习惯有点“糙”。
# （二）现病史。
老张自己说啊，最近这几个月老是感觉头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花似的。
特别是早上刚起床或者下午忙了一阵之后，那头晕就更明显了。
一开始还以为是没休息好，毕竟上了年纪，睡眠质量也不如以前了。
可是连着好多天都是这样，他就有点担心了。
而且啊，有时候还觉得心慌慌的，像是有只小兔子在胸口乱蹦跶。
他说这感觉可不好受，就像自己的身体在偷偷地给自己发警报一样。
# （三）既往史。
老张身体以前还算可以，就是有点小毛病。
年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽个一包多，最近这几年在家人的强烈要求下，慢慢减少到一天半包左右了。
喝酒也比较规律，每天晚饭的时候都要来上一小杯白酒，说是可以活血，这可真是个老观念。
既往没有得过什么大病，就偶尔感冒发烧啥的，吃点药也就好了。
# （四）家族史。
这一问啊，还真发现点问题。
老张的爸爸就是高血压患者，一直在吃药控制着。
老张说他以前没太在意这个，觉得自己还年轻，不会那么容易得高血压的，现在想想真是有点后悔当初没多注意。
# （五）社会心理史。
老张在工厂里人缘特别好，大家都喜欢他。
但是呢，他这个人比较爱操心，家里的大事小事都要管，再加上现在孩子上学、结婚的事也都摆在眼前，经济压力也不小，他心里的那根弦一直绷得紧紧的。
平时休闲活动就是和几个老伙计下下象棋，不过最近因为身体不舒服，连下棋都没什么心思了。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
血压：160/100 mmHg，这血压可有点高了，老张看到这个数字的时候，脸上的表情都有点惊讶。
心率：85次/分，节律还算整齐。
体温：36.8℃，正常范围。
呼吸：18次/分，也比较平稳。
2. 一般状况。
高血压病历模板
高血压病历模板一、患者基本信息•患者姓名：•性别：•年龄：•职业：•联系方式：•就诊日期：•主诉：二、既往病史•既往病史：•家族病史：•过敏史：•饮食习惯：•生活习惯：三、主要症状描述•高血压症状：•持续时间：•高血压的诱因：四、体格检查1. 血压测量•初次测量：–收缩压：–舒张压：•复查测量：–收缩压：–舒张压：2. 心血管系统检查•心率：•心律：•心脏听诊：•杂音：3. 神经系统检查•神经系统症状描述：•神经系统检查结果：4. 体重和身高测量•体重：•身高：5. 体质指数（BMI）•BMI计算结果：五、辅助检查结果1. 血常规•血红蛋白：•白细胞计数：•血小板计数：2. 尿常规•尿蛋白：•尿糖：•尿酮体：3. 肾功能相关指标•尿素氮：•肌酐：•尿酸：4. 血脂检查•总胆固醇：•甘油三酯：•低密度脂蛋白胆固醇（LDL）：•高密度脂蛋白胆固醇（HDL）：5. 血糖检查•空腹血糖：•餐后2小时血糖：•糖化血红蛋白：6. 心电图（ECG）•心电图结果：7. 超声心动图（Echocardiogram）•超声心动图结果：六、诊断•高血压病程：•并发症：•其他诊断：七、治疗方案1. 药物治疗•药物名称：•用药剂量：•用药频次：•用药途径：2. 非药物治疗•饮食调整：•锻炼计划：•减压方法：3. 随访计划•随访时间：•随访内容：八、就诊医生意见•治疗建议：•注意事项：•随访计划：以上为高血压病历模板，仅供参考。
请根据患者具体情况填写并完善相关内容。
病历书写模板
姓名：——职业：——性别：——入院日期：——年龄：——记录日期：——民族：——发病节气：——婚姻状态：——病史陈述者：——出生地：——主诉：发现————————（多长时间）现病史：患者于（）年前发现血压升高，最高达180/140mmHg，无头晕头痛，无视物旋转，无恶心呕吐，无恶寒发热，于XX医院住院治疗，诊断为“高血压病”（具体不详），住院期间口服“XXXX”XX片，X/日，出院时血压波动在130~140/80~90mmHg，近2年来未规律监测血压，于今晨患者无明显诱因出现头晕、头胀、恶心、呕吐，立即就诊我院门诊，门诊查头颅CT+颈椎CT：1.双侧半卵圆中心腔隙性脑梗死；2.xx椎间盘突出，3.颈椎骨质增生，为求系统治疗住入我科。
入院症见：头晕，头胀，视物旋转，恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无恶寒发热，腰痛，耳鸣，纳可，二便可，睡眠可。
既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认手术、外伤及输血史，否认食物过敏史。
系统回顾呼吸系统：无咳嗽咳痰，咳血，胸痛，气喘，低热，盗汗等。
循环系统：无胸闷气短，心悸，紫绀，昏厥，高血压病史消化系统：恶心，呕吐，无胃脘胀满，反酸，烧心，无嗳气，吞咽困难，腹痛，腹胀，便秘，呕血，黑便，黄疸史等。
泌尿系统：无泡沫尿，尿频，尿急，排尿不畅，夜尿增多，腰痛，颊面水肿史，无尿痛，血尿等。
造血系统：无乏力，苍白，皮肤或黏膜出血点，瘀斑，鼻衄，牙龈出血史等。
内分泌系统及代谢：无发育畸形，无性功能、第二性征、性格改变，无畏寒，怕热。
神经系统：头晕，头胀，视物模糊，无失眠、瞌睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视物模糊、运动异常史等。
精神状态：无幻觉妄想，定向力障碍，情绪异常史。
个人史：患者出生于xxx省xxxx市，长期居住于本市，未到过传染病及地方病流行地区，平素起居，生活、饮食规律，无嗜酒及麻醉毒品、药品等不良嗜好，患者否认冶游史，否认患过“下疳、淋病、梅毒”等性传播疾病史。
高血压冠心病病历书写范文
高血压冠心病病历书写范文英文回答：As a patient with a medical history of hypertension and coronary heart disease, I have encountered various challenges and experiences throughout my journey. These conditions have significantly impacted my daily life and have required me to make several lifestyle changes and adhere to a strict medical regimen.Managing hypertension and coronary heart disease has been a constant struggle for me. On one hand, I need to control my blood pressure through medication, regular exercise, and a healthy diet. On the other hand, I also need to address the complications and risks associated with coronary heart disease, such as angina and potential heart attacks. It can be quite overwhelming to balance these two aspects of my health.To control my blood pressure, I take prescribedmedications regularly. These medications help relax and widen my blood vessels, reducing the strain on my heart. Additionally, I monitor my blood pressure at home using a blood pressure monitor. This allows me to keep track of any fluctuations and make necessary adjustments to my treatment plan.In terms of lifestyle changes, I have made significant modifications to my diet. I have reduced my intake of sodium and saturated fats, and instead, focus on consuming more fruits, vegetables, and whole grains. I have also incorporated regular exercise into my routine, such asbrisk walking or swimming. These changes have not only helped me manage my blood pressure but have also improved my overall well-being.However, despite my efforts, there are times when I struggle to adhere to my treatment plan. For instance, there are days when I find it challenging to resist unhealthy food cravings or when I lack motivation to exercise. These moments of weakness can be frustrating and can lead to temporary setbacks in my health management.Nevertheless, I try to remind myself of the long-term benefits and the importance of staying disciplined.In addition to the physical challenges, the emotional and psychological aspects of living with hypertension and coronary heart disease cannot be overlooked. It is not uncommon for me to experience anxiety and worry about potential complications or future health issues. However, I have learned to cope with these emotions by seeking support from my loved ones and healthcare professionals. Their encouragement and guidance have been invaluable in helping me maintain a positive mindset.中文回答：作为一位患有高血压和冠心病病史的患者，我在这个过程中遇到了各种挑战和经历。
高血压中医病历书写模板范文
高血压中医病历书写模板范文英文回答：Title: Template Sample for Writing Traditional Chinese Medicine Case History of Hypertension.Introduction:In this template, we will provide a sample format for writing a traditional Chinese medicine case history of hypertension. It is important to note that this template is only a guide, and the actual content and format may vary depending on the specific requirements of the case.Patient Information:English Answer:Patient Name: [Insert patient's name]Age: [Insert patient's age]Gender: [Insert patient's gender]Occupation: [Insert patient's occupation]Chief Complaint: [Insert patient's chief complaint] 中文回答：患者信息：患者姓名，[插入患者姓名]年龄，[插入患者年龄]性别，[插入患者性别]职业，[插入患者职业]主诉，[插入患者主诉]Medical History:English Answer:The patient has a medical history of hypertension for [insert duration]. The patient was diagnosed with hypertension [insert date] and has been taking [insert medication] as prescribed. The patient has also been monitoring blood pressure regularly.中文回答：病史：患者有[插入持续时间]的高血压病史。
高血压病历书写
高血压病历书写病患信息：姓名：李先生性别：男年龄：60岁病历号：2021001初诊日期：2021年1月5日主要症状：1. 头痛：李先生近期经常感到头痛，尤其是早晨起床时头痛明显，且伴随头晕。
2. 失眠：李先生反映夜间睡眠不稳定，经常醒来，难以入睡。
3. 疲劳：李先生感到常常疲劳乏力，无精打采，缺乏精力。
病历记录：李先生于2021年1月5日初次就诊，主要因头痛、失眠和疲劳等症状而来。
经过详细询问症状和个人史后，发现其血压明显升高。
测量血压结果显示收缩压为160mmHg，舒张压为100mmHg，符合高血压诊断标准。
既往病史：1. 高血压：李先生患有长期高血压病史，但未进行规范治疗。
2. 高血脂：李先生近年来血脂偏高，常规检查结果显示总胆固醇为6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇为4.0mmol/L。
3. 糖尿病：李先生患有轻度糖尿病，控制一般。
家族病史：李先生父亲患有高血压和冠心病，母亲患有糖尿病。
两个兄弟姐妹中，有一人患有高血压。
体格检查：1. 血压：收缩压160mmHg，舒张压100mmHg。
2. 体重：体重超标，体质指数（BMI）为28.5。
3. 心率：心率为80次/分钟。
4. 头部检查：未发现异常。
5. 心脏听诊：心音齐，未闻及杂音。
6. 肺部听诊：呼吸音清晰，未闻及异常音。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等指标正常。
2. 尿常规：未见异常。
3. 血生化：血脂偏高，其他指标正常。
4. 心电图：正常窦性心律，未见异常波形。
5. 胸部X线片：未见异常。
诊断：根据李先生的病史、体格检查和辅助检查结果，结合其明显升高的血压，初步诊断李先生为原发性高血压。
治疗方案：1. 生活方式干预：建议李先生改变不良生活习惯，如戒烟、限制饮酒、保持适当体重、均衡饮食、增加体力活动等。
2. 药物治疗：考虑给予降压药物治疗，根据血压水平选择合适的降压药物，并根据病情调整用药剂量。
3. 定期随访：建议李先生定期复诊，监测血压变化及药物疗效，并根据需要进行调整。
高血压病历书写模板范文
高血压病历书写模板范文# 高血压病历一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业，如教师、工人等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉“大夫啊，我这脑袋啊，老是晕乎乎的，就像里面有个小漩涡在转似的，而且有时候感觉心跳得特别快，就像打鼓一样，砰砰直响呢。
这种情况都有一阵子了，我就寻思着是不是血压又高了，以前就有点血压高的毛病。
”三、现病史患者自述在[具体时间，如几个月前或几年前]体检时发现血压偏高，但当时并无明显不适症状，未规律服药治疗。
近期，大约从[开始出现症状的时间]开始，无明显诱因出现头晕症状，呈间断性发作，程度时轻时重。
轻的时候就像喝了点小酒，有点晕乎乎的；重的时候感觉自己都站不稳，像在船上晃悠似的。
同时，伴有心悸症状，发作时能明显感觉到自己的心跳，心里慌慌的。
患者自述在头晕、心悸发作时，没有眼前发黑、肢体活动障碍或者胸痛等其他症状。
日常活动轻度受限，像爬楼梯、快走的时候，这些症状就会明显一些。
休息后症状可稍有缓解，但还是会时不时地发作。
患者发病以来，精神状态尚可，但是因为这个病啊，老是担心自己身体出啥大问题，睡眠质量也不太好，容易醒。
食欲倒是没受太大影响，大小便也正常。
四、既往史1. 高血压病史：患者于[首次发现高血压的时间]体检时发现血压升高，血压最高可达[具体血压数值，如160/100 mmHg]，间断服用过[降压药物名称，如果有]降压药，但未规律监测血压。
2. 否认糖尿病、冠心病等慢性疾病病史。
3. 无重大手术及外伤史。
4. 预防接种史不详。
五、个人史1. 吸烟史：患者有[X]年吸烟史，平均每天吸烟[X]支，目前仍在吸烟。
患者自己也知道吸烟不好，说“我这烟啊，就像个老伙计，想戒但是不好戒啊，现在生病了，也得想办法慢慢戒了。
”2. 饮酒史：有[X]年饮酒史，每周饮酒[X]次，每次饮酒量约为[具体量，如白酒[X]两或啤酒[X]瓶]。
3. 生活习惯：饮食偏咸，爱吃咸菜、腊肉这些腌制食品。
高血压+脑梗死病历模板
记录时间：2021年12月09日 12:51患者:XXX 女岁1.主诉:头痛1月。
2.现病史:患者近1月来无明显诱因时有阵发性头痛，以前额及后枕部为甚，呈胀痛或搏动性头痛，经休息或扩管治疗可缓解；可伴尿频、耳鸣等不适。
有时监测血压最高可达200/? mmHg，未规律治疗。
无发热、咳嗽；无昏迷、抽搐；无偏瘫、失语；无黑矇、呛咳；无心慌、气促；无浮肿、血尿。
为进一步诊治，故来我院以“高血压病”收治。
发病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体力、体重无明显变化。
3.既往史：有“高血压”病史约3年；有“泌尿道感染”病史多年；否认糖尿病，结核病及传染病史，无药物及食物过敏史，无手术及外伤病史。
4.入院查体：T：36.4℃_P：96次/分_R：18次/分_BP：180/92mmHg_神清合作，口角无歪斜，伸舌居中，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头无畸形，颈软，双肺呼吸音清晰，双肺未及明显干湿性啰音，心率96次/分，心界无扩大，各瓣膜未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，四肢活动自如，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
5.门诊资料：无。
初步诊断：1.高血压3级（极高危） 2.血管神经性头痛 3.泌尿道感染诊断依据：1.患者XXX 女 78岁；2.因“头痛1月。
”入院；3.既往有"高血压"病史约3年；有"泌尿道感染"病史多年；4.查体：BP：180/92mmHg_神清合作，口角无歪斜，伸舌居中，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，心肺（-），四肢活动自如，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
鉴别诊断：1.脑出血：多于活动中或情绪激动时起病，多用高血压病病史，病情进进展快，头痛，恶心，呕吐多见，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶性症状、头颅CT或MRI有助于明确诊断。
高血压病例讨论
高血压病例讨论
概述
本文档旨在讨论一名患有高血压的患者的病例，探讨其症状、诊断、治疗以及预后。
病史
患者女性，年龄54岁，身体健康，无家族病史。
在最近的体检中被诊断出高血压，血压测量结果为150/95 mmHg。
症状
患者没有明显的症状，但偶尔会出现头痛和头晕的情况。
否认胸痛、呼吸困难、视力改变或其他不适。
体格检查
体格检查结果显示：血压150/95 mmHg，心率正常，心音无异常，肺部清音，无肿胀或肌肉痉挛，四肢无水肿。
诊断
根据患者的病史和体格检查结果，初步诊断为原发性高血压。
进一步的检查，如血液检验和尿液检查，可以帮助排除其他潜在疾病。
治疗
治疗高血压的首要措施是改变生活方式。
建议患者进行适度的
体育锻炼、控制体重、限制盐和酒精摄入，并增加膳食中富含水果、蔬菜和全谷物的比例。
如果生活方式改变无法控制血压，药物治疗
可能是必要的。
常用的抗高血压药物有ACE抑制剂、钙离子拮抗
剂和利尿剂等。
预后
高血压是一种慢性病，但通过适当治疗和管理，患者的预后可
以得到有效控制。
患者应密切监测自己的血压，并定期复诊，按照
医生的建议进行治疗和调整。
总结
本文讨论了一名患有高血压的女性患者的病例，包括病史、症状、体格检查、诊断、治疗和预后。
适当的生活方式改变和药物治
疗可以有效控制高血压，提高患者的生活质量和预后。
soap病历书写范文高血压
soap病历书写范文高血压# 高血压患者SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
“王大爷，70岁啦，是个老烟枪，每天都得抽上半包烟。
酒呢，偶尔也喝两口小酒，就好那口二锅头。
”# （二）现病史。
“大爷说啊，这血压高已经有好些年喽。
最近老是觉得头晕乎乎的，就像脑袋上顶了个铅球似的，特别是早上起来和晚上睡觉前，晕得更厉害。
而且有时候还会心慌慌的，感觉心脏就像小兔子在里面乱蹦跶。
以前吃的降压药，有时候就忘了吃，这血压啊，就跟那调皮的孩子似的，一下子就蹿上去了。
”# （三）既往史。
“大爷身体以前就有点小毛病。
年轻的时候得过肺炎，不过早就治好了。
还有啊，他的腰不太好，腰椎间盘有点突出，时不时就会腰疼，这可能是以前干活累的。
血压高这事儿，家里人都知道，也一直都在关注着。
”# （四）家族史。
“说到家族史，大爷的爸爸就是因为高血压引起的脑溢血走的，所以这血压问题啊，家里人都特别担心会遗传。
大爷的儿子呢，现在也时不时地量量血压，就怕也得了这高血压。
”# （五）生活习惯。
“大爷的生活习惯有点不太健康。
前面说了抽烟喝酒，饮食也比较重口味，爱吃咸的，什么咸菜、咸鱼啊，每餐都少不了。
运动也少，平时就喜欢坐在门口和老伙计们聊聊天，最多也就是在院子里走走，就几步路的事儿。
”二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
“我给大爷做了个体格检查。
这血压一量，好家伙，高压都到160了，低压也有100呢。
心率倒是还正常，每分钟75次。
心脏听诊的时候，能听到有点轻微的杂音，不过不是很严重。
眼睛有点轻度的动脉硬化表现，眼底的小动脉看起来有点细，反光增强。
大爷的体型有点偏胖，体重指数（BMI）算下来都到28了，肚子圆滚滚的，像个小皮球。
”# （二）实验室检查。
“抽血检查结果出来了。
血脂有点高，胆固醇和甘油三酯都超出正常范围了。
血糖倒是还正常，这算是不幸中的万幸了。
肾功能也查了，肌酐和尿素氮都还在正常范围内，说明肾脏暂时还没受到太大的影响。
高血压中医病历范文
高血压中医病历范文高血压是一种常见的心血管疾病，中医治疗高血压有其独特的理论和方法。
本文将介绍一份高血压中医病历范文，以供参考。
下面是本店铺为大家精心编写的4篇《高血压中医病历范文》，供大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
《高血压中医病历范文》篇1患者姓名：张三性别：男年龄：56 岁职业：干部初诊时间：2019 年 6 月 1 日就诊地点：某中医医院主诉：头痛、头晕、耳鸣、失眠、腰酸腿软等症状，血压高。
现病史：患者于 2 年前检查出血压高，一直服用降压药物，但症状仍有反复。
近日症状加重，故来就诊。
既往史：无重大疾病史，有吸烟史和饮酒史。
家族史：父母有高血压病史。
中医诊断：肝肾阴虚，肝阳上亢。
西医诊断：高血压病。
治疗计划：1. 中药治疗：使用六味地黄丸加减，滋阴养肝，平肝潜阳。
2. 针灸治疗：选取太冲、太溪、风池、曲池等穴位，平补平泻，调节阴阳平衡。
3. 生活方式调整：戒烟限酒，避免过度劳累，保持心情舒畅。
4. 西医治疗：继续服用降压药物，定期复查血压。
随访计划：每周一次，共治疗 4 周。
疗效评估：1. 症状改善：头痛、头晕、耳鸣、失眠、腰酸腿软等症状明显减轻。
2. 血压控制：治疗后血压平稳下降，降至正常范围内。
3. 生活质量提高：患者生活质量明显提高，精神状态良好。
本病历范文展示了中医治疗高血压的诊疗过程和治疗方案，症状和疗效评估等内容。
《高血压中医病历范文》篇2标题：高血压中医病历范文患者姓名：张三性别：男年龄：55 岁职业：干部籍贯：山东省青岛市就诊日期：2023 年 2 月 15 日一、主诉患者主诉：头痛、头晕、耳鸣、失眠一周。
二、现病史患者一周前出现头痛、头晕、耳鸣、失眠等症状，无明显诱因。
曾在当地医院就诊，给予西药降压治疗，症状略有缓解，但仍有反复。
今来我院就诊，要求中医治疗。
三、既往史患者有高血压病史 5 年，曾服用多种西药降压药物，血压控制不佳。
否认其他慢性病史和手术史。
四、家族史患者父母均有高血压病史，否认其他家族遗传病史。
高血压门诊病历范文
高血压门诊病历范文患者基本信息：姓名，李某性别，男年龄，60岁职业，退休。
主诉，头痛、头晕、心悸3年，加重伴胸闷1周。
现病史：患者3年前无明显诱因出现头痛、头晕、心悸症状，未予重视未就诊，自行服用复方降压片缓解，未规范治疗。
1周前头痛、头晕、心悸加重，伴胸闷，无明显诱因，无明显恶心、呕吐，无活动后加重，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷，无呼吸困难，无下肢水肿，无尿频、尿急、尿痛，无视物模糊，无四肢乏力，无言语不清，无抽搐，无意识障碍，无尿失禁，无大便次数及性状异常。
门诊以“高血压门诊”收入院。
既往史：1.否认高血压病史及家族史。
2.否认冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等疾病史。
3.否认手术、外伤史。
4.否认输血、过敏史。
个人史：1.饮食，荤素均衡，可进食。
2.睡眠，正常。
3.大小便，正常。
4.体育锻炼，可。
5.吸烟酗酒，否。
6.精神状态，良好。
体格检查：患者神志清楚，表情自如，面色红润，无急促、无呼吸困难，无黄染、无杵状指、无胸廓畸形，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，心率80次/分，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝、脾未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：1.血常规、尿常规、血生化，未见明显异常。
2.心电图，窦性心律，T波改变。
3.胸部X线片，未见明显异常。
4.脑CT/MRI，未见明显异常。
5.心脏彩超，左心室肥大，EF 60%。
诊断：1.原发性高血压2级。
2.冠心病。
处理措施：1.控制血压，降低血脂。
2.规范用药，加强心脏保护。
3.生活规律，合理饮食。
4.定期复查，随访。
注意事项：1.避免情绪激动，加重病情。
2.避免剧烈运动，控制体重。
3.定期监测血压、血糖、血脂。
4.遵医嘱，规范用药。
随访计划：1.每月门诊复查一次。
2.定期监测血压、心电图。
3.定期复查心脏彩超。
以上为患者高血压门诊病历范文，希望对您有所帮助。
高血压门诊病历范文
高血压门诊病历范文基本信息•姓名：张三•性别：男•年龄：60岁•就诊日期：2021年6月1日•就诊科室：心血管内科门诊•主诉：头晕、头痛、心悸1年现病史患者自述头晕、头痛、心悸1年，无明显诱因，无伴随恶心、呕吐、视力模糊等症状。
近期头晕加重，伴有耳鸣，血压测量值较高，故前来就诊。
既往史•高血压病史：10年，未规律用药•冠心病史：5年，曾行冠状动脉造影术，未行介入治疗•糖尿病病史：无•脑卒中病史：无•其他病史：无个人史•吸烟史：无•饮酒史：偶尔饮酒，不超过2两•饮食习惯：偏咸，偏油腻•运动习惯：无体格检查•体重：70kg•身高：170cm•血压：160/100mmHg•心率：80次/分•肺部：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音•心脏：心界不扩大，心音有力，无杂音•腹部：腹软，无压痛，肝、脾未触及•神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，肌力、肌张力正常辅助检查•血常规：白细胞计数7.5×109/L，血红蛋白135g/L，血小板计数200×109/L•尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-）•肝功能：ALT 25U/L，AST 30U/L，TBIL 12μmol/L，DBIL 3μmol/L，ALP 80U/L，GGT 20U/L•肾功能：血肌酐80μmol/L，尿素氮4.5mmol/L•血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L•心电图：窦性心律，ST-T改变•超声心动图：左室收缩功能正常，左室舒张功能受损，EF 50%诊断•高血压病•冠心病•心功能不全治疗•给予降压药物控制血压，口服缬沙坦片40mg，每日1次•给予抗心力衰竭药物，口服贝那普利片10mg，每日1次•给予抗血小板药物，口服阿司匹林片100mg，每日1次•给予镁剂，静脉滴注硫酸镁10ml，每日1次•指导患者注意饮食，减少盐分和油腻食物的摄入，增加蔬菜、水果的摄入•指导患者适当运动，如散步、慢跑等，每周至少3次，每次30分钟以上随访•患者于2021年6月15日复诊，血压稳定在140/90mmHg左右，头晕、头痛、心悸症状明显改善•继续口服缬沙坦片40mg、贝那普利片10mg、阿司匹林片100mg，每日1次•指导患者继续注意饮食、运动，定期复诊，遵医嘱服药结论高血压是一种常见的慢性病，容易引起多种并发症，如冠心病、心力衰竭等。