宫腔镜在妇科临床的应用-基础知识-北京妇产医院-段华

子宫中隔（uterine septum）
中隔子宫矫治术
◦ 施术原则
紧贴中线、左右对称
隔底交界、把握深度 透光试验、预防穿孔
不全中隔分离术
全面探查宫腹腔，明确诊断 探查宫腔-“鼻孔征” 针状电极分离中隔组织 透光试验 术后宫腔
北京妇产医院妇科微创中心
子宫中隔切除术 TCRS
术中B超、腹腔镜监护，术毕放置IUD， 人工周期2-3月
多发子宫内
膜息肉与IUD。
宫腔镜检查术—异常宫腔所见

单发、表面
光滑、粗大
血管网，质
地比较坚硬， 不随膨宫液 冲击摆动。
粘膜下肌瘤
宫腔镜检查术—异常宫腔所见
窄蒂粘膜下肌
瘤脱向宫颈管
宫腔镜检查术—异常宫腔所见
窄蒂粘膜下肌瘤 脱出宫口。脱出
部分可因磨损、
感染而形成溃疡
和出血。
宫腔镜检查术—异常宫腔所见
（一）宫腔镜检查术

相对禁忌证：
◦ 浸润性宫颈癌； ◦ 患有严重内科疾患，难以耐受膨宫操作者； ◦ 生殖道结核，未经抗痨治疗者； ◦ 血液病无后续治疗措施者； ◦ 心肺肝肾衰竭的急性期。
（一）宫腔镜检查术
麻醉与镇痛
经产妇或宫颈管松弛者，不用麻醉；
纤维软镜操作不用麻醉。
（一）宫腔镜检查术
麻醉与镇痛方法
◦ 保存器官的完整性，不影响内分泌功能；
◦ 基本取代子宫切除手术。
（二）宫腔镜手术-器械与设备
宫腔切割镜
照明系统
（150-250W卤素灯或氙灯的冷光源）
宫腔灌流系统 摄像显像系统 能源
（二）宫腔镜手术-器械与设备
（二）宫腔镜手术—种类
TCRE: transcervical resection of endometrium. EA: Endometrium ablation. TCRP: transcervical resection of polyp. TCRM: transcervical resection of myoma. TCRS: transcervical resection of septum. TCRA: transcervical resection of adhesions. TCRF: transcervical resection of foreign body. TCRC: transcervical resection of cervical lesion.
病例：张某29岁，2次人流史，2次TCRA手术史，IUD迷失
宫腔粘连切除术

TCRA
手术需在B超或腹腔镜监护下进行，术毕IUD，人工周期， 各类方粘连措施。
子宫中隔切除术 TCRS
大多数子宫中隔妇女能正常
生育，仅20-25%妊娠失败， 在妊娠早、中期流产。 ◦ 完全子宫中隔切除； ◦ 不全子宫中隔切除；
宫腔镜检查术—正常宫腔内膜
内膜波浪状起 伏，间质水肿，
分 泌 期 子 宫 内 膜
腺管开口难辩，
毛细血管网清
晰。
宫腔镜检查术—异常宫腔所见
单发指状息肉:光
滑、柔软、色鲜红、 有光泽，有时可见 纤细的微血管网。
子宫内膜息肉
宫腔镜检查术—异常宫腔所见

条形子宫 内膜息肉 和IUD
宫腔镜检查术—异常宫腔所见
术中监护（一）

常规监护

特殊监护
◦ 心律
◦ 血压
◦ 心电图和心功能监测
◦ 血红蛋白和红细胞压积
◦ 体温
◦ 血清钾和钠
◦ 血浆渗透压
（二）宫腔镜手术
术中监护（二）

B超监护 ◦ 监护切割深度 ◦ 防止子宫穿孔 ◦ 诊断子宫腺肌病

腹腔镜监护 ◦ 防止子宫穿孔 ◦ 及早发现和治疗子宫穿孔 ◦ 治疗盆腔内病变


第一部分
宫腔镜检查术
Hysteroscopic Examination
（一）宫腔镜检查术

Biblioteka 全面观察子宫颈管和宫腔内膜；
定位活检 不易漏诊小的内膜病灶； 直观、准确、创伤小、痛苦少； 是诊断宫腔内病变的金标准。
（一）宫腔镜检查术

适应证
◦ 绝经前及绝经后异常子宫出血； ◦ 诊断子宫粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉； ◦ 迷失的IUDs定位或取出； ◦ 评估HSG的异常结果； ◦ 评估B超的异常宫腔回声和占位性病变；
（一）宫腔镜检查术

适应证
◦ 诊断宫腔畸形、宫腔粘连并试行分离；
◦ 检查反复自然流产和妊娠失败的宫颈管和
（或）宫内原因；
◦ 探查不孕症的宫内因素；
◦ 宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断。
（一）宫腔镜检查术

禁忌证
◦ 绝对禁忌证：无 ◦ 相对禁忌证： 阴道及盆腔感染； 多量子宫出血； 欲继续妊娠； 近期子宫穿孔； 宫腔过小或宫颈过硬，难以扩张；
子宫异物切除术 TCRF

手术适应证
◦ IUD：嵌顿或部分残留； ◦ 胎骨：嵌入肌层或碎片残留； ◦ 胚物：过期、不全流产，局灶胎盘 植入。
谢谢
IUD
宫腔镜检查术—异常宫腔所见
不全子宫中隔
不全子宫中隔 自宫底部将双 侧宫角完全分 开，其顶端分 别可见输卵管 开口。
宫腔镜检查术—异常宫腔所见
宫腔肌性粘连
粘连面覆盖子宫内膜，可见腺体开口，分 离易出血。
宫腔粘连
（一）宫腔镜检查术-评价
与D&C比较
◦ 盲目操作，凭术者的感觉和经验进行，
◦ 不能定位局限性病灶，
◦ 无效: 5-12%
子宫内膜息肉切除术 TCRP
手术适应证：
有症状单发和多发内膜息肉；
◦ 排除息肉恶变; ◦ 无生育要求的多发息肉，可行TCRE。
子宫内膜息肉切除术 TCRP
对内膜息肉同时合 并月经过多，无生 育要求，行 TCRP+TCRE/EA;若 有生育要求仅行息 肉切除。
子宫肌瘤切除术 TCRM

TCRA
手术适应证
◦ 粘连致月经过少或闭经；
◦ 粘连造成的痛经； ◦ 粘连致不育、早产、胎儿死亡等。
宫腔粘连（Intrauterine adhesion, IUA）
重度宫腔粘连
施术原则
把握分离深度
全面观察宫腔 针状电极分离
分离并取出IUD
术后宫腔形态
北京妇产医院妇科微创中心
保留残存内膜
恢复宫腔解剖
（一）宫腔镜检查术
与B超检查比较
◦ 子宫内膜异常增厚的声像图改变不具特异性， ◦ 不能鉴别较小的子宫内膜病灶或粘膜下团块， ◦ 易漏诊＜5mm的息肉， ◦ 有时不能定位粘膜下或壁间型肌瘤。
（一）宫腔镜检查术
宫腔镜B超联合检查
◦ 克服了宫腔镜只能显露宫腔内病变，
◦ 超声不能了解宫内微小病变和对病变定性的
术前准备
◦ 全面体格检查
◦ 实验室检查
◦ 术前晚放海藻棒扩张宫颈，使宫口松弛 便于手术操作。
（二）宫腔镜手术
手术麻醉
◦ 硬膜外麻醉：止痛效果好，病人清醒，适 用于所有宫腔镜手术。 ◦ 静脉麻醉：用于硬膜外麻醉禁忌或较小的 病变切除。 ◦ 全身麻醉：复杂的宫腔内操作需要腹腔镜 监护或联合手术时。
（二）宫腔镜手术
子宫内膜切除术 TCRE
手术适应证
保守治疗无效的异常子宫出血；
子宫＜妊娠8周，宫腔长＜10cm；
无生育要求；
排除恶性疾患。
子宫内膜切除术 TCRE/EA

TCRE/EA术后疗效
◦ 70-90%对治疗结果满意
◦ 闭经: 40-60%
◦ 月经量减少: 30-50%
◦ 正常: 10-15%
◦ 对较小的占位或息肉漏诊率高，
◦ 只有10%的子宫内膜癌和20%的其他内膜病变
通过这种方法确诊。
（一）宫腔镜检查术
与HSG比较
◦ X—ray假阳性症象：宫腔内血块、粘液、内膜碎
片及造影剂不足等。
◦ 技术操作因素，造影剂的选择和读片解释差异均
可导致误诊。
◦ 有统计HSG异常者仅43-68%得到宫腔镜证实。

镇痛药物： ◦ 消炎痛栓50-100mg术前20分肛塞。 宫颈管粘膜表面麻醉： ◦ 2%利多卡因棉棒插入宫颈保留1分钟。 宫颈旁神经阻滞麻醉： ◦ 1%普鲁卡因5-10ml两则宫旁注射。 静脉麻醉：



◦ 异丙芬、氯胺酮等，由麻醉医师协助。
（一）宫腔镜检查术

操作方法
◦ 体位与消毒
◦ 宫颈扩张
宫腔镜在妇科临床的应用
首都医科大学附属 北京妇产医院
段
华
宫腔镜是经自然腔道手术的典范

直接检视子宫腔内的生理病理变化，为诊断开拓了新的 方法；
不需开腹、创伤小、恢复快，不影响卵巢内分泌功能， 使不能耐受开放手术和不愿切除子宫的出血妇女获得治 愈机会； 矫治子宫畸形及宫腔粘连，恢复宫腔正常结构，为不孕 患者带来福音。
局限，
◦ 二者互为弥补，诊断准确性高，为子宫疾患
开辟了新的检查途径。
宫腔镜B超联合检查
宫腔镜技术的临床应用
第二部分
宫腔镜手术
Hysteroscopic Operation
（二）宫腔镜手术

治疗、整复和重建宫腔的微创伤手术。
◦ 切除子宫内膜及宫内良占位病变；
◦ 分离子宫中隔及宫内粘连组织；
◦ 不需开腹，出血少、创伤小、恢复快；
手术适应证
◦ 有蒂和无蒂粘膜下肌瘤；
◦ 内突壁间肌瘤；
◦ 若技术娴熟适应证可扩展。
子宫肌瘤切除术
TCRM
TCRM Ⅰ T CRMⅡ
子宫肌瘤切除术 TCRM

TCRM手术效果