腹腔镜肝切除alpps

禁忌症
1）囊肿开窗引流
肿瘤性、寄生虫性囊肿，肝囊腺及先天性肝内胆管扩症。 怀疑囊肿恶变。 小而密集的多囊肝病（多囊肝2型），及多发性肝囊肿晚期病人肝功能
受损合并多囊肾、肾功能受损者或全身其它脏器严重症者。 囊肿位于肝脏深部或囊肿表面肝组织较厚者，以及囊肿位于右肝后叶 或与膈肌之间有广泛粘连，腹腔镜下难以接近囊肿者。 术前影像学检查发现与胆管相通。 其他：如有明显出血倾向及凝血功能障碍者；病人不能耐受麻醉或手 术者；有上腹部手术史者等
观察孔：脐上或脐下2cm
主操作孔：正中线肝下缘1-2cm，右锁骨中线肝下缘约2cm，(必要时于胆囊底部增
加1孔)
辅助操作孔：左肋缘下锁骨中线内侧，右腋前线肋缘下1cm
建立气腹
腹腔镜肝囊肿开窗引流
超声刀切开囊壁
靠近肝缘切除，尽可能多 地切除囊壁
囊壁窗口尽量大，以防止术后 复发
腹腔镜右半肝切除
适应症
2）肝切除
病灶位于肝脏Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段，不侵犯另一侧，不累及第

一、二肝门及下腔静脉。 良性肿瘤直径<15 cm。 恶性肿瘤直径<10 cm，不合并门静脉癌栓，无肝内转移及远处转移。 患者肝功能在 Child － Pugh 分级 B 级以上， 血浆白蛋白＞ 35 g /L， 术后残肝能够满足患者的正常生理需要。 其他：无腹水、黄疸，无严重肝硬变及门静脉高压症；无心、肺、肝、 肾等重要脏器功能和凝血功能障碍；无上腹部开腹手术史及严重腹腔 粘连者。
血栓 术后卧床过久，活动少，导致血流缓慢；外伤、
手术、静脉臵管引起血管壁损伤；血液呈高凝状态。 常发生于老年人和肥胖病人。大多数在术后48小时内 起病，可有患肢的疼痛、肿胀、发热、局部压痛。肺 栓塞可突然出现呼吸困难、胸痛和咯血，甚至休克。 预防：使用抗血栓压力带、气压式血运仪被动活动 下肢，加强踝关节的伸曲活动以加速血液回流，注射 小剂量肝素抗凝和低分子右旋糖酐，以消除血液的高 凝状态。
压疮 手术时间长，不改变体位，使软组织长时间受压，
血液循环受阻；大汗、尿失禁致使皮肤受潮湿摩擦； 病人合并营养不良、糖尿病等。 预防：术前纠正病人的营养状况；术后定时为病人 翻身；保持床单位清洁干燥；保持病人皮肤清洁干燥。
术后护理----专科知识：吸氧的护理



吸氧 低氧血症可诱发谵妄。因此，术后 给患者吸氧，常规吸氧４８～７２ｈ， 以提高氧浓度。一般氧流量控制在8~10升， 吸氧可以增加体内血氧饱和度，对于肝细胞 再生具有一定作用。
3、残留囊腔囊壁出血及胆漏。
用碘伏纱布涂擦囊壁或用电凝器械烫囊壁。（×不可取） 易导致囊壁血管损伤引起大出血及胆管损伤引起胆漏。 建议：为减少囊壁分泌液体，可用无水酒精或7.5%碘酒浸泡残余囊壁。
术后并发症经验
2）肝切除
1.气体栓塞： 发生率低，但一旦出现，危及生命。 2.意外损伤及出血 ①腹腔镜超声（LUS）+腹腔镜左右半肝及叶、段的血流阻断技术 ②如遇出血，切忌盲目多次钳夹或电凝止血，这样会增加损伤对侧 胆管的危险。若出血无法控制建议中转开腹。 ③术后迟发性出血 3.胆漏 注意精细操作 4.其他
山东省日照市中医医院
王瑞云
腔镜肝切技术的由来
腔镜肝脏切除术 腔镜肝脏切除围手术期的护理
腹腔镜技术的进展
自1991年美国妇产科Reich教授最先报道腹腔镜下肝
良性肿瘤切除术以来，腹腔镜技术在疾病中的应用 日渐广泛。
腹腔镜技术在普外科手术中的应用经历了20多年的
发展历程，已从最初的单纯胆囊切除手术逐步发展 到今日涉及胃肠、肝胆、胰腺、甲状腺、乳腺和腹 壁外科等普外科几乎所有手术。
围手术期护理
术前准备
术中放置管道 肝断面引流 腹腔引流管 镇痛麻醉泵
术后护理 病情观察
留置胃管
留置导尿管 备皮 相关健康宣 教
基础护理
专科护理：引
流管护理及并发症 的预防与护理
深静脉留置针
CVP
术前准备----术前护理
wenku.baidu.com
术后护理----护理问题
术后护理----专科知识：引流管护理
胃管
肝断面引流管
提示
当然，某些适应症与禁忌症并不是绝对适应 或禁忌，随着医学发展而不断变化，需根据 临床指导与病情而定。
建立气腹及Trocar位置
脐上缘或下缘作10mm左右切口，穿刺造气腹并作观察孔，气腹压力
1.6kPa～2.0kPa（12mmHg～15mmHg）。 Trocar位臵：
一般4~5个,具体随手术位臵稍有所变动，如右侧肝手术时：
禁忌症
2）肝切除
变过于接近大血管或病灶累及肝门、 下腔静脉；容易引起难以控制的
大出血；或肿瘤直接侵犯下腔静脉或第 1 和第2肝门血管 。 肿瘤较大，一般良性肿瘤直径 > 15cm，恶性肿瘤直径 > 10cm。 肝癌合并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结肿大，或肿瘤无包膜、 边界不清。 肝功能分级差、严重肝硬化、门静脉高压及全身心肺情况不能耐受麻 醉及手术； 其他：如难以耐受气腹病人；有明显出血倾向及凝血功能障碍者；有 上腹部手术史、 腹腔粘连严重等
2009年，Kevin等统计文献报道的2804例腹腔镜肝
切除手术，其病种包括肝脏良、恶性肿瘤，肝切除 范围亦由局部切除、楔形切除逐步扩大至半肝切除， 甚至有中心报道用腹腔镜来进行供肝的切取。
腹腔镜技术的进展
美国肯塔基州Louisville市08年发表的宣言中指出腹腔镜肝切除术已突
破三个瓶颈：①肝活检和楔形切除；②肝表面的切除（Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ 段）；③半肝、三段以上以及Ⅳa、Ⅶ和Ⅷ段的切除；并指出三种腹腔 镜肝切除方式：①全腹腔镜方式purelaparoscopy；②手助型方式handassisted laparoscopy；③混合型方式hybrid technique。 (我国腹腔镜肝切除专家共识（13年版）分类方式基本与08年宣言一致)
适应症
腹腔镜的手术指征基本上与开腹手术相同。 1）囊肿开窗引流
有症状的先天性单纯性单发或多发肝囊肿。
在腹腔镜视野范围内位内，直径 ＞ 5 cm，且位臵表浅，在肝表面能
见到囊肿的一部分。 单纯性肝囊肿合并感染出血，无全身其他脏器严重疾病。 经穿刺抽液效果欠佳或复发者。 肝囊肿合并肾囊肿或脾囊肿，可同时行开窗术。
手术创伤小 术后镇痛药用量少
切口长度以及住院时间均有优势
腹腔镜技术设备及器械
CO2气腹机、内镜电视摄像系统、冷光源系统、单双极高频电刀、冲
洗吸引装臵、超声刀、氩气刀、血管结扎束、腹腔镜手助系统—蓝蝶、 成像系统等； 气腹针、套管针、电凝钩、各种钳子、吸引冲洗管、手术剪、施夹器、 转换套管、金属夹和可吸收夹、Endo-GIA等等； 腹腔镜技术新进展、新展望——达芬奇机器人
出血
常发生于术后3-5日，切口疼痛加剧，或减 轻后又加重，并伴有体温升高、脉率加速、白细 胞计数增高，提示切口感染。查体可见切口局部 红、肿、热、痛的典型表现。 预防：严格执行无菌操作原则；加强病人营 养，提高机体抗感染的能力；使用有效的抗生素 和局部理疗。
感染
肺炎 呼吸活动受限，肺通气不足，不能有效咳出呼吸
道分泌物，使其积聚于肺泡和支气管内，阻塞支气管， 造成肺炎。病人出现咳嗽、胸痛、呼吸急促、心率加 快、发绀、发热；查体肺底部叩诊呈浊音或实音，听 诊有局限性湿罗音，呼吸音减弱或消失；白细胞计数 及中性粒细胞升高。 预防：有效的术前呼吸道准备；予患者翻身拍背， 指导深呼吸、有效咳嗽，体位引流；雾化吸入；鼓励 早期活动。
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术后护理----专科知识：休息与活动
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术后护理----专科知识：引流管护理
术后护理----专科知识：饮食指导
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参考文献
1护理与康复２０１３ 年６ 月第１２ 卷第６ 期
2腔镜外科2014年第22卷第11期
胆囊切除
解剖第一肝门
游离夹断右肝动脉
游离夹断右肝管，门静脉右支
术后并发症经验
1）囊肿开窗引流
1、导致难治性腹水
大量多囊肝的病人，采用腹腔镜肝囊肿开窗要慎重！
2、第Ⅶ、Ⅷ段肝囊肿行腔镜肝囊肿开窗，易复发，效果差。
易与膈肌粘连，囊液无法引流，囊肿很快复发。 建议：Ⅶ、Ⅷ段肝囊肿行B超引导下的穿刺臵管引流，向囊腔内 注射无水酒精治疗。
肝切除的方式上， 欧洲偏向于全腹腔镜肝切除， 主要以法国和英国为
代表；澳洲和北美洲偏向于手助和混合性肝切除。
随着技术的熟练，全腹腔镜肝切除方式将是趋势！
腔镜肝切较开腹肝切的优势
出血量较开腹肝切少
手术创伤小 术后镇痛药用量少
切口长度以及住院时间均有优势
腔镜肝切较开腹肝切的优势
出血量较开腹肝切少
导尿管
腹腔引流管
术后并发症的预防和护理
感染 肺炎
出血
术后并发症
血栓
压疮
常于术后24-48小时发生。切口出血可见敷 料被血浸透或流出。体腔内出血有引流管者可见 血性引流液流出，管壁温热，引流量＞100ml/h。 严重内出血者可表现为烦躁不安、面色苍白、四 肢湿冷、脉搏细速、血压下降、尿量减少。 伤口出血及时更换敷料，使用止血药物；活 动性出血需再次手术止血。