腹腔镜下解剖性左半肝切除术1演示文稿
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处理肝静脉来解决难题： 阻断需切除部分肝静脉的肝外段 实质内（远心端）切断
.
28
并发症及处理
肝门胆管的损伤
预防损伤的方法有限 过去涉及少
29
.
并发症及处理
肝门部胆管的处理
－鞘内解剖法的建立
入肝管道
出肝管道
规则性肝切除
肝蒂
肝静脉
不规则性肝切除
主供血管
主供血管
解剖性左半肝切除要求精确解剖出左半肝入肝血管、出肝血管，阻断左半肝 血流，根据缺血分界线确定肝切除的范围。
7
.
❖ LAH的技术要点：
➢ 术前详细的影像学检查； ➢ 肝十二指肠周围预放置阻断带； ➢ 解剖第二肝门，显露并夹闭肝静脉； ➢ 控制性低中心静脉压；
3
.
背景
❖腹腔镜左半肝切除：
❖ 腹腔镜肝切除。目前形势：
▪ 每年以3000例的病例数增长，总的死亡率约0.3%，并发症 发生率10.5% ；
▪ 优势：术中出血少，术后并发症少，伤口疼痛轻恢复快， 住院时间短。
▪ 手术费用高，但总费用无差别。
4
.
背景
❖ 欧洲三个中心：2245例腹腔镜肝切除术（1996-2011）
慢切 强凝
15
.
步骤及技术要点
❖ 4.肝实质的离断 parenchymal dissection
经验体会： 慢 少 退 密切配合
注：超声刀在操作时容易撕裂肝静脉的分支而出血,可压迫或生物夹或电凝处理.
16
.
步骤及技术要点
❖ 4.肝实质的离断 parenchymal dissection
超声刀电凝分离肝实质
❖占同期腹腔镜肝切除术的比例：4.8%
5
.
背景 ❖腹腔镜左半肝切除：
▪ 是可以达到开腹左半肝切除的标准术式要求，也是解剖性切除 ▪ 据文献报道解剖性肝切除是进展期肝癌的独立预后因素。
（来源于开腹经验）
▪ 但目前未见有标准化报道。
6
.
背景
❖ 腹腔镜下解剖性肝切除：
❖ Laparoscopic anatomic hepatectomy, LAH：是指肝切除过程中（包括规则 性肝切除和不规则形肝切除）先解剖、处理需切除部分肝脏的灌注血管和 引流血管，再切断肝实质的方法。
日本推荐的离断线需裸露中肝静脉，选择全程还是部分？
注：采用Prolene线缝合是必要的
19
.
❖ 5 .断面的检查及标本取出
步骤及技术要点
检查内容： 有无活动性出血 有无胆汁的渗漏 腔镜夹有无松动 如有异常，往往需要进行缝合
探查胆总管
20
.
❖ 游离1 ❖ 游离2 ❖ 肝门解剖1 ❖ 肝门解剖2 ❖ 肝实质断离
技术要点
8
.
技术要点
❖ 1.体位、穿刺孔位置的选择（文献报道不尽相同）
图1：平卧位
采用鞘内分次血管阻断 左侧离断肝实质 右侧分离肝门
图2、平卧位
采用鞘外完全阻断 在两腿之间
9
图3：平卧位
采用鞘内分次血管阻断 在右侧
.
技术要点
❖ Trocar设计要点：
❖ 操作孔位置根据需要处理的肝脏病变的位置而定，以利于手术操作、互不 影响为原则；
这种手法在腹腔镜肝切除时无法使用 切肝过程时间长 阻断带置入困难 Pringle手法本身的缺陷
24
.
并发症及处理 止血方法
Pringle技术原则 超声刀、超吸刀、智能双极电凝、无血切 肝刀、刮吸刀、电化学工作站等 离不开对肝内管道的小心分离和分别处理 所以肝脏外科最终起作用的仍然是外科医生 的素质和经受的训练
根据Glissonean pedicle 的关系目前分为两大类：
1、解剖肝右动脉
2、肝右动脉悬吊
14
.
步骤及技术要点
❖ 4.肝实质的离断 parenchymal dissection
❖ 超声刀的运用加速了腹腔镜肝脏切除的发展。自报道第一例肝切除到现在 已经有19年历史，充分说明了这一点。
快切 弱凝
步骤及技术要点
21
.
❖主要的并发症有：
❖ 出血 ❖ 空气栓塞 ❖ 肝门胆管损伤
并发症
22
.
并发症
目前进行了逾800例的腔镜肝切除手术：仅1例出现术后出血而进行二次腔镜 止血；仅1例胆汁渗漏发生；无1例肝功衰竭发生。发生率高的并发症为断面、隔 下的积液，均不作特殊处理。
23
.
并发症及处理
出血
出血和止血依然是主题。肝脏是浸满血液的海 绵，流血不止是非常常见的事件。Pringle的贡 献是发明了控制出血的手法
腹腔镜下解剖性左半肝切除术
广州医科大学附属第一医院肝胆外科 王平 2014年06月18日
LOGOBiblioteka Baidu
Contents
1
背景
2
操作步骤
3
技术要点
4
并发症及处理
5
病例思考
2
.
背景
❖ 左半肝切除术：
❖ 标准的肝切除术式，涉及所有的肝切除技术。1953年首次报道，2012再次 论说时，提出开腹标准左半肝切除的三个要点（日本）： ▪ 解剖：肝脏血管、胆道走行及变异； ▪ 步骤：解剖肝门；游离左肝；离断肝实质； ▪ 注意：控制出血，防止损伤右肝管道
❖ 10mm观察孔设定在脐部，主操作孔位于剑突下，副操作孔位于右锁骨中 线肋缘下及右腋前线肋缘下；
❖ 如果病变位于左肝，主操作孔可设定在左锁骨中线肋缘下：手术者可根据 实际情况加做操作孔。
10
.
❖ 2.游离 mobilization
步骤及技术要点
由于左肝静脉和中肝静脉的解剖关系， 游离第二肝门不过分强求。
25
.
并发症及处理
止血技术
需切除部分入肝血管的解剖和处理 （解剖性肝切除） 钝性与锐性分离相结合、冷分离与电分离相结合， 防止胆道及血管损伤 降低中心静脉压以减少肝静脉的出血 应用多种新型的止血设备和器械
26
.
并发症及处理
气栓
手术的主要死亡原因之一 过去没有解决办法
27
.
并发症及处理
预防气栓的技术
连发钛夹、hemolock、生物夹的使用
17
.
步骤及技术要点
❖ 4.肝实质的离断 parenchymal dissection
虽然文献报道直线闭合器与各种手术夹的使用在出血量上 无明显差别，但其使用可明显缩短手术时间。 注意：在肝胆管结石中可能导致大出血
18
.
步骤及技术要点
❖ 4.肝实质的离断 parenchymal dissection
器械的使用：电凝、超声刀
11
.
步骤及技术要点
❖ 3.肝门解剖 （核心是血管控制） Hilar dissection
暴露第一肝门
注意:勿伤右尾叶的门静脉支
12
.
❖ 3.肝门解剖
步骤及技术要点
Hilar dissection
左门静脉的控制
右门静脉的悬吊
13
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步骤及技术要点
❖ 3.肝门解剖
Hilar dissection
.
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并发症及处理
肝门胆管的损伤
预防损伤的方法有限 过去涉及少
29
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并发症及处理
肝门部胆管的处理
－鞘内解剖法的建立
入肝管道
出肝管道
规则性肝切除
肝蒂
肝静脉
不规则性肝切除
主供血管
主供血管
解剖性左半肝切除要求精确解剖出左半肝入肝血管、出肝血管，阻断左半肝 血流，根据缺血分界线确定肝切除的范围。
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❖ LAH的技术要点：
➢ 术前详细的影像学检查； ➢ 肝十二指肠周围预放置阻断带； ➢ 解剖第二肝门，显露并夹闭肝静脉； ➢ 控制性低中心静脉压；
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背景
❖腹腔镜左半肝切除：
❖ 腹腔镜肝切除。目前形势：
▪ 每年以3000例的病例数增长，总的死亡率约0.3%，并发症 发生率10.5% ；
▪ 优势：术中出血少，术后并发症少，伤口疼痛轻恢复快， 住院时间短。
▪ 手术费用高，但总费用无差别。
4
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背景
❖ 欧洲三个中心：2245例腹腔镜肝切除术（1996-2011）
慢切 强凝
15
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步骤及技术要点
❖ 4.肝实质的离断 parenchymal dissection
经验体会： 慢 少 退 密切配合
注：超声刀在操作时容易撕裂肝静脉的分支而出血,可压迫或生物夹或电凝处理.
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步骤及技术要点
❖ 4.肝实质的离断 parenchymal dissection
超声刀电凝分离肝实质
❖占同期腹腔镜肝切除术的比例：4.8%
5
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背景 ❖腹腔镜左半肝切除：
▪ 是可以达到开腹左半肝切除的标准术式要求，也是解剖性切除 ▪ 据文献报道解剖性肝切除是进展期肝癌的独立预后因素。
（来源于开腹经验）
▪ 但目前未见有标准化报道。
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背景
❖ 腹腔镜下解剖性肝切除：
❖ Laparoscopic anatomic hepatectomy, LAH：是指肝切除过程中（包括规则 性肝切除和不规则形肝切除）先解剖、处理需切除部分肝脏的灌注血管和 引流血管，再切断肝实质的方法。
日本推荐的离断线需裸露中肝静脉，选择全程还是部分？
注：采用Prolene线缝合是必要的
19
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❖ 5 .断面的检查及标本取出
步骤及技术要点
检查内容： 有无活动性出血 有无胆汁的渗漏 腔镜夹有无松动 如有异常，往往需要进行缝合
探查胆总管
20
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❖ 游离1 ❖ 游离2 ❖ 肝门解剖1 ❖ 肝门解剖2 ❖ 肝实质断离
技术要点
8
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技术要点
❖ 1.体位、穿刺孔位置的选择（文献报道不尽相同）
图1：平卧位
采用鞘内分次血管阻断 左侧离断肝实质 右侧分离肝门
图2、平卧位
采用鞘外完全阻断 在两腿之间
9
图3：平卧位
采用鞘内分次血管阻断 在右侧
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技术要点
❖ Trocar设计要点：
❖ 操作孔位置根据需要处理的肝脏病变的位置而定，以利于手术操作、互不 影响为原则；
这种手法在腹腔镜肝切除时无法使用 切肝过程时间长 阻断带置入困难 Pringle手法本身的缺陷
24
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并发症及处理 止血方法
Pringle技术原则 超声刀、超吸刀、智能双极电凝、无血切 肝刀、刮吸刀、电化学工作站等 离不开对肝内管道的小心分离和分别处理 所以肝脏外科最终起作用的仍然是外科医生 的素质和经受的训练
根据Glissonean pedicle 的关系目前分为两大类：
1、解剖肝右动脉
2、肝右动脉悬吊
14
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步骤及技术要点
❖ 4.肝实质的离断 parenchymal dissection
❖ 超声刀的运用加速了腹腔镜肝脏切除的发展。自报道第一例肝切除到现在 已经有19年历史，充分说明了这一点。
快切 弱凝
步骤及技术要点
21
.
❖主要的并发症有：
❖ 出血 ❖ 空气栓塞 ❖ 肝门胆管损伤
并发症
22
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并发症
目前进行了逾800例的腔镜肝切除手术：仅1例出现术后出血而进行二次腔镜 止血；仅1例胆汁渗漏发生；无1例肝功衰竭发生。发生率高的并发症为断面、隔 下的积液，均不作特殊处理。
23
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并发症及处理
出血
出血和止血依然是主题。肝脏是浸满血液的海 绵，流血不止是非常常见的事件。Pringle的贡 献是发明了控制出血的手法
腹腔镜下解剖性左半肝切除术
广州医科大学附属第一医院肝胆外科 王平 2014年06月18日
LOGOBiblioteka Baidu
Contents
1
背景
2
操作步骤
3
技术要点
4
并发症及处理
5
病例思考
2
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背景
❖ 左半肝切除术：
❖ 标准的肝切除术式，涉及所有的肝切除技术。1953年首次报道，2012再次 论说时，提出开腹标准左半肝切除的三个要点（日本）： ▪ 解剖：肝脏血管、胆道走行及变异； ▪ 步骤：解剖肝门；游离左肝；离断肝实质； ▪ 注意：控制出血，防止损伤右肝管道
❖ 10mm观察孔设定在脐部，主操作孔位于剑突下，副操作孔位于右锁骨中 线肋缘下及右腋前线肋缘下；
❖ 如果病变位于左肝，主操作孔可设定在左锁骨中线肋缘下：手术者可根据 实际情况加做操作孔。
10
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❖ 2.游离 mobilization
步骤及技术要点
由于左肝静脉和中肝静脉的解剖关系， 游离第二肝门不过分强求。
25
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并发症及处理
止血技术
需切除部分入肝血管的解剖和处理 （解剖性肝切除） 钝性与锐性分离相结合、冷分离与电分离相结合， 防止胆道及血管损伤 降低中心静脉压以减少肝静脉的出血 应用多种新型的止血设备和器械
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并发症及处理
气栓
手术的主要死亡原因之一 过去没有解决办法
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并发症及处理
预防气栓的技术
连发钛夹、hemolock、生物夹的使用
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步骤及技术要点
❖ 4.肝实质的离断 parenchymal dissection
虽然文献报道直线闭合器与各种手术夹的使用在出血量上 无明显差别，但其使用可明显缩短手术时间。 注意：在肝胆管结石中可能导致大出血
18
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步骤及技术要点
❖ 4.肝实质的离断 parenchymal dissection
器械的使用：电凝、超声刀
11
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步骤及技术要点
❖ 3.肝门解剖 （核心是血管控制） Hilar dissection
暴露第一肝门
注意:勿伤右尾叶的门静脉支
12
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❖ 3.肝门解剖
步骤及技术要点
Hilar dissection
左门静脉的控制
右门静脉的悬吊
13
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步骤及技术要点
❖ 3.肝门解剖
Hilar dissection